骨伤科 肋骨骨折中医诊疗方案

1、肋骨骨折中医诊疗方案、诊断（一）疾病诊断中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 （ZY/T001.9-94）。（1）有明确外伤史。（2）局部肿痛，咳嗽、深呼吸及活动时疼痛加剧，受伤部位压痛明显，或 触及骨擦感，胸廓挤压征阳性。（3）X线摄片检查可明确骨折部位及类型，及了解是否合并气、血胸。西医诊断标准根据临床诊疗指南-胸外科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009 年）进行诊断。（1）病史：可有外伤史。（2）临床表现：主诉：胸痛、气促、咳嗽、呼吸困难；体征：伤侧呼吸运动减弱，呼吸音低或消失，局部触痛和胸廓挤压征（ +）， 典型的临床特征是骨擦音和骨擦感。多发性肋

2、骨骨折有时可有反常呼吸。（3）X线胸片检查或CT可观察骨折情况并了解胸内脏器有无损伤或其他病 变，有助于明确诊断。（二）骨折分类少数（W2）肋骨一处骨折：骨折发生于少数肋骨。局部肿痛，压痛，胸 廓挤压征阳性，少见并发气、血胸者。多数肋骨一处骨折：骨折发生于多根肋骨。除肿痛，胸廓挤压征阳性外， 常出现呼吸困难等，严重者可并发气、血胸。肋骨多处骨折：骨折发生于多根、多处肋骨。除肿痛，胸廓挤压征阳性外， 表现为反常呼吸、呼吸困难等，严重者可并发气、血胸，常可出现连枷胸。（三）骨折分期和证候分型早期：伤后23周内气滞血瘀，阻遏胸胁证：损伤早期，胸胁部肿、痛并见，气促，呼吸困难。 或胸胁满闷、胀痛，痛处

3、不定；或胸胁刺痛，痛有定处，拒按拒动。舌淡红，苔 薄白，脉弦或紧。中期：伤后48周营卫失调，瘀血凝滞证：损伤中期，胸胁瘀血未尽，筋骨未坚，胸胁刺痛， 夜间隐痛、胀痛，夜寐不安。舌暗红，苔薄，脉弦而涩。后期：伤后8周以上气血不足，肝肾亏虚证：损伤后期，胸胁部隐隐作痛。或伴面色少华，头晕 心悸，呼吸气短，舌淡，苔白，脉虚细；或腰膝酸软，失眠多梦。舌淡红，苔少， 脉沉细。二、治疗方法肋骨一处骨折，无明显移位，一般不需整复；多数肋骨折，成角、移位较多 者选择进行复位。肋骨骨折患者往往疼痛剧烈，病人呼吸困难，影响咳嗽排痰， 易并发血气胸、肺部感染等。因此，肋骨骨折治疗重点在于固定制动、消肿止痛， 预防血

4、气胸并发症的发生。（一）外固定胶布固定法（见附图1）适用于少数肋骨一处骨折，皮肤过敏者禁用，此法不能敷贴伤药治疗。常用半环式胶布固定术，患者正坐，两臂外展或上举，用宽约67厘米胶 布数条，在呼气末即胸廓最小时，由后至前紧贴于骨折侧的胸壁上，胶布两端均 超过中线约10厘米，第一条胶布贴在骨折下2肋，然后向上作叠瓦状式固定， 互相重叠约1/2, 一直至跨越骨折部上、下各两肋骨为止，固定时间34周。绷带纸板固定法（见附图2）适用于肋骨一处骨折或多处骨折但无连枷胸者，皮肤过敏患者可用。据肋骨骨折区域，准备长方形纸板，软硬度适中，高度超过骨折区上下2 肋，宽度超过胸部前后中线5cm，修剪四角整齐并塑形，

5、边缘粘贴胶布以保护皮 肤，患者坐位，于骨折处敷贴伤药，棉垫保护，再将纸板贴紧骨折区，用宽绷带 环胸包扎固定，时间34周。肋骨固定带、胸部支具固定法（见附图3）适用于肋骨一处骨折或多处骨折但无连枷胸者，包括普通多头带、弹力固定 带、弹力钢片固定带等，具有操作简便、舒适有效和不易松动的特点。患者坐位，于骨折处敷贴伤药，棉垫保护，以骨折区为中心，多头带环胸包 绕，各接头分别打结包扎固定。目前多选择成品肋骨固定带，一般为搭扣式弹力 固定带，对于多根肋骨骨折、损伤严重者，可选用带钢片支撑的弹力固定带，固 定时间34周。胸壁牵引固定法（见附图4）适用于多根多处肋骨骨折引起浮动胸壁，连枷胸患者。多根多处肋骨

6、骨折必须迅速固定胸壁，减少反常呼吸引起的生理障碍，此时 可行胸壁牵引固定术。其方法是：在浮动胸壁中央，选择12根下陷严重的肋 骨，在局麻下用布巾钳夹住下陷的肋骨，将软化胸壁提起，用牵引绳通过滑车进 行重量持续牵引，从而消除胸壁浮动，牵引时间为23周。附图1 :胶布固定法附图2：绷带纸板固定法附图3：肋骨固定带固定法附图4：胸壁牵引固定法临床上只有多数肋骨骨折或肋骨多处骨折，移位明显、甚至造成浮动胸壁时， 需予复位治疗。复位时应注意动作轻巧，切忌粗暴，避免增加损伤。（二）辨证选择口服中药汤剂、中成药早期：气滞血瘀，阻遏胸胁证治法：宽胸理气，逐瘀止痛。推荐方药：伤气重者，复元活血汤加减。柴胡、瓜萎

7、根、川楝子、丹参、当 归、红花、炮甲、大黄、桃仁、枳壳、青皮、甘草等。伤血重者，血府逐瘀汤加减。当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、 川芎、牛膝、款冬、杏仁、桔梗、甘草等。中成药：接骨七厘片等。中期：营卫失调，瘀血凝滞证治法：调和营卫，化瘀和伤。推荐方药：三棱和伤汤（中医伤科学讲义）加减。三棱、莪术、青皮、陈 皮、白术、枳壳、当归、白芍、党参、乳香、没药、甘草等。中成药：接骨紫金丹、大活络丸等。后期：气血不足，肝肾亏虚证治法：补益气血，滋补肝肾。推荐方药：偏气血不足者，八珍汤合柴胡疏肝散加减。川芎、当归、熟地、 芍药、党参、白术、茯苓、柴胡、陈皮、香附、枳壳、桔梗、甘草等。偏肝肾亏虚者，

8、六味地黄汤加味。当归、芍药、熟地、川芎、杜仲、续断、 香附、枳壳、甘草等。中成药：六味地黄丸、人参养荣丸等。（三）中药外治中药敷贴：根据骨折三期辨证，选择相应药膏外敷治疗。中药涂擦：骨折早期，可选用活血止痛类中成药涂擦患处，每日1次。（四）其他疗法中药熏洗治疗：骨折中后期，瘀血阻络，局部仍有疼痛者，可选用海桐皮 汤等中药熏洗治疗。物理疗法：适用骨折中后期，如红外线照射、中频电疗法等。胸膜腔穿刺抽气、抽液及胸腔闭式引流治疗。（五）并发症及防治气胸：肋骨骨折使胸膜腔的完整性遭到破坏，胸膜腔内积气则为气胸。 轻者可无症状，重者呼吸困难，或见纵膈摆动（开放性气胸），或见纵膈偏移（张 力性气胸）；X线：

9、肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液。（1）闭合性气胸：如胸腔积气较少者（肺萎陷V30%），对肺功能影响不大， 不需特殊处理，积气往往能自行吸收；若积气较多（肺萎陷50%），有胸闷、气 急、呼吸困难，可在第二肋间隙锁骨中线处行胸腔穿刺，抽出积气。（2）开放性气胸：先以凡士林油纱布等填塞伤口包扎，阻止胸腔与外界空 气相通，变开放为闭合，待病情好转后，再进行清创术，注意内脏是否损伤。（3）张力性气胸：紧急降低胸腔内压力，之后再行胸腔闭式流术治疗。血胸：胸膜腔内积血则为血胸，常合并有气胸，称气血胸。可见胸闷、气 促、休克等低血容量表现；X线可见液平面；胸膜腔穿刺可明确诊断。（1）非进行性血胸：小量血胸（

10、V0.5L），无需特殊处理；伤后1214小 时后复查，血胸达中量（0.51.0L）以上，则在腋后线第7、8肋间隙进行胸膜 腔穿刺抽液或胸腔闭式引流，积极预防休克和感染治疗。（2）进行性血胸：持续脉搏加快、血压降低，或虽经扩血容量血压仍不稳 定，或经闭式胸腔引流量每小时超过200ml、持续3小时，或胸腔引流血液迅速 凝固者，应考虑进行性血胸，应积极抢救、抗休克，进行开胸探查。肺部感染：多发性肋骨骨折多因肋骨骨折断端刺激肋间神经产生局部疼痛， 呼吸受限，病人不敢咳嗽，痰液储留，从而引起下呼吸道分泌物梗阻，引起肺部 感染，表现为胸闷、咳嗽、咯痰、呼吸困难、发热等症状，严重时引起呼吸和循 环功能障碍。

11、早期预防以加强止痛，预防并指导咳嗽、排痰练习；治疗以清热解 毒、止咳祛痰为主，并合理运用抗生素治疗。（六）健康指导情志调摄：肋骨骨折患者多见疼痛剧烈、呼吸困难，患者多有焦虑、急躁， 并对疾病预后有惊恐心理。故应详细了解病情、争取合理治疗措施，同时给予心 理调摄，耐心细致安慰和解释，解除患者的恐惧心理，帮助了解损伤修复过程和 治疗措施，以配合治疗。体位指导：嘱咐患者卧床制动，定时翻身，并请家属定时按摩骶尾部，预 防压伤和褥疮。只能健侧斜向翻身，注意保护胸肋部，以免加重损伤。外固定护理：多根肋骨骨折应绝对卧床6周左右方可下床活动。绷带和支 具固定松紧要适宜，必要时给以调整；观察固定胶布有无脱落、过

12、敏，过敏轻者 给局部涂氟轻松软膏，起水泡或溃破者，可涂以龙胆紫或无菌敷料覆盖，并更换 绷带纸夹固定。强调患者即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自 去除肋骨外固定，以免骨折断端刺伤肺脏。饮食调理：（1）早期：饮食宜清淡，应以易消化的饮食或者半流质为主，多吃水果、 蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要时以大承气汤煎服泻热通 便。（2）中后期：饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益 肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。并发症的护理（1）咳嗽、咯痰不爽：嘱多喝水，鼓励并指导咳嗽、排痰，在病情允许情 况下，早期下床活动，减少呼吸系统并发症。（2）腹胀、便秘：自行按摩腹部，每日在右下腹顺着结肠向上、向左、向 下按摩，时间为20 30分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。（3）血、气胸以及肺部感染：维持有效的固定，半卧位有利于患者咳出痰 液，注意患者面、唇颜色，注意呼吸情况变化。功能锻炼（1）早期指导：指导腹式呼吸；指导咳嗽、排痰；锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。（2）中期指导：深呼吸、吹气球训练，增加肺活量；四肢关节屈伸功 能锻炼，渐进式行扩胸运动；少数肋骨单处骨折患者保护下可在按医嘱下床功 能训练。（3）后期指导：下床训练，扩胸运动，步行有氧训练。三、疗效评价