脓毒症概念以及治疗指南解读

1、关于脓毒症概念及治疗指南解读第一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月全身炎症反应综合征（SIRS)机体对致炎刺激（及其产生的各类介质）的一种普通的、生理性的反应，一般是非破坏性、不需要特殊的临床干预第二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月SIRS诊断体温38or36 心率90次/分 呼吸20次/分或PCO24.25Kpa 白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有以上二项以上即可诊断为SIRS第三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月SIRS 临床发病过程 局 部 促炎介质促炎介质过度产生原始病因感染因子非感染因子 局 部 抗炎介质抗炎介质过度

2、产生 全身反应全身炎症反应综合征 （SIRS）代偿性炎症反应综合征（CARS）混合性抗炎反应综合征（MARS）SIRS和CARS 稳态SIRS占优细胞调亡CARS占优免疫功能障碍SIRS占优 MODSSIRS占优 休克第四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月SIRS 本质 是机体过多释放炎症介质 是机体对各种刺激炎症反应 是炎症介质增多引发的介质病变第五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月脓毒症Sepsis 由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现第六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月概 念 严重脓毒症：指脓毒

3、症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压第七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月巴塞罗那宣言拯救sepsis的全球性行动5年内降低病死率25%2002年10月 ACCPSCCM等11个组织近20年的研究成果和治疗指南重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南 (2008)Crit Care Med. 2008; 36(1):296-327第八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月2008指南评价 该指南在2004版基础上参考了340篇文献进行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使

4、用被进一步否定。第九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月内 容液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗第十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月（）液体复苏初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标 （ 1 C ） 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65% 第十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚

5、无优劣之分（1 B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）第十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月危重病患者的容量缺乏第十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高

6、尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价第十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月低血容量: 临床表现体格检查发现敏感性/特异性, %+LR (95%CI)-LR (95%CI)大量失血体位性脉搏加快 30 bpm97/9848.50.03仰卧位心动过速( 90 bpm)12/963.00.9 仰卧位低血压(SBP 30 bpm22/9811.00.8仰卧位心动过速( 90 bpm)0/96仰卧位低血压(SBP 1520ug/kg/min,如果外周血管 阻力指数(SVRI):(a) SVRI显著降低应使用：去甲肾上腺素(NE) (b) SVRI

7、显著增高应使用：肾上腺素(Epi)3. 临床观察 : 四肢皮温,湿冷,尿量第二十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月多巴胺小剂量多巴胺(肾脏剂量多巴胺)的确具有选择性扩张肾血管和增加尿量的作用目前众多研究认为：多巴胺对肾脏并无直接保护作用!严重感染患者应用小剂量多巴胺,具有利尿作用。但仅仅是一过性增加肌酐清除率,对急性肾衰竭无预防作用第二十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月Dopa与NE比较试验设计：前瞻随机双盲对照试验病例：低SVRI、高CI的感染性休克患者分组：Dopa 2.525ug/kg/minNE 0.55ug/kg/minFrom Chest，1993，103：1

8、826第二十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月预定的治疗目标: MAP 80mmHg, CI4 L/min/m2 尿量明显增加, 持续6h结果:Dopa组 31, 而 NE组 93达到治疗目标本文结论:NE能更迅速和有效的恢复血流动力学第三十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月去甲肾上腺素(NE)既往认为NE可引起严重的肾血管痉挛,导致急性肾衰竭该结论源于Girbes 的报道,即大剂量NE动脉内注射可诱导动物发生急性肾衰竭目前尚无NE导致急性肾功能衰竭的临床研究报道近年来临床研究表明, NE可改善感染性休克患者血流动力学状态, 显著增加尿量和肌酐清除率,改善肾脏功能第三十一张，

9、PPT共六十三页，创作于2022年6月去甲肾上腺素(NE)药理作用: 强兴奋受体，弱兴奋受体临床效应：强烈的缩血管和正性肌力常规剂量：220ug/min (up to 200)应用指征： SVRI明显降低的感染性休克(暖休克) 药物过敏!第三十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月 NE vs NE+DopaPatients with septic shock Vaso NE: 0.18 ug/kg/min Dopa: 2.5 ug/kg/minGroup NE+Dopa NE alone From Intensive Care Med, 1998, 24:564第三十三张，PPT共六十

10、三页，创作于2022年6月NE vs NE+Dopa in septic patients NE+Dopa NE aloneMAP89.581.2CI4.73.9*PAWP12.813.2Uvol(ml/2h)391234*Unaex28.5 15.2*(mmol/2h)FEna (%)5.23.8*Ccr (ml/min)42.239.4第三十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月结论 NE + 小剂量Dopa 动脉压、心输出量明显增加 尿量, 尿钠排泄明显增加肌酐清除率无明显影响 第三十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月 正性肌力药心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺 （1 C）

11、使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用 （1 C）第三十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月多巴酚丁胺-对肾脏的保护作用常被忽视! 感染性休克患者应用多巴酚丁胺后, 血压和心排出量明显增加,尿量和尿钠排泄分数无明显增加,但肾小球滤过率提高,肌酐清除率明显增加-表明肾脏灌注改善! 多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用。其改善肾功能的机制尚待进一步研究第三十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月 Dopa与Dobu的比较病例选择(n=25): 治疗目标: Ccr30ml/min UO0.5m1/kg/h分组：5h更换 Dopa 200ug/min Dob

12、u 175ug/min Placebo 5GS第三十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第三十九张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第四十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月Dobu不增加尿量，但明显增加CcrDopa增加尿量，并不增加Ccr本文结论！ 多巴酚丁胺能够改善肾脏灌注 多巴胺仅具有利尿作用 第四十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月 血糖控制住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1 B） 血糖水平应控制在150mg/dl （2 C） 每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C） 第四

13、十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月 高血糖症以往认为是危重病的适应性反应伴有高血糖症的危重病患者有明显升高的胰岛素样生长因子结合蛋白-1(IGFBP-1)IGFBP-1升高提示胰岛素分泌不足和胰岛细胞功能缺陷高血糖容易诱发感染高血糖影响创伤的修复和愈合第四十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月Berghe的研究对象：外科ICU内进行机械通气的各类危重患者共1548例方法：随机分组 对照组：控制血糖不超过12mmoI/L 治疗组：控制血糖在6.1mmoI/L以内第四十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月结 果治疗组病死率为4.6%对照组病死率为8.0% 治疗组降低IC

14、U内患者菌血症发生率达46%(4.2%vs7.8%)第四十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月结论控制过高血糖能改善脓毒症预后（血糖每增加50mg/dl,死亡风险便增加75%）重症脓毒血症病人应控制血糖150mg/dL(8.3mmol/L)适度的血糖对机体有保护作用低血糖危害更大第四十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月 肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗(CRRT)与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 B） 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 D）第四十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第四十八张，PPT共六十三页，创作于2022年6月第四十九张，PPT

15、共六十三页，创作于2022年6月CRRT 介绍 定义CRRT = Continuous 连续性 Renal 肾功能 Replacement 替代 Therapy 治疗定义为：“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.”*“任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时

16、间里替代损害/减弱了的肾功能，并以每天24小时治疗为目标。”* Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous RenalReplacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996第五十张，PPT共六十三页，创作于2022年6月CRRT 介绍 治疗模式 SCUF 缓慢持续超滤 Slow Continuous UltraFiltration CVVH 连续静-静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVV

17、HD 连续静-静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration第五十一张，PPT共六十三页，创作于2022年6月CRRT的治疗模式AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFReplacement(pre or post dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(pre orpost dilution)I Ac

18、cessReturnEffluentDialysate超滤超滤+对流超滤+弥散超滤+对流+弥散第五十二张，PPT共六十三页，创作于2022年6月血浆内主要溶质分子的大小可由肾小球滤过分子量500005000H2O（18）Na(23) Urea(60)Glucose(180)Creatinine(13) Myoglobin(17000)Heparin(11200) B2-microglobulin(11800)IL-1(31000)TNF (17400)Pepsin(35000)Albumin(69000)Hemoglobin(68000) Prothrombin(68000)IgG(16000

19、0) Fibrinogen(341000)第五十三张，PPT共六十三页，创作于2022年6月血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水CRRT清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换大分子中分子小分子第五十四张，PPT共六十三页，创作于2022年6月CRRT适应症肾脏疾病急性肾功能衰竭(ARF)慢性肾衰维持血液透析少尿患者而又需要大量补液时慢性液体潴留酸碱和电解质紊乱第五十五张，PPT共六十三页，创作于2022年6月非肾脏疾病CRRT适应症SIRS经治疗未有好转且有加重MODSARDS严重创伤及挤压伤综合征严重的酸碱紊乱急性重症胰腺炎慢

20、性心力衰竭肝性脑病第五十六张，PPT共六十三页，创作于2022年6月CRRT与全身感染(Sepsis)动物实验CRRT可以采用滤出和吸附的方式清除某些炎性介质，降低血浓度，改善血流动力学和氧合，特别是高容量、持续滤过(6L/h)。临床实验减少机械通气的时间改善血流动力学和组织氧合有利于肾功能的恢复明显降低循环中TNF、C3a-C5a、PFT和IL的浓度第五十七张，PPT共六十三页，创作于2022年6月Bellom回顾分析5年间150例MODS伴ARF应用IHD的效果，并与前瞻性应用CRRT治疗84例同样患者的效果进行对比，结果表明患者在ICU和总住院时间缩短，并将APACHE-II积分为2429或有24个器官功能衰竭的患者接