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1、第九章 事故特性与伤亡事故处理一、事故与事故特性,原因与成因模式 1、事故,伤亡事故事故是指生产和工作中的意外事件,这个事件造成了财产损失、生产中断、人员伤亡。伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。 2、事故特性 1)因果性 2)随机性(偶然性) 3)潜伏性 3、事故隐患的形成与发展 孕育形成(发展、发生)消亡(伤害) 4、事故原因的构成要素基本要素: 人(Man) 物(Machine) 环境(Medium) 管理(Management) 称为事故原因4M要素。 见P284表93(P351表93)诱发事故的主要因素4M要素,也可看成是三方面因素: 劳动条件因素 管理
2、因素 肇事者本身因素 5、事故的直接原因、间接原因和主要原因直接原因又称一次原因。是在时间上最接近事故发生的原因。包括机械物质或环境的不安全状态和人的不安全行为。企业职工伤亡事故调查分析规则(GB6442)中,有具体规定。 间接原因是直接原因得以产生和存在的原因。企业职工伤亡事故调查分析规则(GB6442)中,间接原因有七个方面。主要原因是对事故的发生起了主要作用的原因。不一定是直接原因;间接原因也可能成为主要原因。6、事故成因模式指事故发生、发展过程的机理,机理的概括描述。目的在于认识事故,并可预防和控制事故。学者们提出了许多事故成因模式:P285-P288(P352-P355) 1)事故成
3、因连锁模式 2)轨迹交叉事故模式 3)多米诺骨牌效应模式 4)能量不正常转换模式 5)综合事故模式二、事故处理 1、目前,涉及事故处理的国家法律法规 1)安全生产法 2002年11月1日 2)国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定 国务院令第302号 2001年4月21日 3) 生产安全事故报告和调查处理条例国务院令第493号 2007年6月1日1989年3月29日公布的特别重大事故调查程序暂行规定和1991年2月22日公布的企业职工伤亡事故报告和处理规定同时废止 4)安全生产违法行为行政处罚办法 国家安监总局令第15号 2008年1月1日2003年5月19日公布的同名文件同时废止根据493
4、号令,事故一般分为以下等级:特别重大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以上重伤(包括急性工业中毒,下同),或者1亿元以上直接经济损失的事故;重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重伤,或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故;较大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重伤,或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故;一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重伤,或者1000万元以下直接经济损失的事故。 2、事故处理工作流程图 见P289 图9-7 ( P356 图9-6)3、事故报告事故报告应当及时、准确
5、、完整。任何单位和个人不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。现场有关人员应立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后,应于1小时内向县级以上人民政府安全生产监督管理部门和有关部门报告。 特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和有关部门;较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和有关部门;一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和有关部门。每级上报的时间不得超过2小时。一方面向上一级报,同时要报本级政府。报告事故应当包括下列内容:(1)事故发生单位概况;(2)事故发生的时间、地点以及事故现场情况;(3)事故的简要经过;(4)事故已经造成或者可能造
6、成的伤亡人数(包括下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失;(5)已经采取的措施;(6)其他应当报告的情况。事故发生单位负责人,事故发生地地方政府,安监及有关部门接到事故报告后,其负责人应立即赶赴现场组织抢救、救援。公安机关对涉嫌犯罪的,依法立案侦察。犯罪嫌疑人逃匿的,迅速追捕归案.生产安全事故信息报告和 处置办法总局令第21号 2009年7月1日起施行本办法规定的应当报告和处置的生产安全事故信息(以下简称事故信息),是指已经发生的生产安全事故和较大涉险事故的信息 事故信息的报告应当及时、准确和完整,信息的处置应当遵循快速高效、协同配合、分级负责的原则。 安监部门、煤矿监察机构应当建立事故信息
7、报告和处置制度,设立事故信息调度机构,实行24小时不间断调度值班,并向社会公布值班电话,受理事故信息报告和举报。 发生生产安全事故或者较大涉险事故,单位负责人接到事故信息报告后应当于1小时内报告事故发生地县级安监;发生较大以上事故的,事故发生单位在依照第一款规定报告的同时,应当在1小时内报告省安监;发生重大、特别重大生产安全事故的,事故发生单位在依照本条第一款、第二款规定报告的同时,可以立即报告国家安监总局安监部门接到事故发生单位的事故信息报告后,应当按规定上报,同时书面通知同级公安机关、劳动保障部门、工会、人民检察院和有关部门;发生较大事故或者社会影响重大的事故,县级、市级安全生产监督管理部
8、门,在逐级上报的同时,应当在1小时内先用电话快报省级安监,随后补报文字报告;乡镇安监站(办)可以根据事故情况越级直接报告省级安监。发生重大、特别重大事故或者社会影响恶劣的事故,县级、市级安监接到事故报告后,在逐级上报的同时,应当在1小时内先用电话快报省级安监,随后补报文字报告;必要时,可以直接用电话报告国家安全生产监督管理总局。国家安监总局接到事故报告后,应当在1小时内先用电话快报国务院总值班室,随后补报文字报告。事故具体情况暂时不清楚的,可以先报事故概况,随后补报事故全面情况。事故信息报告后出现新情况的,及时续报。较大涉险事故、一般事故、较大事故每日至少续报1次;重大事故、特别重大事故每日至
9、少续报2次。 事故信息的处置 安监部门应当建立事故信息处置责任制,做好事故信息的核实、跟踪、分析、统计工作。发生安全事故或者较大涉险事故后,安监部门应当立即研究、确定并组织实施相关处置措施。安监部门负责人按照职责分工负责相关工作。负责人立即赶赴事故现场 安监部门及其工作人员未依法履行事故信息报告和处置职责的,依照有关规定予以处理。生产经营单位及其有关人员对事故迟报、漏报、谎报或者瞒报的,依照有关规定予以处罚。对较大涉险事故迟报、漏报、谎报或者瞒报的,给予警告,并处3万元以下的罚款。 本办法所称的较大涉险事故是指:(一)涉险10人以上的事故;(二)造成3人以上被困或者下落不明的事故;(三)紧急疏
10、散人员500人以上的事故;(四)因生产安全事故对环境造成严重污染(人员密集场所、生活水源、农田、河流、水库、湖泊等)的事故;(五)危及重要场所和设施安全(电站、重要水利设施、危化品库、油气站和车站、码头、港口、机场及其他人员密集场所等)的事故;(六)其他较大涉险事故。省安监可以根据本办法的规定,制定具体的实施办法。 国家安全监管总局关于进一步加强和改进生产安全事故信息报告和处置工作的通知 安监总统计201024号 2010年2月9日一、加强事故信息报告工作,全面提高生产安全事故信息报告的时效性(一)严格安全调度值班制度。严格实行24小时不间断岗位值班 (二)严格生产安全事故信息报告制度。 1.
11、重大和特别重大事故信息,要在事故发生后3小时内逐级上报至国家安全监管总局;2.较大事故和较大涉险事故信息、煤矿一般事故信息,要在事故发生后7小时内逐级上报至国家安全监管总局。事故具体情况一时难以核实清楚的,可先电话报告事故概况,随后及时报告文字材料;3.加强事故跟踪调度,及时续报事故抢救进展情况。重特大事故和社会影响重大的事故要每天早、晚各续报1次;较大事故和较大涉险事故要每天续报1次。续报工作直至事故抢救工作结束。(三)建立健全生产安全事故报告情况通报制度。国务院安委会办公室决定从2010年开始,建立每月对对未按规定及时报告重特大生产安全事故的单位进行通报。各省(区、市)、市(地)安委会办公
12、室也要建立健全生产安全事故信息报告情况的通报制度,每月对各地生产安全事故信息的报告情况进行通报,督促各地进一步加强和改进事故报告工作,全面提高生产安全事故信息报告的时效性。二、加强事故现场督导,及时有效地处置生产安全事故(一)特别重大事故的现场督导。发生特别重大事故(含被困和下落不明的情形,以下同),总局主要领导、分管领导和有关业务司局主要负责人、应急指挥中心负责人以及省、市、县级安全监管部门的主要负责人赶赴事故现场。 (二)重大事故的现场督导1.发生一次死亡20-29人的,总局分管领导和有关业务司局、应急指挥中心负责人赶赴事故现场。2.发生一次死亡10-19人的,或有重大社会影响的,总局有关
13、业务司局、应急指挥中心有关部门负责人赶赴事故现场。3.省、市、县级安监机构主要负责人和有关业务处(科)室的主要负责人赶赴事故现场。(三)较大及较大涉险事故的现场督导1.发生一次死亡6-9人的,或受伤25-50人,或社会影响较大的,省级安监机构分管负责人和有关处室负责人赶赴事故现场。2.发生一次死亡3-5人的,或受伤10-24人或较大涉险事故,省级安监机构有关处室负责人赶赴事故现场。3.发生较大事故或较大涉险事故,市、县级安监机构主要负责人和有关科室主要负责人赶赴事故现场。4.下列事故,总局、煤矿局有关司局、应急指挥中心有关部门派员赶赴事故现场:(1)煤矿发生一次死亡6-9人的典型事故,或一次受
14、伤或涉险20人以上的事故。煤矿局相关司与应急指挥中心的有关处室负责人赶赴事故现场。 (2)金属与非金属矿、地质勘探等行业发生一次死亡6-9人,或一次受伤20人以上,或涉险30人以上的事故;海上石油发生一次死亡3-9人,或平台倾覆事故;石油、天然气井(含有毒气体)发生井喷失控事故。总局监管一司、应急指挥中心有关处室负责人赶赴事故现场。(3)军工(民用)、民爆、建筑、水利、电力、教育、邮政、电信、林业等行业(领域)发生一次死亡6人以上,或一次受伤10人以上,或涉险30人以上的事故;列车、地铁、城铁较大伤亡事故;建筑施工大面积坍塌、大型水利设施、电力设施事故。总局监管二司、应急指挥中心有关处室负责人
15、赶赴事故现场。(4)危险化学品、化工、医药、烟花爆竹等行业(领域)发生一次死亡6人以上,或一次受伤20人以上,或涉险30人以上的事故;危险化学品大量泄漏、对环境造成严重污染的事故;紧急疏散人员1000人以上,或住院观察治疗50人以上的危险化学品事故。总局监管三司、应急指挥中心有关处室负责人赶赴事故现场。(5)冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业(领域)发生一次死亡6人以上,或一次受伤10人以上,或涉险30人以上的事故。总局监管四司、应急指挥中心有关处室负责人赶赴事故现场。三、进一步完善事故举报核查和处置制度,加大事故举报核查和瞒报事故的查处力度 (一)事故举报信息的核查。(二)
16、瞒报事故的查处。 四、加强领导,落实责任,切实做好生产安全事故信息报告和处置工作各级安监机构要高度重视生产安全事故信息报告和处置工作,主要领导要亲自抓,认真落实领导负责制和部门责任制。要建立健全生产安全事故信息报告和处置制度,进一步改进和完善事故报告制度、报告方式和方法,强化制度落实,从组织、机构、人员、装备等方面为事故信息报告和处置工作提供保障。要建立联动机制,扩展信息渠道,提高事故报告时效性。总之,要采取有力措施,进一步加强和改进生产安全事故信息报告和处置工作,确保及时、有效地报告和处置生产安全事故。我国将每月通报未按规定及时报告重特大生产安全事故的单位2010年2月23 日国务院安委会办
17、公室决定从2010年开始,建立每月对各地重特大生产安全事故信息报告情况通报制度,对未按规定及时报告重特大生产安全事故的单位进行通报。 各省(自治区、直辖市)、市(地)安委会办公室也要建立健全生产安全事故信息报告情况的通报制度,每月对各地生产安全事故信息的报告情况进行通报,督促各地加强和改进事故报告工作,增强生产安全事故信息报告的时效性。 同时,将生产安全事故信息报告情况作为安全生产评优评先的条件之一,对有瞒报、谎报、漏报或迟报重特大事故行为的,实行“一票否决”制。 4、事故调查 事故调查程序 见P292图910(P360图9-7) 特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调
18、查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。 调查组组长由负责事故调查的政府指定。 根据事故的具体情况,事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成,并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。 事故调查组成员应当与所发生的事故没有直接关系,且具有调查某一方面的专长。事故调查组履行下列职责:(1)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失;(2)认定事故的性质和事故责任;(3)提出对事故责任者的处理建议;(4)总结事故教训,提出防
19、范和整改措施;(5)提交事故调查报告。事故调查的基本原则 实事求是,尊重科学,及时准确 四不放过事故原因不查清不放过;群众没有受到教育不放过;防范措施不落实不放过;事故责任者没有受到处理不放过。 相信事故是可以调查清楚的事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告。特殊情况下,经负责事故调查的人民政府批准,提交事故调查报告的期限可以适当延长,但延长的期限最长不超过60日。事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后,事故调查工作即告结束。重大事故、较大事故、一般事故,负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复;特别重大事故,30日内做出批复,特殊情况下,批复时间可
20、以适当延长,但延长的时间最长不超过30日。现场勘察项目 勘察前,将进入现场可能磨掉的痕迹先记录、摄像 物证收集。(不准擦拭、冲洗) 现场摄影。 绘制事故图。 证明人口述材料。 事故事实材料。5、事故分析1)事故原因分析 分析步骤一般按八项内容进行: 受伤程度受伤性质 伤害部位事故类别 起因物、致害物、伤害方式 不安全状态 不安全行为 确定事故的直接原因 2)事故责任分析 必须弄清楚事故的性质 分析研究确定是责任事故,非责任事故还是破坏。 定性为责任事故应作责任人责任分析 划分直接责任者、领导责任者和主要责任者。3)事故预防措施分析6、事故善后处理 1)伤亡者处理及赔偿 处理:一要迅速 二要统一
21、标准 赔偿:一是工伤保险赔偿 二是民事赔偿 2)恢复生产 7、事故责任者的法律责任追究 1)责任者、法律责任、安全生产事故所涉及的法律责任 责任者包括自然人和法人 法律责任分为行政责任、民事责任、刑事责任和违宪责任 安全生产事故所涉及的法律责任是前三种2)追究法律责任的原则 因果原则:包括两类 ;行为与结果行为与心里活动责任法定原则 公正原则 及时违法必究原则3)行政责任职务过错责任: 安全生产法规定 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定行政管理相对人责任: 安全生产违法行为行政处罚办法4)民事责任 5)刑事责任 刑法修正案493号令规定的法律责任之重大,前所未有:1) 事故发生后,事故单
22、位及其负责人在事故报告、组织抢救,接受调查处理方面违法的法律责任。 主要负责人不立即组织抢救;迟报、漏报;在调查处理期间擅离职守。罚上一年度收入的4080% 若谎报或者瞒报;伪造或破坏事故现场;转移、隐匿资金、财产、销毁证据;拒绝接受调查;作伪证;事故发生后逃匿。单位罚100500万。个人罚上一年度收入的60100%2) 事故发生单位和主要负责人对事故的发生负有责任的,追究法律责任: 对事故发生单位的罚款一般事故 1020万较大事故 2050万重大事故 50200万特别重大事故 200500万 对主要负责人,罚上一年度收入的3080% 对单位依法暂扣或吊销有关证照。 负责人或有关人员暂停或撤消
23、执业资格、岗位证书。 主要负责人如果受到刑事处罚或撤职处分,5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。 3) 对政府、管理部门和调查组成员不履行职责或构成犯罪的法律责任对493号令的认识1、加大责任追究力度,打击和震慑违法犯罪四年磨一剑。493号令的出台,标志生产安全事故报告和调查处理工作全面纳入法制化的轨道。2、落实“两个主体、两个责任制”以“两个主体、两个责任制”为内容的工作制度是安全工作的基本责任制度。“政府是安全生产监管主体,企业是安全生产责任主体”。安全生产工作必须建立、落实“政府行政首长负责制和企业法定代表人负责制”。8、事故调查报告书 1)调查报告书有两种:综合报告书和专项报告
24、书 2)调查报告书撰写要求 事故发生过程的调查要准确 原因分析要细 责任分析要明 对事故责任者处理要严肃 防范措施要具体 行政处罚的程序按行政处罚办法第三章 三、事故建档与统计分析 1、档案 事故档案的主要内容 见P301(P371) 2、统计分析与统计分析方法 统计分析方法有:描述统计法推理统计法 3、伤亡事故及职业病统计指标 见P302-P304(P372-374)4、概率论与数理统计的一些知识 1)随机事件和概率 2)随机变量的数字特征数学期望方差 3)正态分布和二项分布随机变量的变化情况决定于其分布规律。大部分随机变量都遵从某些类型的分布规律。正态分布和二项分布是最常见最重要的两种分布
25、。此外,还有指数分布、超几何分布等正态分布:随机变量的分布具有“中间大,两头小”的性质。适合于计量值数据。二项分布:用于独立试验序列模型。适合于计数值数据。计量值数据:可以在数轴上取所有点的数据。如长度、温度、压力、质量等计数值数据:只可以取自然数。如产品的不合格品数、事故发生起数、伤亡人数等不论是计量值数据还是计数值数据,也就是说,不论随机变量服从什么概律分布,下述结论都成立: PEX3 X EX3 (88.89 )式中: EX为总体X的均值为标准差 4)参数估计与置信度5、伤亡事故统计常用图表控制图主次因素排列图事故趋势图其他图6、事故经济损失统计计算 有形损失分为直接损失和间接损失 计算
26、方法见P308-P310(P379-P381)7、事故统计报表 分为企业报表和企业主管部门或当地安监部门综合报表 见P311-P312(P382-P383)四、事故案例分析及事故预防对策 1、事故案例分析法 分析内容:事故发生过程,事故原因,事故责任,事故教训,预防措施。 分析方法:1)程序设问法。 2)流程图分析法 P314 图918 (P385386图915) 2、深圳清水河安贸储运公司化学危险物品库特大爆炸事故分析 3、温州电化厂液氯钢瓶爆炸事故分析4、事故预防对策:3E对策 1)工程技术(Engineering)对策 采用安全的生产工艺,不产生危害的物料 设备本质安全 建设项目三同时2
27、)教育(Education)对策 教育的对象:全员 教育的方法: 课堂教学 安全活动 营造安全生产氛围 建立良好的企业安全文化 企业安全文化建设导则(AQ/T9004-2008)企业安全文化建设评价准则( AQ/T9005-2008 )3)管理(Enforcement)对策 国家、政府的宏观管理: 制定法律法规 监督 企业内部的微观管理。 企业内部的管理是管理的核心5、重大事故隐患的管理与整改2008年是隐患治理年隐患和危险源是两个概念安全生产事故隐患排查治理暂行规定2008年重点是:打三非 反三违 防三超三非:非法建设、非法生产、非法经营三违:违章指挥、违章作业、违反劳动纪律三超:对工矿企业 超能力、超强度、超定员生产 对交通运输业: 超载、 超限、 超负荷 要建立隐患治理台帐。对重大隐患项目建立
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