医学专题液体疗法和腹泻病例讨论

1、液体疗法12021/7/20 星期二小儿液体平衡的特点小儿水电解质平衡失调液体疗法内 容22021/7/20 星期二小儿体液代谢特点小儿体液总量相对较多 （主要是细胞外液所占比例较大 ） 表1小儿的水代谢较旺盛小儿对水调节能力较差体液电解质组成特点 细胞内液的阳离子主要是K 细胞外液的阳离子主要是Na+32021/7/20 星期二不同年龄的体液分布（占体重的%）6051540成人65520402 14岁70525401岁7853835新生儿血浆间质液体液总量细胞外液细胞内液年龄42021/7/20 星期二小儿液体平衡的特点小儿水电解质平衡失调液体疗法内 容52021/7/20 星期二脱水（de

2、hydration）定义：水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少伴Na、K 和其他电解质的丢失脱水程度 表脱水性质 表62021/7/20 星期二脱水程度的判断 脱水程度 轻度 中度 重度 体液丢失占体重 10% 失水量(ml/kg) 50 50100 100120 精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿 肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿（厥冷）72021/7/20 星期二脱水性质的判断脱水性质 低渗性 等渗性 高渗性水与钠丢失的比例 钠

3、水 钠=水 钠水血钠(mmol/L) 150病理生理 细胞外脱水 细胞内外 细胞内脱水 无水移动临床表现 易休克 一般脱水表现 高热、烦渴 烦躁、惊厥原因 慢性腹泻 急性呕吐、腹泻 中暑 营养不良 部分轮状 伴腹泻 病毒肠炎82021/7/20 星期二小儿液体平衡的特点小儿水电解质平衡失调液体疗法内 容92021/7/20 星期二常用液体成份 渗液种类NS5%GS1.4%S.B电解质渗压Na+C1HCO32:1含钠液21等张158100584:3:2含钠液4322/3张10669372:3:1含钠液2311/2张7951281:1含钠液111/2张77772:6:12611/3张5333201

4、:4含钠液141/5张3030血浆300142103270.9%NaCl154154102021/7/20 星期二临床无1.4%NaHCO3 需用5%NaHCO3+5%GS 配成1.4%NaHCO35%NaHCO31.4%NaHCO3 系数3.571.4%NaHCO3 100ml 相当于 5% NaHCO3 28ml + 5% GS 72ml (1003.57)112021/7/20 星期二ORS机制小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运Na+葡萄糖载 体小肠上皮细胞刷状缘Na+葡萄糖Na+葡萄糖转运细胞内细胞间隙血液促进Na+、水吸收GS进入细胞(经易化扩散) (经细胞底部) 细胞间隙 细胞内Na+

5、/Cl浓度渗透压 水分到细胞间隙进入血液122021/7/20 星期二标准ORS和低渗ORS的含量组成 标准ORS 低渗ORS氯化钠(g) 3.5 2.6 枸橼酸钠(g) 2.9 2.9氯化钾(g) 1.5 1.5葡萄糖(g) 20.0 13.5 水(ml) 1000 1000总渗透压(mOsm/L) 311 245132021/7/20 星期二标准ORS不能减少呕吐次数不能减少腹泻量不能缩短腹泻时间高钠血症的风险低渗ORS能降低静脉输液率可以减少腹泻量可以降低呕吐量没有发生高钠血症的风险世界卫生组织(WHO)和联合国儿童基金会(UNICEF)已正式推荐使用低渗ORS 第25届世界儿科大会(I

6、CP)2007年8月希腊雅典142021/7/20 星期二ORS 补液 口服量的计算 轻度脱水 5080ml/kg 中度脱水 80100ml/kg812小时补足累积损失量，后稀释服152021/7/20 星期二途径口服静脉预防脱水轻、中度脱水无呕吐者中度以上脱水呕吐频繁者162021/7/20 星期二液体补充量组成 累积损失量 继续损失量 生理需要量172021/7/20 星期二第一日所用的液体总量根据上述三方面的需要计算 轻度脱水 90120 ml/kg 中度脱水 120150 ml/kg 重度脱水 150180 ml/kg182021/7/20 星期二步 骤分：第一阶段：补充累积损失量 前

7、812h第二阶段：补充继续损失量和生理需要量 后1216h192021/7/20 星期二第一阶段：补充累积损失量定量：1/2总量定性：等渗性脱水：1/2张含钠液 如2:3:1液 低渗性脱水：2/3张含钠液 如4:3:2液 高渗性脱水：1/31/5张含钠液 如1:4液 定速度：重度脱水有周围循环障碍：先扩容，用NS或2:1液含钠液20ml/kg，30min1h内静脉推注或快速滴注累积损失量的余量(1/2总量-扩容量)按脱水性质选用不同张力的溶液810ml/kg/h，8-12h补完202021/7/20 星期二第二阶段：补充继续损失量和生理需要定量：1/2总量 (腹泻缓解或停止，可酌情减少补液量或

8、改为口服补液)定性：继续损失补1/21/3张液 生理需要量补1/5液 综合：补1/31/4张液定速度：5ml/kg/h，12-16h补完212021/7/20 星期二纠正酸中毒轻症：病因处理中、重症，或PH 7.3 ： =（22 所测CO2CP mmol/L） 0.6 kg = BE 0.3 kg = BE 0.5 kg通常先使用半量需碱性液 mmol 需5%NaHCO3 ml 5 NaHCO3 1ml= 0.6 mmol222021/7/20 星期二纠正酸中毒经验用法每提高 5 mmol/L CO2CP 约需碱性溶液 3 mmol/kg 即：5%NaHco3 5ml/kg (1ml=0.6m

9、mol) 11.2%NaL 3ml/kg1.4%NaHco3 和1.87%NaL（等张液） 3ml/kg 可提高【HCO3】约 1mmol/L5%NaHco3稀释3.5倍 1.4%NaHco3 11.2%NaL稀释6倍 1.87%NaL232021/7/20 星期二补钾注意事项见尿补钾: 6小时内补钾量 按0.20.3g/kg/日计算 10%KCl 2-3ml/kg/日尽量口服 安全静脉补钾浓度： 8小时严重低钾应持续补钾: 46天242021/7/20 星期二纠正低钙血症、低镁血症原则：见惊补钙（补液、纠正酸中毒后）， 必要时补镁方法： 10葡萄糖酸钙10ml 加糖水 缓慢静脉滴注 25硫酸

10、镁 0.1mg/kg 深部肌注252021/7/20 星期二液体疗法输液原则 三定、三量、三先、三见 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 见尿补钾 见酸补碱 见惊补钙 定量 定性 定速 累积损失量 继续损失量 生理需要量！随时调整262021/7/20 星期二液体疗法注意事项新生儿：适当减少液体和电解质重度营养不良小儿（估计脱水程度时易偏高）、 肺炎、心肾功能损害、学龄前儿童补液总量应酌减1/41/3滴速宜慢浓度以2/31/2张为妥建议补充10%葡萄糖272021/7/20 星期二腹泻病历讨论282021/7/20 星期二该病例特点10月婴儿，女孩秋季发病、急性、进行性加重腹泻前前驱感染“感冒”，先

11、吐后泻 大便形状：蛋花汤样、黄水样腹泻程度较重：次数、量、脱水表现合并精神神经症状平素多汗、常腹泻辅食添加不顺利体检 发育、营养、 佝偻病表现 枕秃、肋隔沟 肠鸣音亢进 中度脱水表现 酸中毒表现：精神 电解质紊乱可能 腹稍胀 、膝反射实验室检查：大便 WBC +、蛔虫卵 血Na 正常，CO2CP降低292021/7/20 星期二诊 断1、急性腹泻病（轮状病毒肠炎？），重型 中度脱水 （等渗性） 代谢性酸中毒2、蛔虫感染（肠道）3、佝偻病（激期？）4、营养不良 ？302021/7/20 星期二诊断依据 1、急性腹泻病，重型10个月，秋冬季急性起病呕吐、腹泻，大便蛋花汤样，每日10余次伴有中度脱水

12、（等渗性）：口渴，尿少，精神疲倦，皮肤黏膜干燥，皮肤弹性差，前囟、眼眶凹陷，血钠正常有代谢性酸中毒：烦躁不安，舌尖红，血CO2CP降低312021/7/20 星期二诊断依据2、维生素D缺乏性佝偻病（激期？）平素多汗，常腹泻偶服鱼肝油和钙片枕秃，肋膈沟3、肠道蛔虫感染：大便蛔虫卵（+） 322021/7/20 星期二腹泻治疗原则预防脱水纠正脱水持续喂养合理用药332021/7/20 星期二诊疗原则342021/7/20 星期二诊疗原则检查:大便培养,涂片,轮状病毒抗原,电解质,Ca,P饮食、护理：去乳糖饮食？对症：肠黏膜保护剂、肠道微生态疗 法，补锌治疗 病因治疗 ：抗感染？ 驱蛔虫、佝偻病治疗

13、？ 液体疗法：口服？静脉？352021/7/20 星期二小 结【小儿体液代谢特点】 （难点、了解）【水电解质酸碱平衡失调】 （重点、掌握）【轮状病毒肠炎的临床表现】（重点、掌握）【腹泻病的液体疗法】口服补液（重点、掌握）静脉补液（重点、掌握）几种特殊腹泻的补液 （了解）362021/7/20 星期二练习题372021/7/20 星期二诊断：急性腹泻（重型），重度脱水（等渗性），酸中毒。 补液总量:10(150180ml/kg)1500-1800（1600）ml 前812小时：补充累积损失量 补液量（定量）：总量一半=800 ml 补液种类（定性）：1/2张 如 2:3:1液 补液速度（定速度）：分2步 先扩容：用2:1液或NS 20ml/kg，200ml 30-60 ivdrip 快速补液：总量-扩容量，即600ml，选1/2张，如 2:3:1液 600ml ivdrip 8-10ml/kg/h，即80-100ml/h 后12-16小