医院改扩建工程安全监理工作基本表填写实例

1、施工总包单位资格报审表工程名称 ：XXX医院改扩建工程 编号致 上海万国建设工程项目管理有限公司 （监理单位）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查，如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号*沪131*沪建安B（*）*沪建安C（*）*沪建安C（*）*沪建安C（*）*附：上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 其他：施工单位 项目经理 日期 审查意见：施工总

2、包单位资格已在工程项目招投标时审核，安全生产许可证在有效期内，项目经理姓名与中标通知书一致，岗位证书和B证齐全有效，安全员岗位证书和C证齐全有效，人数符合文件规定要求。安全监理人员 日期 审核意见：同意项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。施工分包单位资格报审表工程名称 : 奉城医院改扩建工程 编号致上海万国建设工程项目管理有限公司 （监理单位）经我单位审查，拟选择的 上海*建筑工程有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证工程项目按合同的规定进行施工，分包后，我方

3、仍承担总包单位的全部责任。请予以审查。分包工程名称分包类别分包工程数量分包工程规模分包工程造价钻孔灌注桩施工地基与基础*根*万元注册资本资质类别和等级安全生产许可证有效期*万元地基与基础工程专业承包二级*年*月*日项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名岗位证书安全生产考核合格证书编号*沪131*沪建安B（*）*沪建安C（*）*附：企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 施工单位 项目经理 日期 审查意见：分包单位资质类别和等级与分包工程相符，安全生产许可证在有效期内，项目经理岗位证书和B证以及安全员C证齐全有效。安

4、全监理人员 日期 审核意见：同意进场施工项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：每一个分包单位填报一份，相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。施工单位特种作业人员报审表工程名称 ：奉城医院改扩建工程 编号致上海万国建设工程项目管理有限公司 （监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。姓名工种操作证号有效期限工作单位汪*架子工易*架子工李*架子工严*架子工夏*架子工吴*架子工附：特种作业操作证 6 份特种作业人员身份证 份施工单位 项目经理 日期 审核意见： 经核查，上述6份特种作业操作证复印件与原件一致，均在有效期内，符合报审要求，允许在本工程参与

5、施工。项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 说明：工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称，审核时应抽查证书原件。施工组织设计（方案）报审表工程名称：奉城医院改扩建工程 编号致上海万国建设工程项目管理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 塔式起重机装拆 工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急求援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。附：施工组织设计（质量计划）审批表 施工组织设计修改审批表 施工组织设计中的安全技术措施 专项施工方案 应急求援预案 专家组论证审查报告 施工单位 项目经理 日期 审查意见：施工单位内部审批手续齐全；装拆的安全技术措施、监控措施、安全

6、验收结果和应急预案等内容基本齐全，并符合强制性标准规定；未见塔吊使用情况的相关安全措施内容。专业工程师 日期 审核意见：补充塔吊使用的相关安全措施后再报。项目监理机构 总监理工程师 日期 说明：本表适用于施工组织设计中的安全技术措施报审，专项施工方案报审或应急求援预案的报审。危险性较大工程确认报审表工程名称 ：医院改扩建工程 编号致 建设工程项目管理有限公司（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需经专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查，如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。危险性较大工程名称工程规模/数量部位计划施工日期是

7、否需要专家组论证审查井点降水是否土方开挖是否井架搭设是否脚手架搭设是否脚手架拆除是否模板安装是否模板拆除是否施工单位 项目经理 日期 审查意见：同意上述7项为初步确认的危险性较大工程项目，施工单位应编制专项施工方案报监理审核，如果施工现场实际情况有变化，凡涉及危险性较大工程项目数量有增减，均应向监理组报审。项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 大型起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称 ：奉城医院改扩建工程 编号致 上海万国建设工程项目管理有限公司（监理单位）根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查，如实际情况或条件发生变化，另将

8、补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期自管或租赁塔式起重机QTZ*2台1#房、2#房*年*月*日租赁施工单位 项目经理 日期 审查意见：根据施工组织设计（方案）和施工现场工程实际情况，确认塔式起重机数量和使用号房符合要求。项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 大型起重机械和自升式架设设施验收核查表工程名称： 奉城医院改扩建工程 编号致 上海万国建设工程项目管理有限公司 （监理单位）根据专项施工方案，用于 2 号房/部位的 塔吊 （大型起重机械/自升式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。附：

9、产品合格证 设备监管卡和上海市建设机械编号牌 上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证 建筑机械安装质量检测报告 建筑机械安装质量检测报告中不合格的整改合格资料 其他：特种设备制造许可证；制造监督检验证明；建筑起重机械备案证明施工单位 项目经理 日期 审查意见：按建设部令第166号文件和建设工程施工安全监理规程规定，上述起重机设备的验收资料齐全有效，验收手续齐全。安全监理人员 日期 审核意见：同意安全监理人员意见项目监理机构 总监理工程师 日期 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称： 奉城医院改扩建工程 编号致上海万国建设工程项目管理有限公司（监理单位）现将我单位安全防护、文明施工

10、措施费用使用计划上报，请予以审核。附：安全防护、文明施工措施费用使用计划 施工单位 项目经理 日期 审查意见：计划符合沪建交（2006）445号等文件规定，并与提交的施工组织设计中的安全技术措施和专项施工方案中相关的安全措施一致，同意报审。安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见：同意项目监理机构 总监理工程师 日期 安全防护、文明施工措施费用支付报审表工程名称 ：医院改扩建工程 编号致建设工程项目管理有限公司 （监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了 临时设施等 安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在 * 年 * 月 * 日支付该措施费用共计人民币

11、* 万元，请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单 安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录 施工单位 项目经理 日期 审查意见：上报的安全文明措施费用使用明细单与施工现场实施情况一致，原始凭证中的单价与明细单中的单价一致，同意申请。安全监理人员 专业工程师 日期 审核意见： 同意项目监理机构 总监理工程师 日期 安全生产管理制度 备案登记表工程名称 ：奉城医院改扩建工程 编号致上海万国建设工程项目管理有限公司（监理单位）现将 安全生产管理制度 报送，请予以备案。附：安全生产管理制度 安保体系认证证书 施工单位与建设单位签订的安全生产协议书 施工总包单位与施工分包单位签订的安

12、全生产协议书 其他：施工单位 项目经理 日期 备案意见：安全生产管理制度基本齐全，同意备案。项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期 监理工程师通知回复单工程名称 编号致上海万国建设工程项目管理有限公司 （监理单位）我单位接到编号为 06# 的监理工程师通知单后，已按要求完成了 临时用电安全状况整改 工作，请予以复查。详细内容：1、2、3、4、施工单位 项目经理 日期 复查意见：经复查，施工单位已对现场临时用电不符合规范要求的情况作了整改，监理通知单第3项内容中的“个别电箱存在一闸两台用电设备”整改情况未回复，要求施工单位再次自查后报监理。项目监理机构 安全监理人员 总监理工程师 日期

13、工程复工报审表工程名称 ：奉城医院改扩建工程 编号致上海万国建设工程项目管理有限公司 （监理单位）我单位接到编号为 *# 的工作暂停令后，已按要求完成了 工作，请予以复查并签发工程复工指令。详细内容：1、2#房水平砼模板支撑系统专项施工方案已经报监理审批同意；2、已对模板支撑系统工程搭设人员进行了安全技术交底。施工单位 项目经理 日期 复查意见：经复查，工程暂停令（编号*）中指令整改的2条内容已按要求整改，同意2#房模板支撑系统搭设工作的复工申请。项目监理机构 总监理工程师 日期 监理工作联系单工程名称 编号致 （建设单位/施工总包单位）事由：内容：抄送： （施工总包单位）抄报： （建设单位）

14、项目监理机构 监理人员 日期 监理工程师通知单工程名称 编号致 （施工总包单位）事由：内容：整改期限：抄报： （建设单位）项目监理机构 监理人员 日期 工程暂停令工程名称 ：奉城医院改扩建工程 编号致上海万国建设工程项目管理有限公司（施工总包单位）事由：2#房模板支撑系统搭设高度为6米，未编制专项施工方案，已开始搭设现通知你单位必须于 年 月 日 时起，对本工程的 （工程/部位/工序）实施暂停施工，并做好下列工作：编制专项施工方案并报项目监理机构审查；作业前做好安全技术交底工作。抄报： 奉城医院 （建设单位）项目监理机构 监理人员 日期 安全监理工作月报工程名称 ：奉城医院改扩建工程 第 期工

15、程形象进度（重点描述危险性较大工程施工进度）本期监理月报起始时间为2011年5月1日至2011年5月31日；本月实际施工为病房楼室内外粉刷施工；本月无危险性较大工程施工；施工现场危险性较大工程作业和施工组织设计中的安全技术措施、专项施工方案实施情况以及存在的安全事故隐患1、奉城医院改扩建工程医用气体施工组织设计、洁净手术室施工组织设计、病房楼外墙保温砂浆施工方案已通过监理审批；2、我部签发安全监理巡视检查记录一份施工单位安全生产管理情况安全监理工作、措施和效果签发的安全监理文件和指令下月安全监理工作计划其他总监理工程师 安全监理人员 日期 安全监理巡视检查记录工程名称: 奉城医院改扩建工程 编

16、号巡视检查项目：抽查总包单位组织的安全生产检查 项目监理机构组织的安全生产检查 检查施工单位安全生产管理制度落实情况 抽查施工现场特种作业人员持证上岗情况 检查施工单位安全防护、文明施工措施费用使用情况 检查总包单位向分包单位支付安全防护、文明施工措施费用情况 其他：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构 监理人员 日期 危险性较大工程巡视检查记录工程名称 : 奉城医院改扩建工程 编号危险性较大工程名称及巡视检查项目：巡视检查情况：执行工程建设强制性标准条文 按专项施工方案实施施工 施工单位专职安全生产管理人员到岗工作 其他：存在问题：处理意见：项目监理机构 监理人员 日期 说明：本表

17、仅用于危险性较大工程巡视检查大型起重机械和自升式架设设施检查记录工程名称 编号总包单位使用部位设备名称型号/编号安装单位拆除单位安装前检查内容：产品合格证：有无 产品使用说明书：有无设备监督卡：有无 上海市建设机械编号牌：有无专项施工方案：监理已审批监理未审批进场设备与专项施工方案相符性：符合不符合分包单位资格报审：监理已审批监理未审批 特种作业操作证：齐缺设备基础与专项施工方案相符性：符合不符合安全技术交底，已未加节、升降前检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 设备附着点位置、强度与专项施工方案相符性：符合不符合特种作业操作证：齐缺 安全技术交底：已未拆除前检查内容： 专项施工方案：监理已审批监理未审批 分包单位资格报审：监理已审批监理未审批 特种作业人员操作证：齐缺 安全技术交底：已未 施工单位检查记录：有无存在问题和处理意见：项目监理机构 监理人员 日期 施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录工程名称 施工单位 年 月序号项目考核内容应得分施工单位自评分监理审核扣减分扣减分记录1建筑施工安