阻塞性睡眠呼吸暂停综合征不同术式的选择

1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征不同术式的选择*桂林市人民医院 王明方1黄世铮1赵杰1李宁1 摘要目的探讨治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）不同阻 塞平面的不同手术方式。方法 对31例鼾症病人应用多导睡眠监测仪 诊断OSAHS，纤维喉镜Mullers法及X线头颅侧位测量，判断咽部 不同阻塞平面，口咽部平面阻塞23例行悬雍垂腭咽成型术（UPPP） 或改良UPPP术；下咽部平面阻塞8例，4例行舌骨翻转术，2例行 UPPP+舌骨翻转术，2例行UPPP术后12年效果不佳，再行舌骨翻 转术。结果23例UPPP术16例显效，4例改善，3例无效；4例舌 骨翻转术3例显效，1例改善；2例联合手术1例治愈

2、，1例显效；2 例分期手术1例显效，1例改善。结论对于OSAS患者咽部不同阻 塞平面，应该针对性采取不同手术方式，以求达到最佳治疗效果。 关键词阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征悬雍垂腭咽成型术舌骨翻转术阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea- hypopnea syndrome, OSAHS）是因上气道黏膜下肌肉在睡眠时的低张 力性使上气道软组织塌陷阻塞所致。对于定位于上气道不同阻塞平 面，应采用不同的手术方法来进行治疗，以提高治疗有效率。我们对 口咽部平面上气道阻塞者行悬雍垂腭咽成型术（UPPP）或改良UPPP 术，对下咽部平面上气道阻塞者行部分舌骨翻转

3、术（Partial hyoid subvolution PHS）1，对两个平面阻塞者同时应用两种手术方法进行 治疗，取得一些体会，现报告如下：资料与方法 1.1临床资料31例患者，男24例，女7例，年龄2166岁，平均45岁，均有夜 间睡眠时鼾声过响，有憋气现象，白天精神不振等表现，肥胖者（体 重指数BIMN25kg/m2）16例，血压高者14例。经GKD-405A多导 睡眠监测仪（PSG）监测，采用OSAHS2002杭州标准诊断为阻塞 性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。经纤维支气管镜用Mullers 法，X线头颅侧位片测量ANB角、PAS和MP-H等数据判断，狭窄 部位在口咽部（腭和

4、扁桃体水平）11型者23例，狭窄部位在下咽部 （舌根、会厌水平）111型者4例，多部位狭窄或两个以上部位狭窄W *本课题由广西留学回国人员科学基金资助（基金编号：桂科回9632007 ） 1桂林市人民医院耳鼻咽喉科541002型者2例，2例行UPPP术后12年后效果不佳，检查有下咽部气道 平面阻塞。1.2手术方式23例上气道阻塞II型者行UPPP或改良UPPP手术治疗， 手术在局麻或全麻下进行。8例上气道阻塞III型者，4例仅有舌根后气道平面阻塞，单 行PHS； 2例同时有口咽部平面和下咽部平面阻塞W型者，同时行 UPPP+ PHS； 2例行UPPP术后1后2年效果不佳，检查有下咽部平 面阻塞

5、，再行PHS，手术在全麻下进行。31例患者中有3例同时有鼻中隔偏曲1例、双下鼻胛肥大1例、 鼻中隔偏曲及双下鼻胛肥大1例，在行UPPP术和部分舌骨翻转术前 分别行鼻中隔矫正术、双下鼻胛微波治疗和鼻中隔矫正术+双下鼻胛 部分切除术。结果2.1术后26月有15例做PSG监测，11例为单行UPPP术，3例为 单行PHS，1例为同时联合手术，结果见表1：表1 15例手术前后PSG监测对比病例术前术后术前术后术前术后术前术后12.58.834.322.572905845淤6.13.320.110.580925336淤 12.35.125.411.38590583321.68.232.217.582916

6、03438.112.344.334.58389664525.28.533.618.381906544淤6810.515825.8509277455613.58515.365927046淤 10.24.029.313.364944630淤152.323.310.280925236幻0.83.620.99.485934933淤 26.410.231.915.383916641淤 34.213.240.618.384935533淤 32.19.544.91371914135淤 13.94.347.410.277945632单行部分舌骨 翻转术3例单行UPPP术11例同期联合手术1例AI(次/小时)A

7、HI(次/小时)SO2(%)鼾声响度(dB)显效，改善，无效效果评价按2002杭州标准2:单行UPPP术7例为显效，3例为 改善，1例无效；单行PHS 3例为显效；同期联合手术1例为显效。 2.2全部手术患者术后夜间观察睡眠情况，鼾声均有明显减轻，一般 不影响同室其他人入睡，无呼吸暂停及憋气现象发生；有16例术后 未能做PSG监测，治疗效果评价按孙济治标准:新：单行UPPP术9例 为显效，1例为改善，2例为无效；单行PHS 1例为改善；同期联合 手术1例为显效；分期手术2例，1例为显效，1例为改善。UPPP组 23例，显效率70%、好转率17%、无效率13%，PHS组4例，显效 率75%、好转

8、率25%，联合手术组4例（同期手术2例和分期手术2 例），显效率75%，好转率25%。讨论众所周知，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是由于睡眠时上气道软组 织的塌陷造成上气道阻塞，它常见的原因包括扁桃腺肥大、悬雍垂粗 长，还包括一些舌根后坠、肥厚、抬高，鼻腔的狭窄阻塞等等。对 OSAHS进行治疗的直接目的就是要防止睡眠时的上气道塌陷，以缓 解或改善通气障碍。上气道阻塞可以在不同的部位，因此OSAHS的手术方式选择也 应根据阻塞部位的不同而各异。针对口咽部平面阻塞目前广泛开展悬 雍垂腭咽成形术（UPPP）；对下咽部阻塞的OSAHS，UPPP术式就不 适合，一些学者采用其他的手术方法进行治疗，如：下颌骨前

9、徒术、 舌成形术、颏舌肌前移术、舌骨悬吊术等。我们采用部分舌骨翻 转术治疗下咽部平面阻塞的OSAHS取得了一定的效果1；对于多个 平面阻塞的病例，针对具体阻塞部位采用相应的手术方式进行手术， 对口咽部阻塞采用UPPP，对下咽部阻塞采用PHS联合进行手术。大量报道表明UPPP手术治疗OSAHS的效果是良好的，其目的 是增加软腭、扁桃体窝和咽后壁间的间隙，减少上呼吸道的阻力，改 善通气，由于口咽部阻塞引起的OSAHS最多见，因此UPPP是目前 最常用的手术方式之一，在此基础上不少学者进行改良，有采用激光 辅助悬雍垂腭咽成形术6、保留悬雍垂的腭咽成形术7。但UPPP手 术对舌根后部的阻塞治疗效果不理

10、想，因此有学者针对舌体肥厚，舌 根后部阻塞上气道进行手术探讨，本组采用部分舌骨翻转术治疗，目 的是拉紧缩短舌骨上肌群，使舌骨向前上移位，从而扩大舌骨后气道 间距，增宽下咽腔的通气道，并且切除部分舌骨舌肌缩小舌体，达到 改善舌根后气道阻塞的目的，该手术对患者损伤不大，术后恢复快， 近期效果明显。而对于上气道多平面阻塞，则采用多种手术方式联合 手术，手术同时进行或分期进行，可以解除不同平面的阻塞，手术近 期效果理想。近来有学者提出不同手术方法联合应用治疗多个平面阻 塞的 OSAHS8。OSAHS阻塞平面的确定对于手术方式的选择起着重要的作用， 应在症状、全身状况(体重、血压、心脏)、耳鼻咽喉科常规

11、检查、 PSG、纤维支气管镜Muller法，X线头颅侧位片、CT测量ANB角、 PAS和MP-H等数据综合分析、判断，确定上气道阻塞的部位。手术的麻醉问题，UPPP可采用局麻或全麻进行，PHS则应采用 全麻进行，目前多主张采用全麻方式手术，可使患者痛苦小，利于心 电监护、观察心脏、血压情况，术野暴露充分，止血彻底。另外，对有鼻中隔偏曲、下鼻胛肥大要分期进行鼻中隔矫正术和 下鼻胛部分切除或微波治疗，以改善鼻腔通气情况。本组病例数相对较少，远期疗效观察时间尚短，有待进一步扩大 病例数、延长疗效观察时间。参考文献王明方，黄世铮，李宁.部分舌骨翻转术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综 合征舌根后气道阻塞.广西医

12、学.2002;24(8):1141中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍 垂腭咽成形术适应征(杭州).中华耳鼻咽喉科杂志.2002, 37(6):403-404孙济治.有关鼾症及阻塞性睡眠呼吸暂停综合征疗效评定的意见. 临床耳鼻咽喉科杂志.1997, 11(6):267Shier AE, Schechtmant KB, Piccirillo JF. The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea. Sleep, 1996, 19:156-178Li KK, Powell NB, Riley RW, et al. Radio of requency volumetric reduction of the Palate. Otolaryngol