小儿疼痛的管理、评估和护理

1、小儿疼痛的管理、评估和护理小儿疼痛误区小儿疼痛治疗的误区：小儿并无疼痛感受无需应用止痛方案担心儿童阿片成瘾 减少镇痛药物剂量 小儿疼痛1974年，Eland等首次提出：新生儿和早产儿就感知疼痛，且能记忆疼痛。不充分的疼痛治疗会对小儿性格和心理造成影响而引起永久性的神经系统改变。小儿疼痛发生机制疼痛中枢痛觉感受器局部组织损伤有害刺激AC 释放降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、5-HT、缓激肽、组胺等。皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢。大脑脊髓丘脑机械损伤化学因素温度变化痛觉冲动脊髓丘脑束、 脊髓网状束上行引起疼痛心理因素 病理改变小儿疼痛发生机制可塑性复杂性敏感性小儿疼痛特点认知水平，性

2、别，体温、既往疼痛经历，家庭以及文化背景均会影响小儿对疼痛的理解中枢细胞更敏感，下行抑制系统更易被损害。新生儿对于疼痛更敏感。改变小儿对于环境的认知、注意力，改善疼痛经历或减少疼痛疼痛对小儿机体的影响小儿疼痛评估对疼痛强度的评估自我描述生理学评估行为学评估 适用于无法提供疼痛自我描述的婴儿、幼儿或生理缺陷的儿童小儿疼痛评估表1 儿童疼痛常用评估方法方法类型年龄组评价CRIES行为学评估1岁5项指标，得分0、1和2，0无痛，10=最痛NIPS行为和生理评估7岁简易的11个点位的尺，0无痛，10=最痛VAS自我描述7岁10cm长尺，0无痛，10=最痛小儿疼痛评估表2 CRIES评分法（用于新生儿和

3、婴儿）指标012啼哭（Cry）无高声不可安抚对FiO2的要求（当SpO295%时）无30%生命体征升高（与术前比较）(Increased vital signs)HR.BP无变化HR.BP上升20%表达（Expression）无做鬼脸、扭歪咕哝不能入睡（Sleepless）无间断性苏醒经常苏醒小儿疼痛评估表3 CHEOPS评分法（适于1月7岁）0123哭泣 无啼哭或哭泣痛哭或大声哭闹面部表情 微笑正常面部表情出现痛哭表情 语言表达与主诉无关的话题无语需求（父母）、抱怨或疼痛主诉 体位断续 自然放松非正常体位 触摸 无触摸动作触摸受限、触摸或试图触摸受伤部位 腿部位置 自然位置受限或紧张不安、蠕

4、动等小儿疼痛评估表4 FLACC 评分法（适于2月7岁） 分值012面部表情（Face）微笑偶尔皱眉、面部扭歪、淡漠经常下颌颤抖或紧咬腿（Leg）放松体位紧张、不安静腿踢动活动（Activity）静卧或活动自如来回动身体屈曲、僵直或急扭哭（Cry）无呻吟、鸣咽、偶诉持续哭、哭声大安慰（Consolability）无需安慰轻拍可安慰很难抚慰小儿疼痛评估图1 面部表情评价法（Faces Pain rating Scale）小儿疼痛评估Numeric:Numerical rating scale（数字评价尺）用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻

5、度痛，47为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10小儿疼痛评估Piaget将儿童对疼痛的感知分成四个阶段Piaget期（02岁）Piaget期（27岁）Piaget期（812岁）Piaget期（12岁）小儿疼痛评估Piaget期（02岁）该阶段的婴儿几乎不能理解疼痛，且没有语言能力只能依靠婴儿的行为（姿势、活动、哭闹、喂养和睡眠等）和生理体征（心动过速、高血压、出汗）来判断婴儿的疼痛严重程度常用的评分方法有NIPS、CRIES评分法、CHEOPS评分法等。小儿疼痛评估Piaget期为（27岁）此期的儿童具备一定的语言表达和对疼痛进行定位的能

6、力，能用“多”与“少”来区别。能用简单的词汇对疼痛进行描述，此时的儿童常以自我为中心，把疼痛作为对自己过错的惩罚。此阶段常用FLACC、GHEOPS和Faces评分法进行疼痛评分。成熟一点的儿童可以用PCA镇痛。 小儿疼痛评估Piaget期（812岁）:此阶段的儿童能与医生很好地沟通，能比较准确地讲述疼痛的性质和发作次数，可以用Faces、Numeric和VAS 进行疼痛程度评分。Piaget期（12岁）: 此阶段的儿童能够比较准确地描述疼痛的部位、性质及持续时间等，说出不同镇痛方法对疼痛的缓解程度，一般采用Numeric和VAS评分法进行评估。可行PCA镇痛。1.表面麻醉2.滴注3.伤口局部

7、侵润4.非药物技术5.神经阻滞技术小儿镇痛方法小儿镇痛方法1.表面麻醉丙胺卡因和利多卡因混合液（EMLA）一般可维持60120分钟，常用于腰穿、骨穿的穿刺点，植皮时的取皮部位等缺点是涂抹后起效时间较长（12h）。涂于生殖器黏膜吸收较快， 1020分钟起效，不主张用于开放性伤口，也不用于口腔黏膜，以免发生丙胺卡因所诱致的高铁血红蛋白血症。小儿镇痛方法1.表面麻醉利多卡因乳膏：用于包皮环切等表浅部位，在神经阻滞作用消失后继续镇痛。表面麻醉眼药水（丁卡因，羟丁普鲁卡因，丙胺卡因）：能对去除眼睛表面小的异物提供短暂的镇痛，也可用于小儿斜视手术后的镇痛。小儿镇痛方法2. 滴注缝合皮肤之前在小儿的开放创口

8、滴注布比卡因很有效,使用稀释加或不加肾上腺素的布比卡因滴在植皮取皮处也是简单、有效、安全的方法。局部滴注应严格限制最大剂量，推荐单次使用最大剂量为23mg/kg。小儿镇痛方法3.伤口局部浸润对全麻下的小儿行腹股沟手术、置入脑室腹腔引流管、中心静脉置管操作，切皮和做皮下遂道时，用布比卡因局部浸润对小婴儿是安全、有效的方法，使术后处理变得很简单化。4.非药物技术在特殊条件下，分心技术如吹泡泡、玩最喜欢的玩具、看录像、听音乐、变魔术、催眠、使用奖励措施等能在儿童中成功地使用，尽可能使环境变得让儿童有亲切感，父母应给予鼓励。小儿镇痛方法小儿镇痛方法5.神经阻滞技术外周神经阻滞椎管阻滞 硬膜外阻滞骶管阻

9、滞鞘内阿片药小儿镇痛方法硬膜外阻滞布比卡因负荷量12.5mg/kg。维持剂量：新生儿0.20.25mg/（kgh） ，年长小儿0.40.5 mg/（kgh）。罗比卡因和左旋布比卡因是小儿持续硬膜外镇痛更为安全的选择。小儿镇痛方法骶管阻滞应用于直肠、肛门及会阴部手术镇痛小儿镇痛方法对于施行上腹部、胸部等大手术的小儿可采用硬膜外自控镇痛（PCEA)表5 PCEA推荐用法药物持续剂量g/(kgh)按压量g/(kgh)锁定时间min吗啡24220芬太尼0.40.60.220曲马多20030030020以上均加入0.06%0.1%布比卡因（或罗哌卡因）小儿镇痛药物依人、依病、依其当时的具体情况去选择药物

10、治疗方法充分了解各年龄组小儿的生理特点和疾病的发生、发展和转归从而调整用药。小儿镇痛药物药物类型指征药物剂量及方式镇痛机制不良反应NSAIDs内脏及骨痛炎性痛从中剂量开始布洛芬3050mg/(kgd)，分4次服用外周PG抑制作用消化道出血及肾功能不全萘普生1015mg/(kgd)，分2次服用罗非考昔0.5 mg/(kgd)心脏功能不全阿片类中至重度疼痛间隔给药或持续滴定吗啡即释：0.20.5mg/kg/次，每46h控释：0.30.6mg/kg/次，每12h中枢神经系统受体抑制嗜睡、恶心、便秘可待因0.51mg/kg/次，每46h美沙酮0.1mg/kg/次，每612h芬太尼0.0010.03mg

11、/kg/46h，肌注TCAs神经病理性疼痛或自发痛可减少阿片药物用量阿米替林起始0.1 mg/kg/晚；耐受后23周可增至0.52mg/kg/晚增强内源下行抑制作用口干、尿储留、心律失常丙咪嗪0.20.4 mg/kg/晚，每23天剂量增加50直至13 mg/kg/晚抗惊厥药神经病理性疼痛或肌痛加巴喷丁初始5mg/(kgd)，若能耐受34天后增至20mg/(kgd)，最高可达50mg/(kgd)多种作用机制嗜睡2肾上腺受体激动剂外伤或烧灼痛，减低应激反应、较少阿片用量可乐定510g/(kgd)，每812h给药，可增至525g/(kgd)，每6h，最大剂量0.9mg/d中枢及脊髓肾上腺素能激动嗜睡

12、、低血压小儿镇痛药物（一）非甾体类抗炎药（NSAIDS）NSAIDs类药物是临床上常用、多用的镇痛药，适用于轻、中度疼痛的手术后患儿。该药具有起效快、缓解疼痛、减轻炎症肿胀和改善功能的优点。小儿镇痛药物NSAIDs可分6类为水杨酸类(阿司匹林)、乙酸类(双氯芬酸、吲哚美辛)、丙酸类(布洛芬、萘普生)、昔康类(吡罗昔康)、吡唑酮类(对乙酰氨基酚)、灭酸类(氯芬那酸)小儿镇痛药物NSAIDS小儿应用的推荐剂量小儿镇痛药物NSAIDs药物不良反应消化道出血溃疡肾功能损伤血小板、骨髓抑制小儿镇痛药物（二）阿片类药物小儿镇痛药物阿片类药物的常用方法小儿镇痛药物小儿自控静脉镇痛推荐方案小儿镇痛药物三环类抗

13、抑郁药（TCAs） TCAs常用于神经病理性痛、中枢痛以及不明原因疼痛，但肿瘤相关慢性疼痛治疗效果不佳。阿米替林每晚0.1mg/kg；丙咪嗪每晚0.20.4mg/kg。此剂量均低于其抗抑郁剂量，从而可降低毒性。TCAs过量不良反应较重，用药时应缓慢逐渐加量，从而提高患儿耐受能力，减少不良反应发生。小儿镇痛药物抗惊厥药物-加巴喷丁 加巴喷丁与其他常规镇痛药物联用，可用于治疗反射性交感神经营养不良、红斑性肢痛病以及其他神经痛。加巴喷丁初次给药后在30分钟内起效，持续46小时。加巴喷丁最常见副作用为嗜睡，唯一禁忌证是胰腺炎。由于用药繁琐，目前在小儿中较少使用。小儿镇痛药物可乐定 可乐定是作用于蓝斑、

14、脊髓背角神经元以及其他突触前位点2-肾上腺素能受体，增强肾上腺素能作用从而达到镇静及镇痛作用。可乐定可用于术后疼痛患者，具有减轻术后恶心呕吐、减低外伤所致应激以及减轻阿片停药反应等优点。多模式镇痛1）NSAIDS和其他药物如阿片类药联用；（2）局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药；（3）外周与中枢联合用药；（4）不同镇痛方式的联合应用；（5）超前镇痛与术后镇痛的联合应用。小儿常见疼痛治疗腰背痛 小儿腰背部疼痛是小儿最常见的疼痛疾病，多发生于学龄儿童，在小儿中发生率约为30。国外有研究认为腰背痛与该儿童背包过重，使用电脑和电视时间过长等有关，其他心理社会家庭因素在该病的发生中也占有重要地位。治疗

15、上应教育小儿保持正确的坐姿，正确的理疗以及按摩对于本病有较好疗效，可适当辅以非甾体类消炎药物口服。小儿常见疼痛治疗颈源性头痛 是小儿常见的头痛原因临床症状：牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。治疗：本病常反复发作。患者年龄多为7l5岁，最小的仅5岁。疼痛较轻的患儿，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗同时配合口服非甾体抗炎免疫药。症状严重患儿可局麻药加糖皮质激素。小儿常见疼痛治疗小儿生长性疼痛 该病的发病机制尚不清楚，可能与小儿发育快，腿部负担过重，下肢骨骼充血有关。患儿主诉疼痛，但体格检查、实验室或影像学检查均无异常。发生疼痛的最常见的年龄是l1岁。疼

16、痛部位以膝关节周围最常见，髋骨及股上段后侧次之，主要累及股部肌肉及腓肠肌。对症处理，发生频繁时可口服非甾体抗炎药。生长发育成熟后可完全自愈。小儿常见疼痛治疗小儿神经病理性疼痛神经病理性疼痛是由外周或中枢神经病变或功能异常引起的疼痛治疗包括规则简单的镇痛药物，如阿片药物，晚上加一种三环类抗抑郁药，配以理疗或心理疗法。三环类抗抑郁药由于用药方便、有利于睡眠等优点而作为首选。小儿常见疼痛治疗复杂区域疼痛综合征（CRPS）儿童中女性下肢多见治疗包括药物治疗辅以经皮神经刺激、认知-行为疗法以及放松训练。目前国内小儿镇痛现状2014年，左云霞通过对国内27家小儿麻醉年手术量超过1000台的大型综合医院和儿童医院的麻醉科进行问卷调查小儿疼痛护理1. 心理健康指导 对患儿及家长介绍疼痛相关知识，目前医学发展对疼痛控制的重要性及方法，消除患儿及家长对疼痛的恐惧、焦虑、无助感和传统上认识的误区。 向家长了解患儿的性格、脾气、平时对疼痛的表达方式与行为特征，有助于护士对疼痛的正确评估小儿疼痛护理2.术后观察与评估护士正确判断疼痛的