大四下内科学2itp、血友病

1、 特发性血小板减少性紫（ ITP） 原发免疫性血小板减少性症 暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院 内科教研组 主讲：姜容 副主任医师 联系方式：电话： 25533018-3622 邮箱： 目标要求掌握ITP诊断要点；急症处理；常用治疗 方法及适应症、禁忌症熟悉临床特点了解发病机制定义： 获得性自身免疫性疾病。对自身血小板抗原免疫失耐受产生体液免疫、细胞免疫介导血小板过度破坏和生成受抑，血小板减少伴或不伴出血 病因与发病机制 病因不明 机制： 体液免疫、细胞免疫介导血小板破坏 体液免疫、细胞免疫介导巨核细胞生成血小板不足 临床表现： 起病： 成人一般隐匿，重症ITP起病急出血： 皮肤、黏膜、

2、出血点、瘀斑损伤及注射部 位渗血月经过多较常见。呕血、黑粪、咯 血、尿血、颅内出血较少见乏力血栓形成倾向其它：出血量过大，可出现程度不等的贫血 实验室检查（一） 一、血小板1、血小板计数减少2、血小板平均体积偏大3、出血时间延长，血小板的功能一般正常二、骨髓象1、巨核细胞增加或正常2、巨核细胞发育成熟障碍3、有血小板形成的巨核细胞显著减少(30)4、红系及粒、单核系正常 实验室检查（二） 三、血小板动力学四、血浆血小板生成素TPO水平五、其他 可有正细胞或小细胞低色素性贫血或 自身免疫性溶血性贫血（Evans综合征）诊断：诊断要点 1、至少2次血小板计数减少，血细胞形态无 异常 2、脾脏一般不

3、大 3、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 4、排除其他继发性血小板减少症诊断： 鉴别诊断排除继发性血小板减少症：再生障碍性贫血、 （MDS）骨髓增生异常综合征 、白血病脾功能亢进系统性红斑狼疮或药物性免疫性血小板减少等过敏性紫癜、单纯性紫癜分型分期1、新诊断的ITP： 确诊3个月内2、持续性ITP： 312个月持续减少3、慢性ITP： 持续减少超过12个月4、重症ITP：1）血小板30109L；无明显出血倾向，无手术、创伤；无高出血危险工作、活动；发生出血风险小。有出血者积极治疗首次诊断ITP的一线治疗：1、糖皮质激素 2、丙种球蛋白二线治疗： 1、脾切除 2、药物 急症处理注：正常人血小板

4、为100300109L首次诊断ITP一线治疗 激素糖皮质激素： 首选，近期有效率约80 机制： 减少自身抗体生成、减轻抗原抗体反应 抑制单核一巨噬细胞系统对血小板的破坏 改善毛细血管通透性 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放 糖皮质激素剂量用法常规用法：泼尼松1mgkg/d，分次或顿服等效量地塞米松静脉滴注，血小板正常或接近正常后口服泼尼松，逐步减量，最后以510mgd维持治疗，持续36个月。泼尼松效果差时试用地塞米松片或甲泼尼龙片口服。 泼尼松5mg；地塞米松0.75mg；甲泼尼龙4mg 糖皮质激素剂量用法大剂量用法： 地塞米松40mg/d4d静脉滴注 无效半个月后重复一次 检测血糖、血压，

5、保护胃黏膜，预防感染首次诊断ITP一线治疗 丙球静脉输注丙种球蛋白 ITP急症处理 不耐受糖皮质激素或脾切除前准备 合并妊娠或分娩前 常用剂量：400mg/kg/d5天 或1g/kg/d2天ITP二线治疗： 脾切除适应证 1、正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上 2、糖皮质激素维持量需大于30mgd 3、有糖皮质激素使用禁忌证注意事项 术前激素+丙球0.4g/kg/d静脉滴注 输血小板使血小板50 x109 副脾一并切除 术后酌情激素减量、维持治疗或停用ITP二线治疗：脾切除年龄小于2岁妊娠期因其他疾病不能耐受手术 有效率约7090，无效者对糖皮质激素的需要量亦可减少 禁忌症ITP二线治

6、疗： 药物 1、抗CD20单克隆抗体：每周1次，共4次 2、血小板生成素（TPO）、TPO受体激动剂 3、长春新碱 4、环孢素A 5、其它：硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯、 达那唑 急症处理 适应症1、血板低于20109L者2、出血严重、广泛者3、疑有或已发生颅内出血者4、近期将实施手术或分娩者 急症处理 方法 1、血小板输注，成人1020单位次，据病情 重复使用（200ml血单采1单位血小板）2、免疫球蛋白0.4gkg/d，静脉滴注，35 日为一疗程3、大剂量甲泼尼1gd，静脉35次为一疗 程或者地塞米松静脉滴注（按泼尼松 1mgkg/d换算等效量） 思考题1、ITP的诊断要点及主要鉴别诊断2

7、、ITP一线治疗有哪些？3、ITP激素使用方法4、ITP急症的治疗5、ITP脾切除的适应症 血 友 病 目标要求掌握血友病特征、诊断标准、治疗预防方法熟悉本病的分型及遗传规律、临床表现了解实验室检查 定义 特征 血友病是一组遗传性凝血活酶生成障碍的出血性疾病，包括：1、血友病A 又称F缺乏症2、血友病B 又称F缺乏症3、血友病因子缺乏症 特征：自发或轻伤出血不止,延迟性出血、家族史、幼年发病、血肿、关节畸形APTTPTTTFIB 遗传规律 1、血友病A和B 为-连锁隐性遗传，由女性传递、男性发病（女性纯合子发病极为罕见） 2、血友病XI因子缺乏症为常染色体不完全性隐性遗传 3、我国血友病A占8

8、0%、B占15%、XI因子极少见临床表现一、出血： 血友病A出血重，血友病B一般较轻根据活性水平分为： 重型1%、 中型1%5%、 轻型6%30% 特征： 与生俱来，伴随终生；软组织或深部肌肉血肿； 负重关节反复出血肿胀、僵硬、畸形相应肌肉萎缩二、血肿压迫症状： 神经、血管、气道、输尿管、肠道实验室检查筛选试验 一、出血时间、凝血酶原时间和血小板计数及聚集功能正常二、活化部分凝血活酶时间延长（APTT）确诊实验 F活性辅以F：Ag测定；F活性辅 以FAg测定；VWF：Ag测定基因诊断实验 DNA印迹法，限制性内切酶片段长度 多态性等。 主要用于携带者检测，产前检测 妊娠10周绒毛膜活检，16周

9、羊水穿刺诊断标准血友病A ：临床表现：男有或无家族史；关节、肌肉、深部组织出 血，可自发性，或轻度损伤、小手术后引起血肿关节畸形实验室检查：出血时间、血小板计数、PT正常。APTT明显 延长，F：C水平明显低下，VWF：Ag正常血友病B：临床表现基本同血友病A，但程度较轻。实验室检查：出血时间、血小板计数、PT正常。APTT重型 延长，轻型可正常。F抗原及活性减低或缺乏。治疗：替代为主综合治疗预防出血有出血时尽早有效处理禁用阿司匹林、非甾体抗炎药等干扰血小板功能的药家庭治疗出血严重者预防治疗治疗 替代治疗制剂： 新鲜冰冻血浆含所有的凝血因子 冷沉淀物主要含F、XIII、vWF及纤维蛋白原等 凝

10、血酶原复合物含、 FX 基因重组因子：因子 、因子或因子要求: 最低止血要求：F：C、F水平达20以上，出血严重 或行手术者，应使F、F达40%-80%以上 替代治疗 血友病A制剂： F、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、rFa 等。 1Ukg体重的F使体内F水平提高2，F在体内的半衰期为812 h，每812h输注1次计算公式： F剂量(1U)=体重（Kg）所需提高的活性水平()21U=1ml血浆（正常人）所含的凝血因子活性替代治疗 血友病B制剂 ： F、凝血酶原复合物，新鲜冰冻血浆、rFa 等 1Ukg的F提高活性1，F体内半衰期约1830h， 每天输注1次。计算公式： F剂量(1U)=体重（Kg）所需提高的活性水平() 其它治疗药物治疗： 1-脱氧-8-精氨酸加压素（DDAVP） (2）抗纤溶药家庭治疗:外科治疗：足量的因子为前提基因治疗: 预防：宣教、避免过量活动、遗传咨询、产前诊断获得性血友病特点：无既往出血病史，男女均可发病，APTT延长，APTT纠 正实验不能纠正（凝血因子抑制物存在）治疗：1、免疫抑制治疗：糖皮质激素；静脉注射人免疫球蛋白2、旁路治疗：凝血酶原复合物 、 活化因子（r