糖尿病大病历

1、姓 名闫俭性别男年龄47岁科别肺灌洗科病区肺灌洗床号12住院号16008315民 族汉族婚否已婚职业掘进工人住址皖淮北杨庄矿七村1栋301号出生地淮北入院日期2016-10-10 8:30记录期日2016-10-10 11:30病史陈述者本人（可靠）主 诉：反复烦渴、多尿1年再发1周现病史：患者近年1年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为2型糖尿病，一直口服降糖药二甲双月瓜和达美康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。1周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，为求进一步诊治来我院,门诊拟“糖尿病”收住。病程中无胸闷心悸，无心前区不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无 明显活动受限，无意识一过性

2、障碍，无恶心呕吐，无视物模糊。精神、饮食、睡眠可，大便正常。既往史：平素健康状况：良好 TOC o 1-5 h z 疾病史：无传染病史：无预防接种史：不详预防接种药品无手术外伤史：手术：无手术名称及时间外伤：无外伤情况及时间输血史：无 输血反应： 无药物过敏史：无过敏药物名称：-个人史：经常居留地淮北寄生虫疫水接触史否认吸烟史：是平均6支/日时间 20 年十时戒烟：无、/间饮酒史：否平均/克（两）/日时间/年八、“十时戒酒：无/间其他无婚育史：结婚年龄 25岁妊娠 /次足月产/次流产 /次早产/次配偶健康状况：良好其他/月经史：初潮年龄/岁经期 /天周期/天末次月经/年/月/日绝经时间/年/月

3、/ 日其他/精选资料，欢迎下载姓名闫俭科别肺灌洗科病区肺灌洗科床号12住院号16008315家庭史：否认家族性遗传性疾病史T 36.2 C P84 次/分R 20次/分BP 134 / 93mmHg发育：正常营养：良好面容：无病容表情：自如体位：自动体位神志：清楚配合检查：合作其他：/色泽：正常皮疹：无毛发分布：正常皮肤湿度：正常皮肤弹性：正常水肿：无肝掌：无蜘蛛痣：无其他：/体格检查般情况：皮肤粘膜:淋巴结： 浅表淋巴结肿大： 无部：头颅大小：正常其他：眼：眼睑:巩膜黄染瞳孑L：畸型：无/正常结膜：正常无角膜：正常等圆等大不等：左 3mm 右 3mm瞳孔对光反射： 正常耳：鼻：口 腔:耳廓：

4、外耳道异常分泌物：无性质：乳突压痛:无听力障碍：无其他：/鼻翼扇动:无异常分泌物:无鼻窦压痛:无唇：正常粘膜：正常舌：正常齿：正常扁桃体：正常咽：正常其他：/其他： /精选资料，欢迎下载姓名闫俭科别肺灌洗科病区肺灌洗科12住院号16008315颈部：颈项强直：无颈静脉：气管：正常居中肝颈静脉回流征：甲状腺：正常阴性胸部：胸 廓：正常胸骨压痛：无孚L房：正常其他/ TOC o 1-5 h z 肺： 视诊:呼吸运动:再触 诊： 语颤： 正常胸膜摩擦感：无叩诊：正常清音听诊： 呼吸音：正常啰音：无语音传导：正普胸膜摩擦音：无其他： /心： 视 诊：心尖搏动：正常剑尖下搏动：无心尖搏动位置：正常触诊：

5、心尖搏动:许震颤： 无叩 诊：心脏相对浊音界：飞标右(cm)肋间左(cm)2.5II2.53.5III3.5IV5.5V7.5前正中线距左锁骨中8.0听诊：心率84次/分心率：整齐心音：正常P2 A2附加心音：无杂音：无心包摩擦音：无其他：/周围血管征：无外形：正常胃型：无肠型：无腹壁静脉曲张：无力1可手术瘢痕：无腹部：视诊:精选资料，欢迎下载姓名闫俭科别肺灌洗科病区肺灌洗科12住院号16008315触诊：全腹柔软压 痛：无反跳痛：无腹部包块：无肝 脏：未触及胆 囊：未触及Murphy 征:阴性脾脏：未触及肾 脏：未触及叩 诊：肝浊音界：存在肝上界未愈右锁骨中线第五肋间叩 痛：无移动性浊音:阴

6、性听 诊：肠鸣音：正常气过水声：无其 他：/直肠肛门：未查外生殖器：未查脊 柱:正常四 肢:正常其 他/神经系统：角膜反射（-)-） ,克氏征（-）辅助检查门诊及员外重要辅助检查结果（包括检查项目、医疗机构名称、日期、结果 ）2016-10-10 本院心电图：正常心电图。精选资料，欢迎下载姓名闫俭科别肺灌洗科病区肺灌洗科12住院号16008315专科情况1、患者男性,47岁。2、病史特点：（1）、患者近年1年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为2型糖尿病，一直口服降糖药二甲双月瓜和达美康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。（2）、1周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，病程中无胸闷心悸，无心前区

7、不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无明显活动受限，无意识一过性障碍，无恶心呕 吐，无视物模糊。精神、饮食、睡眠可，大便正常。（3）、既往无冠心病、高血压病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史。3、入院查体：T: 36.2 C P： 84次/分R: 20次/分Bp : 134/93mmHg神志清楚，营养发育正常，自动体位， 查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、淤斑、淤点及皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。颌下、颈部、腋下及腹股 沟处未触及肿大淋巴结。头颅大小正常，颈软，气管居中，甲状腺不大，双侧对称，未闻及血管杂音。双肺呼音清， 未闻及干湿罗音。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，巴氏征 （-）,克布氏征（-）。4、辅助检查：2016-10-1