阿尔茨海默病精神障碍的鉴别诊断和治疗

1、阿尔茨海默病精神障碍的鉴别诊断和处理 1内容BPSD常见的症状及表现BPSD与精神疾病的鉴别BPSD的处理流程2定义BPSD是痴呆病人中常见的知觉、思维内容、心境与行为方面紊乱的症状群它包括通过对病人的观察识别的症状；和通过精神检查与病史采取了解的症状3精神病性症状幻觉1妄想1身份识别障碍2情感症状抑郁1情感淡漠1情感高涨1焦虑1脱抑制1行为症状异常运动行为1易激惹1激越/攻击行为1睡眠紊乱1刻板行为3食欲亢进4进食紊乱1性功能亢进4AD相关的行为与精神症状（BPSD）1Cummings. Neurology. 1997;48(suppl 6):S10-S16; 2Mendez MF et a

2、l. J Nerv Ment Dis. 1992;180:94-6; 3Nyatsanza S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003;74:1398-402; 4Burns A et al. Br J Psychiatry. 1990;157:86-94.4国内痴呆患者BPSD症状的患病率 解恒革,王鲁宁等.北京部分城乡社区老年人和痴呆患者神经精神症状的调查.中华流行病学杂志2004,10:829-32最常见的BPSD症状为抑郁、淡漠、焦虑、睡眠障碍和易激惹5淡漠 激越异常行为 抑郁焦虑易激惹妄想脱抑制幻觉欣快AD患者不同阶段精神行为症状的发生

3、率 47% 47% 12%12%24%35% 12%35%12%18%轻度167%45%53%52%49%35%37%22%24%8%中度21Mega et al, Neurology 1996; 46 (1): 130135; 2Gauthier et al, Int Psychogeriatr 2002; 14 (4): 389404重度192%85%84%62%54%54%31%31%8%8%6阿尔茨海默病精神症状的诊断标准特征性症状：幻视/幻听或妄想，或二者皆有初步诊断具备所有阿尔茨海默病性痴呆的诊断标准确定持续时间和严重程度症状持续存在或间歇存在超过1月。影响患者或他人的日常/社会职

4、业功能排除精神分裂症及其他精神障碍疾病排除谵妄状态排除其他引起精神症状的病因7AD患者的BPSD与其它精神疾病的鉴别8在鉴别中需要注意的问题在痴呆的任何阶段都会出现精神行为症状；老年期发生的各种精神障碍都或多或少伴有认知损害；按照其它精神障碍处理无效时，要特别注意是否有AD的可能9鉴别诊断（一）非认知功能损害心境障碍（抑郁发作）相似：认知功能减退、迟滞、日常生活能力减退差异：既往有抑郁发作、晨重暮轻、认知功能波动精神分裂症相似：精神活动衰退、淡漠、行为怪异差异：起病早、病程长、衰退慢人格障碍相似：行为异常差异：认知功能无显著改变、持久分离性障碍相似：痴呆表现差异：暗示或自我暗示后起病、急骤偏执

5、性精神障碍相似：自我忽略差异：突出的系统性妄想、病前诱因及人格基础10鉴别诊断（二）认知功能损害谵妄相似：认知功能损害差异：躯体疾病基础、起病较急、意识障碍Korsakoff综合征相似：近事遗忘、定向障碍差异：酗酒史、虚构或错构、Wernicke脑病史躯体疾病所致精神障碍垂体前叶功能减退、甲状腺功能减退、肾上腺功能减退11与抑郁的鉴别按照抑郁治疗疗效不佳的老年人，应考虑存在AD的可能12与老年期精神病的鉴别(一)原发性精神病精神分裂症：早发型(45岁)妄想性障碍分裂情感性障碍精神病性的心境障碍短暂的精神病性障碍(二)继发性精神病痴呆伴随的精神病帕金森氏症伴随的精神病继发于躯体疾病的精神病继发于

6、物质依赖的精神病13与精神分裂症的鉴别Jeste DV et al. 200014与谵妄的鉴别15阿尔茨海默病精神障碍的治疗 16BPSD的治疗目标延缓症状的出现 缓解症状的强度和频率减少抗精神病药物的使用17BPSD治疗原则老年期痴呆防治指南（2007）确定核心症状或突出症状 让看护者与家属参与对核心症状与突出症状的确定与评定工作，并让其参与治疗计划的制订、实施以及疗效评价等。对于由躯体病变引起的情绪与行为问题，必须首先针对躯体疾病采取相应的治疗措施。对于因人际关系改变或生活变动引起的精神行为症状，可采取相应的措施解决。对于较轻微的BPSD，首先考虑选择行为治疗、环境治疗和其它非药物治疗。较

7、严重或非药物治疗无效的BPSD，才需要考虑给予（精神）药物治疗。在采取（精神）药物治疗之前，要全面评价患者的躯体状况（特别是影响患者药代动力学方面的因素如药物的消化、吸收分布以及代谢和排泄等因素）。对于极度激越或有明显暴怒或攻击行为的患者，应给予适当约束和保护。18# 音乐疗法、香薰治疗、宠物疗法或其它方法+ 路易体痴呆慎用SSRI: 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂Kaycee M. Sink,et al.Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. JAMA.2005;293:596-608BPSD处理流

8、程胆碱酯酶抑制剂是治疗BPSD的一线用药19非药物干预一线选择中重度症状是药物治疗的指征，但也应与非药物处理相结合对非药物处理反应良好的症状：轻度抑郁和淡漠；漫游与踏步；重复提问与作态20非药物干预1Cohen-Mansfield J. Am J Geriatr Psychiatry. 2001;9:361-81; 2Caltagirone et al. Drugs Aging 2005;22(Suppl 1):1-26.人员培训 1特设的活动 1社会接触 1: 宠物、一对一、家庭录像照料者支持 2过渡性医疗/护理干预 (助听器, 行为治疗, 疼痛处理)感官改善 1: 音乐, 按摩, 光照治疗

9、21会导致BPSD恶化的照护者行为 突然且非预期性地改变患者的生活习惯与环境挑动与患者进行“权利之争”给患者提出超过他或她能力的要求过分地苛求患者忽视患者的要求过分刻板或循规蹈矩反复提问或询问以“使”患者记住什么事情在患者面前表现愤怒与攻击恶感与愤怒加重22关心照料者健康宣教；心理支持；交流与宣泄；缓解愤怒、内疚、抑郁等负性情绪；对照料者的教育可有效减低其心理应激程度、缓解抑郁情绪，提高照护质量，从而减少痴呆患者行为紊乱的发生率。 23BPSD 药物治疗选择抗痴呆药物胆碱酯酶抑制剂 (安理申, 卡巴拉汀, 加兰他敏)NMDA受体拮抗剂 (美金刚)其它精神药物抗精神病药 (SDA)心境稳定剂抗抑

10、郁剂24Holmes C et al. Neurology. 2004;63:214-9; Cummings et al. Am J Psychiatry. 2004;161:532-8; Finkel et al. Int J Geriatr Psychiatr. 2004;19:9-18; Feldman H et al. Neurology. 2001;57:613-21; Gauthier S et al. Int J Psychogeriatr. 2002;14:389-404; Lee et al. BMJ. 2004;329:75; Pratt et al. Int J Clin

11、 Prac. 2002;56:710-7.Rockwood K, et al. Inter J Geria Psy 2004;19:954-960. 胆碱酯酶抑制剂已有研究报道, 胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)对AD患者的行为问题具有改善作用。与大多数精神药物不同，胆碱酯酶抑制剂能治疗多种行为症状 (如, 情感的和精神病性的)。胆碱酯酶抑制剂通常耐受性好。临床医生调查显示，多奈哌齐改善痴呆患者精神行为症状最主要是淡漠、情感症状和激越。25治疗轻中度AD的BPSD：研究设计Holmes C et al. Neurology. 2004;63:214-9.设计与目的:为期24周随机撤药研究，以确定安

12、理申对AD患者神经精神症状的疗效患者:轻中度AD患者，基线时有神经精神症状 (NPI = 25.4, n = 134). 剂量:1-6周: 安理申 5 mg/日 (开放性)6-12周: 安理申 10 mg/日 (开放性)12-24周: 随机化分组(60:40)接受安慰剂或安理申10 mg/日治疗(双盲)26安理申显著改善精神行为症状，减少 NPI 总分*06121824051015202530NPI 平均分研究周数*P .05; 与12周随机化时评分相比*P .0001; 与基线相比 Holmes C et al. Neurology. 2004;63:214-9.安理申 (5-10 mg/日

13、)安慰剂症状恶化开放性双盲症状改善27安理申显著改善精神行为症状，减少 NPI 各项评分*01234567激越 (n = 96)焦虑 (n = 97)妄想 (n = 65)抑郁 (n = 92)情感淡漠 (n = 97)幻觉 (n = 48)欣快感 (n = 12)易激惹 (n = 84)脱抑制 (n = 33)运动/活动 (n = 69)NPI 平均分Holmes C et al. Neurology. 2004;63:214-9.基线12周*P .005; *P .0001症状恶化症状改善28安理申治疗中重度AD的BPSD:研究设计Feldman H et al. Neurology. 2

14、001;57:613-21. 设计与目标:为期24周随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，评估安理申治疗中至重度AD患者的疗效和安全性患者:290 例很可能或可能AD患者 (MMSE 5-17)平均 MMSE 11.8 分 ; NPI 19.4 分; 剂量:1-6周: 安理申 5 mg/日6-24周: 安理申 10 mg/日29安理申显著改善精神行为症状，减少 NPI 总分Feldman H et al. Neurology. 2001;57:613-21.临床改善临床下降基线24 周LOCF(138)(144)013814441301381212412818118128811411624119

15、125安理申n =安慰剂n =P = 0.0303P = 0.0083P = 0.000530妄想幻觉激越/攻击行为抑郁焦虑情感高涨情感淡漠脱抑制易激惹异常的运动行为夜间行为食欲/进食临床改善临床下降P = 0.0166安理申显著改善精神行为症状，减少 NPI 各项评分P = 0.0128P = 0.0018Gauthier S et al. Int J Psychogeriatr. 2002;14:389-404. 31Cochrane荟萃分析显示:安理申显著改善精神行为症状Birks J, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimer

16、s disease (Review). 2007; The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd 32抗精神药物治疗药物种类靶症状抗精神病药精神病性症状（幻觉、妄想）、敌意、攻击、激越、睡眠-觉醒节律紊乱抗抑郁药抑郁症状抗焦虑药物（以抗精神病药物、抗抑郁药或心境稳定剂为主）。如果抗焦虑或睡眠障碍作用不明显，可使用抗焦虑药物，如苯二氮卓类心境稳定剂明显的激越、攻击症状，可以加用心境稳定剂中国老年期痴呆防治指南33抗精神药物建议的治疗策略试图采用非典型抗精神病药物单一治疗低剂量起始,但加量缓慢滴定剂量直至出现治疗效果如

17、果有效如果无效逐渐减小或增大剂量再次评估考虑换药继续治疗数周或数月再次评估中国老年期痴呆防治指南34Sultzer DL, Davis SM,et al.(CATIE-AD Study Group): Clinical symptom responses to atypical antipsychotic medications in Alzheimers disease: phase 1 outcomes from the CATIE-AD effectiveness trial. Am J Psychiatry 2008; 164:844854奥氮平喹硫平安慰剂利培酮CATIE-AD 研究非典型抗精神病药物可以控制BPSD35常用于BPSD的抗精神病药调整方案药物起始剂量（mg/天）剂量调整间隔（天）剂量增加幅度（mg/天）最大剂量（mg/天）利培酮0.5460.523奥氮平2.5582.5510喹硫平501004650100300400常用于BPSD的抗抑郁药调整方案药物起始剂量（mg/天）剂量调整间隔（天）剂量增加幅度（mg/天）最大剂量（mg/天）氟西汀10204610202040帕罗西汀10204610202040西酞普兰10204610202040中国老年期痴呆防治指南常用于BPSD的抗精神药物调整方案36老年期痴呆防治指南对抗精神病药使