2009年内审第五次内审总结

1、2009 年第五次内审工作总结一、内审时间：2009 年 5 月 12 日至 5 月 20 日二、内审科室：放疗科、肿瘤科（2-3）、特需医疗部（、特需）。）、中医康复科、皮肤科、小儿科，计 6 个科室（10 个三、审核内容：1.2008 年内审工作中发现2.院、科级文件是否归档管理。验证。3.疑难病例本、病例本是否符合要求。4.病志书写签字情况。5.抢救是否符合要求。会诊是否按时到位。患者知情同意及委托书履行签字情况。书和廉洁行医医患承诺书等医疗文8.医师交班本情况。9.值班医师资格符合要求。10.在院患者数，其中静点抗菌数。四、审核结果：本次审核的 10 个基本能做到文件归档管理、疑难病例

2、本书写符合要求、各种医疗文书签字和医本和病例师交班本填写规范，其中较好的有肿瘤一、肿瘤二、肿瘤三、特需二、一、二。具体情况总结如下。（一）2008 年内审工作中发现验证。进行了对 7 个在 2008 年内审中发现验证（肿瘤三、特需一和儿科的有 5 个在 2008 年内审中未发现问题），现已全部完成：肿瘤一、肿瘤二、特需二、一和二。的住院病案首页填写仍有部分项目未完成仅中医康复和皮肤科。（二）院、科级文件归档管理是否规范。文件基本做到集中管理，排列整齐，标识清楚。各三份文件：评分标准（09 年版）、医务部下发：医疗文件汇编（07年）、院发（2005）39 号大连医学附属第一医院科室组制度。各均能

3、较快拿出三份文件，做到文件归档管理。（三）疑难病例要求。本、病例本是否符合检查 2008 年 12 月 1 日以后，除儿科病例2 年来无疑难和死基本符合要求。亡病例外，各例一：肿瘤一的疑难病例和： 疑难病例本(肿瘤一、二、三一起但有各自的本)：2008 年 12 月后4 例。2009年 3 月 31 日项目齐全，治经过、 意见和（：、住院号：468617），一般参加的和专业技术职务。内容包括病史及诊目的、血液科彭教授意见、意见。符合要求。巍意见、例二：肿瘤二：病例本：2008 年 12 月后共讨论 23 例，字迹工整。2009 年 2 月 24 日（的姓名：、住院号：383767），一般项目齐

4、全，参加和专业技术职务，内容包括经治医师教授汇报病史及诊治经过、求。发言、巍分析病情和科室综合意见，符合要（四）病志书写签字情况。10 个各3 份在院病志，病志签字符合要求的有肿瘤一、肿瘤二、肿瘤三、特需二、一、二、中医康复和皮肤如下：科。部分病志医师签字不及时的1.特需一：病志号：458731、346498；2.儿科：病志号： 408304。（五）抢救5 个是否符合要求。5 份病志的抢救（肿瘤三、特需二、一、皮肤科和儿科均有“抢救未查到抢救”的标题，详细），书写基本符合要求，及时、抢救经过（包括病情变化、具体抢救时间和抢救措施）。存在的缺欠是部分未参加抢救的医务房）。例：及专业技术职务（肿瘤

5、一、肿瘤二、特需一和中医康复病二患者：，住院号：358103。2009 年 1 月17 日 23：35 开始抢救，1：00。有“抢救”的标题，内容包括病情变化、抢救措施和具体抢救时间；上述抢救在指导下进行，符合要求。（六）会诊是否按时到位。主治医师2008 年 12 月以后会诊病志 9 份（特需二无会诊病例），基本做到会诊按时到位、大部分科室会诊时间到时、分。只有骨科和普外三会诊未写到时、分。（七）患者知情同意及委托文书履行签字情况。书和廉洁行医医患承诺书等医疗检查的 10 个均能够及时、规范履行签字手续，未发现问题。(八)医师交班本交班情况。医师交班本填写的总体情况较好，规范、交班项目填写齐

6、全本院或医师签字完整，未发现问题。（九）值班医师资格是否符合要求（查医师值班表）。半数的值班医师均为本院住院医师（肿瘤一、特需一、特需二、一、二），其余和进修医师值班时设双岗含本院医师（肿瘤二、肿瘤三、皮肤、儿科、中医康复）。（十）10 个现有在院患者数，有多少患者在静点抗菌素。在院患者共 312 人，静点抗菌素药物 51 人，占在院患者 16%。肿瘤三没有应用抗菌素病例，肿瘤一、中医康复仅有 1 例静点抗菌素，肿瘤二有 2 例、一有 3 例、特需二数最多的是儿科病和二有 5 例静点抗菌素。应用抗菌房，17 名患者中有 15 人静点抗菌素，占 88%。注：1.第一次（2009.2.10-2.27）内审 17 个 其中静点抗菌素药物 222 人，占在院患者 36%。，在院患者 621 人，第二次（2009.3.3-3.31）内审 12 个中静点抗菌素药物 117 人，占在院患者 35%。第三次（2009.4.14-4.20）内审 10 个静点抗菌素药物 129 人，占在院患者 38%。第四次（2009.4.21-4.30）内审 19 个在院患者共 335 人，其在院患者共 340 人，在院患者共 415 人，其中静点抗菌素药物 149 人，占在