金豆数据出品丨四大关键机制护航DRG实施

1、四大关键机制护航DRG实施作者：金豆数据媒体公关部实施DRG是一项系统化的工程，其系统性不仅体现在需要配 备多领域复合型人才，还体现在要建立一个动态调整的分组、付 费、考核监管机制。本篇小编就带大家具体来看做DRG需要建立 哪4个协同机制。做DRG，需要地区政府、医保、医疗机构、百姓都有较强的 改革意愿，需要一个强有力的领导小组协调各方力量保障DRGX 作的推进节奏。DRG实施流程复杂（点击查看 医改人应该知道的DRG实施步骤），包括数据采集、编码标准化、数据质控、分组、权 重、费率测算、监管考核等步骤，其中每一个步骤都需要专业的专家团队指导把关和评估。基于以上特质，建立以下几个制度化的协同机

2、制必不可少:0数据采集 U O 标准化质控；分组器 0 f。DRG枳重 费率实际支付O 。运行监测、动态调整 O * O智能监管服务机制、制度化的工作协同机制该部分与上篇我们讲到的院内建立的协同工作机制结构大致相同，但组成人员不同。（点击查看医院看过来|院内各科室 如何打好DRG协同战？）01建立综合管理指导协调工作组该工作组主要负责协调地区各部门合力推进DRG建设工作， 一般要建立由市长任组长，主管副市长为副组长，主管副秘 书长、市医保、卫健、财政、审计、人社、大数据局等部门 主要负责人为成员的医保支付方式改革领导小组，并负责支 付方式改革工作的领导和协调工作，研究解决工作中的问 题。02工

3、作组分工明确，建立工作例会制度建立医保支付方式改革小组后，需明确分工，专人负责专事。 每周进行工作例会，会上进行各自工作进度汇报和工作难点 阐述，向总负责人协调资源解决问题。03建立编码标准工作组主要负责地区编码的统一和维护，负责地区编码和国家编码 的对接和维护工作。这类工作组成员可以由区域病案专家和 各医疗机构病案科编码员构成。04建立病案质控工作组主要负责病案数据的质量审核和质控工作，在实际运行阶段，针 对病案常见问题进行分析汇总，形成新的规则用于病案系统的规 则中，采用人工审核和智能审核双重手段不断优化病案质量。05付费方案工作组由于DRG付费并不是适用于所有住院病例的，因此需要对DRG

4、付 费方式下特殊病例情况进行付费方式的研究，并结合当地医保付 费相关政策拟定包含特殊病例在内的DRG结算细则。06信息协调工作组做DRG的前提是需要信息基础牢固，整个建设过程涉及到DRG分 组系统、医保结算系统、医院HIS系统、电子病历系统等多个系 统的业务数据流交互和传输，需要信息协调工作组从全局上来制 定各种接口方案、改造方案，并提供相关培训。07结算流程工作组DRG付费后，需要充分考虑医保和医院的业务流程，制定详细的 结算流程。对病案上传时间、审核时间、结算时间等均做出详细 的规定。08分析评价专项工作组该工作组主要由医保、临床、信息、统计分析、财务核算等专家 组成，确保DRG付费的科学

5、性和合理性。在实施过程中，负责 DRG分组应用和论证分析工作，在实际运行中负责医疗服务绩效 评价和质量监测工作、区域DRG工作简报和年度评价报告工作。二、可持续的分组维护机制由于DRG分组本身需要随着疾病发展变化持续动态更新和不 断优化，才能真实反映临床实际和资源消耗情况，因而需要定期 对DRG细分组进行维护更新，做及时的细分组调整工作。明确细分组如何调整后，还需要通过组内差异和组间差异，对 调整后的分组进行分组效能的评价，确保调整后的分组使得区域 入组率达到相应标准。此外，在做细分组时，还需要考虑医保管理、政策需要等因素， 针对临床特殊性、结合年龄、住院天数或其他因素对个别细分进 一步处理。

6、例如，阑尾切除术，有合并症并发症这个细分组，根 据推广创新手术应用的政策需要，根据是否使用腔镜手术将该细 分组进一步细分，提高使用腔镜手术细分组的权重。三、可量化的付费测算机制DRG付费是否科学精准是评估DRG付费改革效果的重要指标之 一，可量化的付费测算机制能保证动态测算的快速响应和精准计 算。构建一套线上质控系统，从数据采集、病案校正、病历分组、 费用校正中各环节的数据质控工作自动线上完成，减少人工审核 的工作量。构建一套线上权重测算系统，通过各病组的成本分析，与实际 发生费用对比校正，为修正权重做数据支撑。构建一套线上费率测算系统，通过导入历史年度医保基金总 额、历史住院人次，人工设定自

7、然增长率，根据不同维度（二三 级医院、职工医保、城乡居民医保等）进行线上测算，最后根据 测算结果进行模拟结算，对该费率下的测算结果与实际付费情况对比，评估此次测算的科学性，并以此为依据决定是否需要再次 调整。四、中立化的监管考核机制实施DRG后，改革效果怎么样，不仅要通过医保控费是否得到遏 制来评价，还要通过病案质量、医疗能力、医疗行为、医疗质量、医疗效率、费用控制等多个维度去评价。推案萱理，临床路径甘逗 成本械其管理，瑞蚊考喽荆度.病累完强性，干要净所选FS推璃辛病整沃I店成山率.一口盹组数，住林次引无内再住院率，平均住院日 明感踏生羊，.“，时间消祛指裁，登用;肖桂指哉西占比，次均住院赛用变际*HS比自身率，*务态度.泌撕翠翊与治疗不将 任吃转门谚变要.一国家医疗保障DRG分组与付费技术规范中提到，医保应用DRG付费所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过DRG付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保 患者的管理更加精准；医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得 到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面享受高质量的医 疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。DRG作为医保用于资源调控的手段，应以满足改革目标为导向。 将改革目标导向细化为各类考核指标，并用于对DRG改革效果的 长期评估，这是非常必要的。最后，实施DRG后，医保与医疗