肺结核幻灯片

1、肺结核课时目标1、掌握肺结核传播途径、临床表现、及常用实验室检查及预防措施2、理解肺结核病因3、了解肺结核发病机制及防治一、概述（一）定义：（二）结核病流行状况（一）定义结核病：是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见。肺结核：是由结核杆菌感染引起的慢性肺部感染性炎症。皮肤结核腹股沟淋巴结核 腰椎结核 胸椎结核 腰椎结核并髂窝脓肿 结核性腹膜炎 结核性脑膜炎 肾结核及输尿管结核 肠增生型结核 （二）结核病流行状况全球1/3的人曾受结核菌感染，流行情况与经济水平有关，即高流行与低水平相关。90年代前30年结核病疫情有所下降，近几年有所抬头，且目前仍为我国10大死亡原因

2、之一。 WHO于1993年4月向全世界宣布，全球处于结核病紧急状态。（二）结核病流行状况我国结核患病率占世界的1/4在全球所有传染性疾病当中，结核病已成为首要的死亡原因。由结核病导致死亡的人数，是各种传染病所致死亡人数的总合（我国为2倍）。二、病原菌 结核菌1、结核菌种类：属分支杆菌，有人型、牛型、鼠型、鸟型？非洲型？人型是人类结核病的主要病原菌，极少数为牛型。涂片染色具有抗酸性：所以又称抗酸杆菌结核杆菌抗酸染色 二、病原菌 结核菌特性2、结核菌镜检结核杆菌细长略弯曲，端极钝园3、生长缓慢：在罗氏培养基中需4-6周才能生成明显菌落4、对外界的抵抗力强阴暗潮湿处生存68个月。烈日暴晒下2小时。水

3、煮1分钟被杀灭二、病原菌 结核菌特性5、灭菌方法烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法三、流行病学（一）传染源 （二）传播途径（三）易感人群无免疫力者（一）传染源1、开放性肺结核病人：即痰中带菌者是主要的传染源。2、牛奶：未经消毒的牛奶。少见，如农村个体生产的牛奶，可致牛型结核菌的感染。 （二）传播途径1、呼吸道（空气）传播病人咳嗽排出的结核菌悬浮在飞沫中，当被人吸入后即可引起感染（为最主要的传播途径）随地吐痰，痰液干燥后，结核菌随尘埃飞扬，亦可造成吸入感染2、消化道传播患者污染物/共餐未消毒的牛奶3、其他孕妇的

4、胎盘的母婴传播经皮肤伤口感染等均极少见。四、发病机制（一） 免疫力（二）变态反应（三）人感染结核菌是否发病？（一） 免疫力先天性非特异性免疫力（弱）及接种卡介苗或曾经感染过TB感染人体 细胞免疫（巨噬细胞分泌白介素及肿瘤坏死因子等，使淋巴细胞及单核细胞集中于TB菌侵入部位） 逐渐形成结核肉芽肿，限制TB菌扩散并杀死TB菌。四、发病机制（二）变态反应结核菌侵入人体后4-8W，人体组织出现对TB及其代谢产物出现过敏反应称变态反应 （主要为型即迟发型）变态反应，造成机体损伤。强烈灶反应渗出、干酪坏死 全身反 应Tb中毒症状 其他表 现多发关节炎、皮肤结节红斑、 疱疹角膜炎变态反应同时产生免疫力，表现

5、为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强此时注射结核菌素呈+（结核菌素实验+）四、发病机制柯赫现象（Koch） 实验1、初染：给豚鼠初次接种一定量的结核菌，10-14天，注射局部出现红肿-逐渐形成溃疡，经久不愈，结核菌大量繁殖-向全身播散-死亡（无免疫力）2、再染：将同量的结核菌注入豚鼠体内（此豚鼠于4-6W前曾受少量结核菌感染），-动物发热-2-3d后局部组织出现红肿、溃疡坏死等剧烈反应，但不久即愈合，亦不发生全身播散-不出现死亡。机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象称Koch现象四、发病机制（三）人感染结核菌是否发病？1、相关因素与结核菌的毒力、数量及人体免疫力、变态反应高低有关。总之

6、，人体抵抗力处于劣势，结核病常易于发病，反之，不易发病，即使发病亦比较轻。 四、发病机制（三）人感染结核菌是否发病？2、人感染结核菌可能出现的结果？1）体感染结核菌后90%的人由于免疫机制健全而终身不发病，成为结核菌曾感染者，由结素反应阳性证明 2）5%的人感染后因免疫力低下而成为原发性结核病3）另有5%的人感染后潜伏于体内，当机体免疫力低下时，结核菌重新活动而引起发病，称为继发性肺结核（内源性感染）。再感染引起发病的机会很少。四、发病机制五、临床表现（一）症状1、起病缓慢，（轻者可无症状）2、全身表现：结核中毒症状午后低热、盗汗、乏力、食欲 下降、体重减轻、月经不调、闭经等（一）症状3、呼吸

7、系统表现 ：1）咳嗽、咳痰：轻 逐渐 重。 少量500ml/日（或300）3）胸痛：常出现部位不定的隐痛 4）呼吸困难：多见于严重病变的晚期。 五、临床表现（二）体征病变范围小、深-无体征湿罗音： 好发部位在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段) 锁骨上下及肩胛间区叩浊、可闻及湿罗音对诊断有参考价值。实变体征见于病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎五、临床表现六：临床分型及特点1998年中华结核病分会，结核病分型： 1：原发型肺结核 （ 型） 2：血行播散型肺结核 （ 型） 3：继发型肺结核 （ 型）浸润型肺TB： 慢性纤维空洞型肺TB，等4：结核性胸膜炎（ 型） 5：肺外结核型：原发型肺结核

8、定义：人体第一次感染结核菌所引起的肺TB。 1、多见于儿童2、临床症状轻，咳嗽、低热似“感冒”。 3、X线：表现为原发综合症呈哑铃状阴影六、临床分型及特点型：原发型肺结核（Primary tuberculosis）原发综合征（X线表现）肺内原发灶吸入的TB在肺内引 起渗出性病灶淋巴管炎TB沿淋巴管达淋巴结肺门淋巴结炎哑铃征六、临床分型及特点型：血行播散型肺TB又称粟粒型肺TB 由大量TB侵入血液循环，引起全身播散。临床分为：急性亚急性慢性 六、临床分型及特点1、急性：儿童多见多由型发展而来，临床症状重：发病急、病情重、高热、盗汗、呼吸困难、紫绀，可伴结脑。X线 双肺满布境界清晰的粟粒状阴影。

9、急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis ）型：血行播散型肺TB 特点 亚急性/慢性多见于成人/抵抗力强/少量TB分批入血.X线：阴影大小不均匀、新旧不等，在双肺中上部分布。症状轻。六、临床分型及特点亚急性血源播散性肺结核型：继发性肺结核 包括浸润型肺结核、慢性纤维空洞性肺结核其他：结核球、干酪性肺炎等六、临床分型及特点双侧慢性纤维空洞型肺TB型：继发性肺结核 1、浸润型肺TB是最常见的一种，成人多见。感染途径 :内源性 多见，外源少见 临床表现：一般结核病表现（同上述）X线：锁骨上下片状、絮状模糊阴影，可有空洞，严重可沿支气管播散形成干酪性肺炎 六、临床分型及特点左上浸润型

10、肺TB右上肺浸润性肺结核型：继发性肺结核 2、慢性纤维空洞型肺TB多由浸润型发展而来，肺TB未发现或治疗不当，空洞长期不愈，壁增厚，不易闭合，排菌。病灶广泛纤维化。 临床表现：时轻、时重，起伏迁延。 六、临床分型及特点右上肺空洞性肺结核慢性纤维空洞型肺TB型：继发性肺结核 3、肺结核球肺结核球为一种干酪性病变被纤维组织包绕而形成的球形病灶一般呈圆形或椭圆形,也可由阻塞性空洞充满干酪物质所一般无明显症状和体征 肺结核球 六、临床分型及特点右中肺结核球型：继发性肺结核 4、肺干酪性肺炎肺干酪样坏死沿支气管播散性形成干酪性肺炎解放前俗称“奔马痨”,意即来势凶猛,进展迅速,死亡率高 右上肺干酪性肺炎双

11、肺干酪性肺炎型. 结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）包括干性胸膜炎 渗出性胸膜炎（浆液性、脓性）型. 结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）1、干性胸膜炎临床表现一般结核病临床症状：午后低热、盗汗、乏力胸痛：局限性针刺样胸痛（胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方）。深呼吸和咳嗽时胸痛更甚。体征：呼吸运动受限，触到胸膜摩擦感，听到呼吸音减低及胸膜摩擦音，此时，胸膜摩擦音为重要体征。型. 结核性胸膜炎 2、渗出性胸膜炎症状：除结核病的一般表现外，胸痛逐渐减轻，呼吸困难逐渐加重。体征：渗出性胸膜炎胸腔积液较多时：患侧卧位视：患侧胸廓饱满，肋间

12、隙增宽触：呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位叩：液平面以下叩诊浊音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失。听：呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音。渗出性结核性胸膜炎少量胸腔积液渗出性结核性胸膜炎大量胸腔积液包裹性胸腔积液七、实验室及其他检查： （一）痰查TB菌（二）结核菌素试验（三）影像学检查: X线、CT（四）纤维支气管镜（一）痰查TB菌涂片、培养阳性可确诊，是诊断结核最可靠依据提示开放性结核,具有传染性。（一）结核分支杆菌检查： 痰查结核杆菌 阳性是确诊的依据 涂片法、集菌法、培养法 培养4-8周 1%溶血液体培养基 一周出结果 PCR扩增2天痰菌检查结果书写：涂（+）/（-）培

13、（+）/（-）无痰 或者未查（二）结核菌素试验 旧结素试验（OT）新结素试验（PPD)：从旧结素中提炼出来的TB蛋白，不产生非特异性反应。1、方法：左前臂屈侧皮内注射PPD0.1ml，48-72h观测皮肤红肿硬结的直径。（横径+纵径/2） （二）结核菌素试验 2、判断标准：48-72h看皮肤硬结直径 5mm（） 59mm弱阳性（+） 10-19mm阳性（+） 20+mm或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（+）（二）结核菌素试验2、判断标准：48-72h看皮肤硬结直径 结核菌素试验临床意义5IU阳性: 成年人表示曾受结核菌感染, 不 一定患病,(我国成年人70+%阳性) 强阳性(+), 代表有活动结核

14、 5IU(), 一周后重复(增强)试验仍() 大多可除外结核感染。阴性可能出现的情况： 1 没有感染 2 感染后4-8周内，尚未出现变态反应 3 使用糖皮质激素等免疫抑制剂 4 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、 结核病等）（三）影像学检查: X线、CT可早期发现病灶可了解病变部位、范围、性质、发展情况疗效判断浸润病灶 云雾状、淡薄、边缘模糊阴影 干酪病灶 密度较高 浓密不一 空洞 病灶出现透光区 病变常在上肺野可多种不同性质病变混合存在（如 图），病程长纤维钙化、硬结病灶 斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚 （四）支气管镜主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗八、诊断（

15、一）诊断依据 病史（接触史） 临床表现 辅助检查（二）肺结核诊断记录方法 病变部位、范围: 以二、四前肋内端下缘作水平线将肺分为上、中、下肺野。 八、诊断 （三）记录包括内容 肺结核分型 病变部位 痰TB菌 治疗 举例如下： 继发型肺结核 双上 涂（）复治痰菌结果 涂（+）（） 集（+）（） 培（+）（） 未查， 无痰 化疗史 初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间1月新发病例。 复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例 九、治疗 （一）化学治疗 （二）对症治疗 （三）手术治疗（一）抗TB菌化学药物治疗（化疗）1、原则：早期、联合、适量、规律、全程2、常用药：异烟肼、SM、RF

16、P、PZA、PSS、EMB 标准化疗：12-18个月。 2SHP（E）/10HP（E）短程化疗：6-9个月。间歇用药：开始1-3个月每日给药（强化），以后3次/周 2.常用药物：异烟肼（H)：对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭， 副作用 ：周围神经炎、肝损伤利福平(R)：对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭， 副作用：肝损伤链霉素(S)：在碱性环境下对细胞外Tb菌有杀灭作用 副作用：耳毒性和肾毒性比嗪酰胺（Z)：在酸性环境下对细胞内Tb菌有杀灭作用 副作用：肝损伤和消化道反应乙胺丁醇(E)：抑菌剂 （二）对症治疗激素应用 ：急性严重毒性症状、大量胸腔积液咯血处理： 安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉 栓塞术、外科手术九、治疗（二）对症治疗并发症:感染、Tb播散、休克、窒息(最危险并发症) 九、治疗抢救措施 解除气道阻塞 体位引流或抽吸、插管、气管切开 （三） 手术治疗适应症： 化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大 块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、 大咯血不止。 肺结核外科治疗：目前最常用的 是肺切除术 胸膜纤维层剥脱术 胸膜内胸廓成形术 胸膜纤维层剥脱术（并行肺叶切除或（和）胸廓成形术 胸膜外全肺切除 胸腔引流术 九、治疗手术十、预防发现病人管理病人系统治疗预防接种：卡介苗有关卡介苗1、卡介苗是活的无毒力的牛型疫苗，接种后使人体产生免疫力。2、接种对象：新生