医学专题药理-抗心绞痛药

1、1第28章 抗心绞痛药2021/7/20 星期二【目的要求】1掌握硝酸酯类、受体阻断药和钙通道阻滞药抗心绞痛的作用机制和临床应用2熟悉硝酸酯类和受体阻断药合用治疗心绞痛的特点。 3了解心绞痛的发病基础及心绞痛的临床分类。 22021/7/20 星期二心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征。是冠心病最常见的症状或首先症状。疼痛性状 阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。持续发作得不到及时缓解可能发展成为急性心肌梗死。32021/7/20 星期二最常见的诱发因素是体力活动，其诱发疼痛所需的运动量也相差很大。持续时间 大多持续23分钟，时间少于1分钟或长于15分钟的都很少见

2、。42021/7/20 星期二心绞痛类型劳累性心绞痛（劳累、情绪波动时发作）：与增加心肌耗氧量有关。自发性心绞痛（夜间、休息时发作）：包括变异型心绞痛（冠状动脉痉挛诱发）混合型心绞痛（不定时频繁发作）：耗氧量增加或无明显增加时均可发生。52021/7/20 星期二心绞痛的病生基础心肌供氧与心肌耗氧平衡失调心肌暂时性缺血缺氧代谢产物聚积刺激心肌自主神经传入纤维末梢引起疼痛62021/7/20 星期二决定心肌供O2与需O2的因素7 供O2需O2心肌摄氧率 心肌收缩力心率动脉血氧含量 心室内压 心室容积心室壁张力冠脉血流量 2021/7/20 星期二8心绞痛：供O2/需O2 供O2 需O2冠脉粥样硬

3、化 心肌收缩力冠脉痉挛 心率冠脉血栓形成 （运动、情绪改变）2021/7/20 星期二抗心绞痛药作用机制1. 增加心肌供O2 - 舒张冠脉 - 解除冠脉痉挛 -开放侧枝循环92021/7/20 星期二2. 减少心肌耗氧 扩张血管，减轻心脏负荷 小静脉扩张心脏前负荷心室壁张力小动脉扩张外周阻力心脏后负荷降低室壁张力 抑制心肌收缩力，减慢心率（减少心脏作功）102021/7/20 星期二3. 抑制血小板聚集和血栓形成，改善心脏血供。4. 改善心肌代谢 降低细胞内Ca2+浓度，保护线粒体功能，降低非酯化脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。 112021/7/20 星期二第一节 常用抗心

4、绞痛药硝酸酯类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）受体阻断药（普萘洛尔、阿替洛尔）钙通道阻滞药（维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓)122021/7/20 星期二一、硝酸酯类 体内过程口服首过消除明显。舌下含服易吸收，无首过消除，其效快速，作用维持时间短。 使用舌下含服缓解和预防各类心绞痛发作。急性心肌梗死：静脉滴注预防发作：硝酸甘油贴剂132021/7/20 星期二作用机制： 直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最显著，所松弛的节段与剂量有关。142021/7/20 星期二15剂量（g/kg）舒 张（血管）0.5静脉与冠脉5.0外周血管20.0心肌阻力血管低剂量亦可显著抑制血小板的聚集 2021/7/20 星

5、期二松弛血管机制：硝酸甘油 谷胱甘肽转移酶 NO 激活鸟苷酸环化酶 抑血小板 内Ca2+释放，外Ca2+内流 血管平滑肌胞内Ca2+ 血管舒张 cGMP162021/7/20 星期二17药理作用1心肌耗O2舒张容量血管回心血量心脏前负荷 心室壁张力 舒张阻力血管外周总阻力心脏后负荷 （较大剂量）2021/7/20 星期二182舒张冠脉，增加心肌供血供O2 选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其在冠脉痉挛时更明显，对阻力血管舒张作用弱；冠脉粥样硬化或痉挛发生狭窄时，舒张非缺血区输送血管利于血经侧枝分流向缺血区。2021/7/20 星期二19输送血管输送血管侧枝血管2021/7/20

6、 星期二3. 降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性心前负荷心室舒张末期压力利于血从心外膜下区流向心内膜下区4. 保护缺血心肌细胞减轻缺血损伤促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽的生成注意：血管舒张血压反射性兴奋心脏心力、心率耗O2部份抵消其有益作用。202021/7/20 星期二临床应用心绞痛 最常用药物。各型心绞痛。急性心肌梗死 静脉注射，缩小梗死范围。心衰 降低心脏前后负荷212021/7/20 星期二【不良反应及注意事项】多由血管舒张作用引起；（搏动性头痛、颜面潮红；升高颅内压；体位性低血压及晕厥）2周左右，出现耐受性血管耐受性伪耐受：NA-RAAS222021/7/20 星期

7、二二、受体阻断药代表药： 普萘洛尔、阿替洛尔药理作用1、降低心肌耗氧量（阻断受体，减慢心率、降低收缩力）2、增加缺血区心肌供血（阻断受体，减慢心率、延长舒张期，延长冠脉灌注，使血流从非缺血区流向缺血区）3、阻断受体，抑制脂肪分解酶活性；促进氧合血红蛋白解离，增加组织供氧232021/7/20 星期二【临床应用】1.硝酸甘油不敏感或疗效差的稳定型心绞痛。尤其：伴有高血压或心率失常的心绞痛。2.对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜使用。阻断受体，受体相对占优势，加重冠脉收缩。242021/7/20 星期二硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛1.抗心绞痛作用协同2.互相弥补不足 心率 心室壁张力 冠脉阻

8、力 硝酸甘油 （反射性） 普萘洛尔 3.降低血压作用相加 血压下降过多，冠脉流量减少，对心绞痛不利，应予注意！252021/7/20 星期二不良反应1、心脏功能抑制（心率减慢，心动过缓，房室传导阻滞等） 故心动过缓，低血压，严重心功能不全禁用。2、诱发或加重哮喘 故哮喘和慢性阻塞性肺疾病禁用。3、突然停药，会出现反跳现象，导致心绞痛加剧，诱发心肌梗死。应逐渐减量。262021/7/20 星期二三、钙通道阻滞药代表药有维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓药理作用 抑制Ca2+内流（1） 降低心肌耗氧量：心肌收缩力减弱，心率减慢，平滑肌松弛，血压下降，心脏负荷减轻。272021/7/20 星期二（2）舒张

9、冠状动脉：对处于痉挛状态的血管有显著解除痉挛的作用，增加缺血区血流量。亦可增加侧枝循环。 （3） 保护缺血心肌细胞：抑制Ca2+超载（4）抑制血小板聚集：阻止减少血栓形成。282021/7/20 星期二临床应用（1）各型心绞痛。尤适用变异型（冠脉痉挛）心绞痛。（2）松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛更适用。（3）心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病适用。（ 受体阻断药禁用）（4）反射性加强心肌收缩力，较少诱发心衰。292021/7/20 星期二硝苯地平以扩血管为主。对变异型心绞痛效果好（可解除冠脉痉挛）对稳定型心绞痛不及普萘洛尔，合用可提高疗效对伴有房室传导阻滞者较安全。302021/7/20 星期二维拉帕米可用于稳定型心绞痛。抗心律失常作用明显，特别适用于伴有心律失常的心绞痛患者。312021/7/20 星期二地尔硫卓主要用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛，效果好，不良反应少。对不稳定型心绞痛疗效较好。322021/7/20 星期二心绞痛的用药原则1、迅速救治急性发作，防止心肌梗死2、长期用药防治硝酸甘油：各型心绞痛硝苯地平：各型心绞痛，变异型疗效好普萘洛尔：主要用于稳定型，禁用于变异型3、合理配伍，提高疗效受体阻断药(普萘洛尔)硝酸酯类(硝酸甘油)受体阻断药(普萘洛尔)Ca通道阻滞