第八版妇产学-功能失调性子宫出血

1、妇产科学?妇产科学?(第8版)配套课件“十二五普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五规划教材 全国高等学校教材供根底、临床、预防、口腔医学类专业用主编 谢幸 苟文丽3第三十三章 生殖内分泌疾病 Reproductive Endocrine Disorders4第一节 功能失调性子宫出血Dysfunctional Uterine Bleeding第三十三章生殖内分泌疾病编者 乔杰北京大学5关于异常子宫出血异常子宫出血指所有发生在生育年龄的、超出正常月经参数的子宫出血通常包括来源于宫底部和宫颈的出血，不包括下生殖道出血即：阴道和外阴第一节 功能失调性

2、子宫出血6异常子宫出血类型月经过多：周期规那么，但经期延长7日或经量过多80ml经量过多：周期规那么，经期正常，但经量过多子宫不规那么出血过多：周期不规那么，经期延长，经量过多子宫不规那么出血：周期不规那么，经期可延长而经量正常月经过频：月经频发，周期缩短第一节 功能失调性子宫出血7功能失调性子宫出血简称：功血由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、而非生殖器官或其他系统器质性病变引起的异常子宫出血第一节 功能失调性子宫出血下丘脑 垂体卵巢8分 类无排卵性功能失调性子宫出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding)排卵性月经失调 (ovulatory

3、 menstrual dysfunction)第一节 功能失调性子宫出血9无排卵性功能失调性子宫出血病因和病理生理 子宫内膜病理改变 临床表现诊断治疗第一节 功能失调性子宫出血10无排卵性功能失调性子宫出血下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节靶细胞效应异常卵巢不排卵第一节 功能失调性子宫出血11无排卵型功血的病因青春期：下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟, FSH水平低下更年期: 卵巢功能减退，对垂体Gn反响下降育龄期：肥胖，高泌乳素血症，应激，多囊卵巢综合征第一节 功能失调性子宫出血12低水平雌激素维持在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血无排卵间断性少量出血，内膜修

4、复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支持而剥脱出血高水平雌激素且维持在有效浓度第一节 功能失调性子宫出血13子宫内膜出血自限机制缺陷组织脆性增加子宫内膜脱落不完全致修复困难血管结构与功能异常凝血与纤溶异常血管舒张因子异常第一节 功能失调性子宫出血14子宫内膜病理改变1.子宫内膜增生endometrial hyperplasia 单纯性增生 simple hyperplasia 复杂性增生 complex hyperplasia 不典型增生atypical hyperplasia2.增殖期子宫内膜prolife

5、rative phase endometrium3.萎缩性子宫内膜atrophic endometrium第一节 功能失调性子宫出血15子宫内膜单纯型增生 涉及腺体和间质，是弥漫性的，细胞与正常增生期内膜相似。细胞无异型性。恶变率1%。 第一节 功能失调性子宫出血16子宫内膜复杂型增生第一节 功能失调性子宫出血 只涉及腺体，通常是局灶性的。腺体增生明显，拥挤，结构复杂，间质减少，细胞无异型性。恶变率3%。17子宫内膜不典型增生 只涉及腺体，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或弥漫性的。腺体增生、拥挤，结构复杂，间质细胞显著减少。腺上皮细胞呈不典型性增生，恶变率23%。 第一节 功能失调性子宫出血

6、18临床表现子宫不规那么出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血出血期间无腹痛或其他不适继发贫血大量出血可导致休克第一节 功能失调性子宫出血19诊断排除性诊断需排除：妊娠相关疾病生殖器官肿瘤生殖系统感染血液系统肝肾疾病 甲状腺疾病 生殖系统畸形 外源性激素 异物 第一节 功能失调性子宫出血20诊断1病史异常子宫出血的类型、发病时间出血前有无停经史及以往治疗经过患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、激素类药物使用史全身与生殖系统有无相关疾病第一节 功能失调性子宫出血21诊断2体格检查妇科检查和全身检查排除生殖器官及全身性器质性病变第一节 功能失调性子宫出血22诊断3辅助检查

7、1子宫内膜取样诊断性刮宫目的：止血，明确子宫内膜病理诊断适应证：年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的患者子宫内膜活组织检查第一节 功能失调性子宫出血23诊断3辅助检查2盆腔超声检查3宫腔镜检查4根底体温呈单相型5测定血睾酮、催乳激素水平及甲状腺功能以排除其他内分泌疾病第一节 功能失调性子宫出血24诊断3辅助检查6妊娠试验7宫颈细胞学检查8感染病原体检测9血红细胞计数及血细胞比容10凝血功能测定第一节 功能失调性子宫出血25鉴别诊断异常妊娠或妊娠并发症 生殖器官肿瘤生殖器官感染 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规那么出血全身性疾病如血液病、肝肾功能衰竭、甲状腺功

8、能亢进或减退等第一节 功能失调性子宫出血26治疗治疗原那么青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变第一节 功能失调性子宫出血271.止血-性激素少量出血患者：使用最低有效量激素大量出血患者：要求在性激素治疗8小时内见效，2448小时内出血根本停止，假设96小时以上仍不止血，应考虑更改功血诊断第一节 功能失调性子宫出血281.止血-性激素1雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一药物2单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长， 短期内修复创面而止血3单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化 为分泌期，到达止

9、血效果 第一节 功能失调性子宫出血291.止血-性激素应注意激素治疗的禁忌证！第一节 功能失调性子宫出血301.止血-刮宫术可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术 第一节 功能失调性子宫出血311.止血-辅助治疗止血药：妥塞敏、止血敏、维生素K等丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子矫正贫血抗炎治疗第一节 功能失调性子宫出血322.调整月经周期青春期及生育年龄无排卵性功血患者 -恢复正常的内分泌功能，建立正常月经周期对绝经过渡期患者 -控制出血、预防子宫内膜增生症的发生第一节 功能失调性子宫出血332

10、.调整月经周期-雌、孕激素序贯法模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应用雌孕激素51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血停药雌激素黄体酮10mg/d第一节 功能失调性子宫出血342.调整月经周期-雌、孕激素联合法开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，减少撤药性出血常用口服避孕药，可以很好地控制周期，连续3个周期为一个疗程第一节 功能失调性子宫出血352.调整月经周期-孕激素法 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者月经周期后半期服用，连用1014天，3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d第一节 功能失

11、调性子宫出血362.调整月经周期- 促排卵青春期患者不使用促排卵药物有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗第一节 功能失调性子宫出血372.调整月经周期-宫内孕激素释放系统在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长能减少经量8090，有时甚至出现闭经 第一节 功能失调性子宫出血383.手术治疗子宫内膜切除术 - 破坏大局部或全部子宫内膜和浅肌层，使月经减 少甚至闭经子宫切除术 第一节 功能失调性子宫出血39排卵性月经失调类型：1.月经过多2.月经周期间出血 -黄体功能异常：黄体功能缺乏，子宫内膜不规那么脱落 -围排卵期出血第一节 功能失调性子宫出血40排卵性月经失调-月经过多定义：月经周期规那么

12、、经期正常，但经量增多80ml育龄期女性发生率19% 第一节 功能失调性子宫出血41排卵性月经失调-月经过多发病机制：子宫内膜纤溶酶活性过高前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调第一节 功能失调性子宫出血42排卵性月经失调-月经过多治疗：止血药：氨甲环酸1g，23次/日，可减少经量54%LNG-IUS：经量减少，20%30%闭经。最初6个月可能突破出血孕激素内膜萎缩法复方短效口服避孕药：抑制内膜增生，使内膜变薄，减少出血量第一节 功能失调性子宫出血43排卵性月经失调-黄体功能缺乏病因：卵泡期FSH缺乏，使卵泡发育不良 LH脉冲峰值不高排卵峰后LH低脉冲缺陷卵巢卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷 第一节 功能

13、失调性子宫出血44排卵性月经失调-黄体功能缺乏病理： 子宫内膜腺体呈分泌不良反响 间质水肿不明显 腺体与间质发育不同步第一节 功能失调性子宫出血45排卵性月经失调-黄体功能缺乏临床表现：月经周期缩短月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短不孕或易发生早期流产第一节 功能失调性子宫出血46排卵性月经失调-黄体功能缺乏诊断：月经周期缩短、不孕或早孕时流产妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变根底体温双相型，高温相11天子宫内膜活检显示分泌反响落后2日第一节 功能失调性子宫出血47排卵性月经失调-黄体功能缺乏第一节 功能失调性子宫出血48排卵性月经失调-黄体功能缺乏治疗：促进卵泡发育：促排卵

14、治疗促进月经中期LH峰形成：卵泡成熟时使用绒促性素黄体功能刺激疗法：黄体期使用绒促性素黄体功能替代疗法：黄体期给予外源性孕激素人工周期：口服避孕药第一节 功能失调性子宫出血49排卵性月经失调-子宫内膜不规那么脱落发病机制：下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落第一节 功能失调性子宫出血50排卵性月经失调-子宫内膜不规那么脱落病理：月经期第56日仍能见到呈分泌反响的子宫内膜第一节 功能失调性子宫出血51排卵性月经失调-子宫内膜不规那么脱落诊断：月经周期正常，但经期延长根底体温呈双相型，但下降缓慢在月经第56日行诊断性刮宫，病理检查

15、能见到呈分泌反响的内膜，与增生期内膜并存第一节 功能失调性子宫出血52排卵性月经失调-子宫内膜不规那么脱落第一节 功能失调性子宫出血53排卵性月经失调-子宫内膜不规那么脱落治疗：利用负反响机制： -孕激素法:黄体期补充孕激素 -绒促性素：黄体期给予绒促性素单相口服避孕药：抑制排卵第一节 功能失调性子宫出血54排卵性月经失调-围排卵期出血发病机制： 原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关 第一节 功能失调性子宫出血55排卵性月经失调-围排卵期出血临床表现：在排卵前后子宫出血出血期7天，多数持续13天，量少，时有时无第一节 功能失调性子宫出血56排卵性月经失调-围排卵期出血治疗： 可用复方短效口服避孕药，抑制排卵，控制周期第一节 功能失调性子宫出血57病例讨论主诉：停经4个月，阴道出血20天。现病史：女，25岁, 近4个月没有月经来潮，20天前开始阴道出血，量时多时少，多时有大血块，伴头晕、乏力。无腹痛及发热等病症。14岁月经初潮，既往月经不规律，78天/3060天。平素体健。24岁结婚，一直同居，未避孕，有正常性生活。G0P0。查体: 面色苍白，面部多个痤疮，双侧乳晕分别有23根长毛，双腿汗毛粗重。血压、脉搏正常。妇科检查：外阴已婚型，发育正常，阴毛浓密，阴道内有多量鲜红血液，并有大血块。宫颈光滑，宫口无组织物堵塞，子宫前位，未产大小，质地中等，活动好，