2021儿童难治性支原体肺炎的诊治优秀课件

1、儿童难治性支原体肺炎的诊治第1页，共61页。肺炎支原体MP感染的现状和挑战MP已成为儿童社区获得性感染的重要病原传统观念认为MP感染是一种自限性疾病MP感染临床实践中的挑战重症/难治性MP肺炎报道增多大环内酯类耐药MP的出现和蔓延第2页，共61页。MP肺炎疗效下降2000-2006，3岁张冰,陈志敏.中华儿科杂志,2010,48(7):53122.62.80第3页，共61页。什么是难治性肺炎支原体肺炎难治性MP肺炎 经大环内酯类抗菌药物治疗7天后临床病症加重，仍持续发热，肺部影像学表现加重者，应考虑为难治性MP肺炎 儿童社区获得性肺炎管理指南2021修订上第4页，共61页。难治性肺炎支原体肺炎

2、一些病例发病即使早期应用大环内酯类抗生素治疗，体温持续升高，剧烈咳嗽胸部X线片示一个或多个肺叶高密度实变、不张或双肺广泛间质性浸润常合并中量胸腔积液支气管镜检查发现支气管内黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜坏死，病程后期亚段支气管局部或完全闭塞，导致实变、肺不张难于好转，甚至出现肺坏死，易遗留闭塞性支气管炎和局限性支气管扩张双肺间质性改变严重者可发生肺损伤和呼吸窘迫，并可继发间质性肺炎第5页，共61页。难治性MP肺炎坏死性肺炎 闭塞性支气管炎 大量胸腔积液第6页，共61页。难治性MP肺炎 14天 15天第7页，共61页。 气胸入ICU9月后支气管扩张准备行右下叶切除术，双肺广泛支气管扩张，无手术指征难

3、治性MP肺炎第8页，共61页。闭塞性细支气管炎激素治疗后难治性MP肺炎第9页，共61页。透明肺Swyer-James-Macleod syndrome受累肺叶的空气滞留和低灌注 是放射学表现透明肺原因第10页，共61页。重症MP肺炎病程2周内支气管粘膜改变粘膜花斑样改变粘膜灰白色结节粘膜糜烂粘膜粗糙粘膜溃疡粘膜糜烂分泌物阻塞塑型性栓塞孟晨.中华儿科杂志,2010,48(12):954-956第11页，共61页。重症MP肺炎病程4周以上支气管管腔改变管腔变形坏死物壅塞管腔增生性改变网格形成管腔闭锁管腔塌陷管腔变形管腔胶冻样坏死物孟晨.中华儿科杂志,2010,48(12):954-956第12页，

4、共61页。重症MP肺炎病程4周以上支气管管腔改变管腔扩张管腔狭窄管腔反常运动管腔瘢痕形成孟晨.中华儿科杂志,2010,48(12):954-956第13页，共61页。第14页，共61页。第15页，共61页。肺炎支原体致病机制吸附于呼吸道上皮细胞外表，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞免疫学损伤第16页，共61页。第17页，共61页。支原体定植中细胞粘附是一个关键步骤，是通过支原体粘附网络和粘附辅助蛋白完成的，其中粘附辅助蛋白介导与宿主细胞受体结合。人表面活性蛋白A 结合蛋白（human surfactant protein A binding protein，HSP-A 结合蛋白，即MPN372 毒力

5、因子）在肺炎支原体粘附感染中起着重要的作用。第18页，共61页。2006年Kannan和Baseman在PNAS上首次发现已经表明CARD toxin是来源于肺炎支原体的毒力决定因子，而非来源于人。该蛋白具有ADP核糖基化活性并能导致细胞空泡化，和其他细菌的毒力决定因子很不同，与P1 黏附素相比有更强的免疫原性以及血清学转化能力。CARDS toxin：community-acquired respiratory distress syndrome toxin社区获得性呼吸窘迫综合征毒素第19页，共61页。在哺乳动物细胞系中 rCARDS Toxin诱导的空泡化第20页，共61页。暴露于CAR

6、DS toxin后支气管上皮的空泡化A:暴露于43.7 pmol灭活毒素2天后正常的支气管上皮细胞B:暴露于43.7 pmol rCARDS toxin2天后的病理改变，广泛的空泡化第21页，共61页。儿童难治性MP肺炎诊治的假设干问题早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类Macrolides ,ML耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染第22页，共61页。肺炎支原体肺炎治疗抗生素 ：大环内酯类抗生素、四环素类抗生素、氟喹诺酮类等，均对支原体有效，但儿童主要使用的是大环内酯类抗生素 阿奇霉素口服后2-3小时到达血药峰值浓度，生物利用率为37%，具有极好的组

7、织渗透性，组织水平高于血药浓度50-100倍，而血药浓度只有细胞内水平的1/10服药24小时后巨噬细胞内阿奇霉素水平是红霉素的26倍，在中性粒细胞内为红霉素的10倍 第23页，共61页。剂量（mg/Kg.次）最大剂量（g/次）第24页，共61页。阿奇霉素的适当疗程过短或过长的疗程都是错误的并非一定要静脉注射抗生素序贯疗法一般无需复查MP-IgM，后者转阴不是停药标准不以X线作为疗程的标准第25页，共61页。Foulds G et al. J Antimicrob Chemother. 1990;25(Suppl A):73-82.健康志愿者口服/静脉给予希舒美500mg后的血清药物浓度曲线希舒

8、美的口服 与静脉10.001.000.100.10010203040506070时间(h)静脉给药口服给药血清药物浓度(mg/L)希舒美血清浓度维持良好,确保临床疗效第26页，共61页。儿童社区获得性肺炎管理指南2021修订上CAP抗菌药物疗程 SP肺炎疗程710d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，MRSA肺炎疗程宜延长至2128d，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程1421d，MP肺炎、CP肺炎疗程平均1014d，个别严重者可适当延长，嗜肺军团菌肺炎2128d第27页，共61页。儿童难治性MP肺炎诊治的假设干问题早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类Macrolides ,ML耐药全身激素的合理应用大剂量

9、丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染第28页，共61页。2002-2021年ML耐药MP菌株JapanMorozumi M,et al.J Infect Chemother,2010,16:78第29页，共61页。北京地区MP菌株耐药状况Xin D,et al.AAC,2009,53(5):215846/50(92%)对ML耐药第30页，共61页。上海地区MP菌株耐药状况44/53(83%)对ML耐药Liu Y,et al.AAC,2009,53(5):2160第31页，共61页。MP耐药对疗效的影响日本 MP耐药 MP敏感 例数 11 26 总发热时间 8d 5d p=0.0

10、19 MP退热时间 3d 1d p=0.002 换药率% 63.6 3.8 OR=43.8 P=0.0001第32页，共61页。为什么MP耐药仍然好转 MP感染的自限性过程 阿奇霉素的非抗菌抗炎作用有激素样抗炎作用，在囊性纤维化和弥漫性泛细支气管炎的病人中有足够的证据证实这种作用第33页，共61页。儿童难治性MP肺炎诊治的假设干问题早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类Macrolides ,ML耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染第34页，共61页。肺炎支原体肺炎治疗肾上腺糖皮质激素的应用 在支原体肺炎的发病过程中，有支原体介导的免疫损伤参与，因此，对

11、重症MP肺炎或肺部病变迁延而出现的肺不张、支气管扩张、BO或有肺外部并发症者，可应用肾上腺皮质激素治疗国外文献以及临床总结，糖皮质激素在退热、促进肺部实变吸收，减少后遗症方面有一定作用，可根据病情，应用甲基强的松龙、氢化可的松、地塞米松或泼尼松甲基强的松龙1-2mg/Kg/天，一般用3天后改为强的松，视病情而定疗程 第35页，共61页。甲强龙与激素受体亲和力最强激素种类受体亲和力甲强龙1190地塞米松710强的松5氢化考的松100糖皮质激素与组织受体的亲和力存在差异第36页，共61页。各种皮质激素的相对效价和等效剂量对照药物抗炎作用钠潴留作用肾上腺轴抑制抗炎等剂量氢化可的松1.01.01.02

12、0mg可的松0.80.8-25mg泼尼松4.00.8-5mg泼尼松龙4.00.84.05mg甲泼尼松龙5.0-6.20.54.04mg地塞米松25-260170.75mg氟氢可的松10-1212512-以氢化可的松作用为1.0的参照对比第37页，共61页。激素对MP感染鼠BAL菌量的影响Tagliabue C,et al.J Infect Dis,2008;198(8):1180第38页，共61页。激素治疗的适应症以下情况可考虑给予激素：急性期开展迅速、病情严重的MP肺炎肺内并发症，如坏死性肺炎、闭塞性细支气管炎等严重肺外表现，如脑膜脑炎第39页，共61页。激素治疗RMPP的指征与时机一般患儿

13、无需使用抗MP治疗7天以上无效，仍高热伴肺部病灶进展者以下情况可适当提早：病情严重，肺部病变广泛或严重肺外表现RMPP高危儿童如CRP早期显著升高第40页，共61页。激素治疗严重MP肺炎15例严重MP肺炎，年龄6.11.9岁，男/女=10/5抗生素治疗无效，持续发热、胸片恶化入院后给予强的松龙1mg/kg，共3-7天，后逐渐减量维持一周14例24小时内退热，数天后临床与胸片改善Lee KY,er al.Pediatr Pulmonl,2006,41(3):263第41页，共61页。110例RMPP采用2mg/(Kg.d)甲强龙*3天的初始治疗策略，根据治疗反应分为无效组和有效组陈莉莉.中华儿科

14、杂志,2014,52(3):172-175第42页，共61页。儿童难治性MP肺炎诊治的假设干问题早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类Macrolides ,ML耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染第43页，共61页。IVIG治疗重症MP肺炎Mycoplasma pneumoniae and IVIG共检出21篇，均为肺外并发症：Nervous system: encephalitis, encephalopathy, demyelinating polyneuropathy, Guiillan-Barre syndrome,acute motor ax

15、onal neuropathy, opsoclonus-myoclonus syndromeBlood system:transient acquired hemophilis, hemolitic anemiaOther: stevents-johnson,miller-Fisher,Kawasaki syndrome第44页，共61页。IVIG治疗MP脑病或脑炎Attilakos A,et al.Mycoplasma pneumoniae encephalopathy:recovery after intravenous immunoglobulin.Pediatr Neurol,2021

16、,38:357 2g/kg,ivgtt over 12hChambert Loir C,et al.Immediate relief of mycoplasma pneumoniae encephalitis symptoms after intravenous immunoglobulin.Pediatr Neurol,2021,41:375 1g/kg/d,ivgtt for 3d 第45页，共61页。Stevens Johnson Syndrome in Association with Mycoplasma Pneumonia 2g/kg/d,用2天第46页，共61页。儿童难治性MP肺

17、炎诊治的假设干问题早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类Macrolides ,ML耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染第47页，共61页。儿童难治性MP肺炎诊治的假设干问题早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类Macrolides ,ML耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染第48页，共61页。胸腔积液的处理少量胸腔积液不需要特殊处理中等量积液伴呼吸困难或大量积液常需胸腔闭式引流在闭式引流根底上，可考虑胸腔内静注纤溶剂如尿激酶如胸膜受累严重，经以上保守治疗无效，可考虑手术治疗，如胸腔镜手术、开胸胸膜剥离术胸水PH7

18、.2、葡萄糖1000IU/L、胸水1cm、有分隔、细菌培养阳性常意味着复杂性胸腔积液，此类患儿如无有效引流，常可发展为脓胸第49页，共61页。儿童难治性MP肺炎诊治的假设干问题AAC,2009,53(5):2160Pediatr Neurol,2021,38:35715例严重MP肺炎，年龄6.7 pmol rCARDS toxin2天后的病理改变，广泛的空泡化暴露于CARDS toxin后支气管上皮的空泡化MP肺炎疗效下降2000-2006，3岁儿童难治性MP肺炎诊治的假设干问题一般无需复查MP-IgM，后者转阴不是停药标准病情严重，肺部病变广泛或严重肺外表现阿奇霉素的非抗菌抗炎作用Other

19、: stevents-johnson,miller-Fisher,Kawasaki syndrome服药24小时后巨噬细胞内阿奇霉素水平是红霉素的26倍，在中性粒细胞内为红霉素的10倍糖皮质激素与组织受体的亲和力存在差异糖皮质激素与组织受体的亲和力存在差异闭塞性细支气管炎激素治疗后坏死性MP肺炎处理早期足量抗菌药物是目前坏死性肺炎的主要应对策略少数文献报道对MP坏死性肺炎加用激素治疗，并取得了较好的疗效少数报道采用外科手术切除病变肺组织的方法，治疗脓毒血症病症严重持续，内科治疗无效的坏死性肺炎软式支气管镜介入的疗效没有报道第50页，共61页。儿童难治性MP肺炎诊治的假设干问题早期足量抗MP治疗

20、MP对大环内酯类Macrolides ,ML耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染第51页，共61页。肺炎支原体肺炎治疗MP肺炎病程中呼吸道分泌物黏稠，支气管镜下见黏稠分泌物阻塞支气管，常合并肺不张有条件者，可及时进展支气管镜灌洗 第52页，共61页。支气管镜下介入治疗应用支气管下球囊扩张成形术治疗MP肺炎肺不张患儿局部气道炎症性狭窄30例球囊扩张1-3次，肉芽组织明显者结合冷冻治疗经1-6月随访，28例胸部CT正常，2例患儿无改善无严重并发症孟晨.中华儿科杂志,2010,48(4):301-304第53页，共61页。儿童难治性MP肺炎诊治的假设干问题早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类Macrolides ,ML耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染第54页，共61页。儿童难治性MP肺炎诊治的假设干问题早期足量抗MP治疗MP对大环内酯类Macrolides ,ML耐药全身激素的合理应用大剂量丙球的合理应用并发症的处理支气管镜的介入治疗混合感染第55页，共61页。MP肺炎混合感染由于MP对纤毛上皮的破坏作用强，为可能的继发感染创造条件以混合细菌感染最为常见，尤其应注意耐药性较高的葡萄球菌等继发感染也可发生与其它