腹腔镜膀胱癌根治术护理查房

1、 腹腔镜膀胱癌根治术护理查房NursingRound of laparoscopic radical cystectomyXXXXX市第一人民医院泌尿外科目录 膀胱癌相关知识0 1 病例汇报0 2 护理诊断0 3 护理措施0 4 出院护理指导0 5周恩来 总理 相声“泰斗” 马三立 “末代皇帝” 爱新觉罗溥仪那些因膀胱癌去世的名人膀胱的解剖及功能是储存尿液的肌性囊状器官其形态、大小、位置都随着充盈状态的改变而变化：空虚时呈三棱锥体形；充盈时呈卵圆形。成人容量约350-500ml膀胱毗邻脏器男性女性精囊、输精管壶腹子宫、阴道上部前外侧面膀胱前、后间隙下界耻骨前列腺韧带耻骨膀胱韧带两侧肛提肌、闭孔

2、内肌、盆壁筋膜、输精管子宫圆韧带后下壁直肠，精囊腺、输精管、输精管壶腹直肠膀胱子宫陷窝及子宫体上面被以腹膜，常附以小肠袢和乙状结肠膀胱的韧带脐正中韧带，膀胱外侧韧带，耻骨前列腺韧带和耻骨膀胱韧带膀胱的解剖及功能 神经副交感神经：来自S2-4脊髓段，兴奋时逼尿肌收缩，括约肌松弛，膀胱排空。交感神经：T11-L2脊髓段，兴奋时逼尿肌松弛，括约肌收缩，膀胱储尿。膀胱癌 膀胱癌是指来源于膀胱壁上皮组织和间质组织的恶性肿瘤。泌尿系统中最常见。占我国泌尿生殖系肿瘤发生率第一位。 膀胱癌可发生于任何年龄，甚至是儿童，高发年龄是50-70岁，男性膀胱癌发病率为女性的3-4倍。膀胱癌病因 病因复杂，既有内在的遗

3、传因素，又有外在的化学因素。较为明确的两大治病危险因素为吸烟和职业接触芳香胺类。吸烟最为肯定的膀胱癌治病危险因素，吸烟可使膀胱癌危险率增加2-6倍。职业接触相关职业有铝制品、煤焦油、沥青、染料、橡胶、煤炭气化等产业。临床表现血尿：通常表现为无痛性、间歇性、肉眼全程血尿 ，少数为镜下血尿膀胱刺激症状：表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难 转移症状全身症状膀胱癌诊断 症状和体征：年龄40岁以上出现血尿和尿频等症状应考虑膀胱癌可能。临床检查：常规的全身体格检查。实验室检查：血液生化：血常规和肝肾功能等。尿脱落细胞学检查，是诊断膀胱癌的首选 方法。膀胱镜检查：膀胱镜观察病变部位和范围，确定临床分期，并取病

4、理活检，是诊断膀胱癌的金标准。影像学检查： 胸正侧位片； 腹盆腔CT或MRI：腹部和盆腔CT或MRI检查可确定肿瘤侵犯范围，有无淋巴结转移、肝转移等。膀胱癌诊断膀胱癌治疗 1、经尿道膀胱肿瘤切除术： 适用于肿瘤只浸润黏膜或黏膜下层，恶性程度较低基蒂较细的乳头状瘤；2、膀胱部分切除术：适用于范围局限的浸润性癌；肿瘤距膀胱颈部3cm以上；Tis 原位癌 Ta 无浸润的乳头状癌 T1 浸润黏膜固有层 T2 浸润肌层 T3 浸润膀胱外脂肪组织 T4 浸润邻近脏器 对于膀胱肿瘤范围大，多发肿瘤、肿瘤侵犯浅肌层以上、复发肿瘤及位于膀胱三角区的肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；或者位于膀胱颈部

5、的浸润性肿瘤，均应采用全膀胱切除术3、膀胱全切术 (膀胱癌根治术)膀胱癌治疗男性: 整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）女性: 膀胱、阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道。 切除范围膀胱全切手术尿流改道方式输尿管皮肤造口术回肠代膀胱术直肠膀胱术乙状结肠膀胱术原位膀胱术腹腔镜膀胱癌根治术1992年Perra最先报道了腹腔镜单纯膀胱切除术腹腔镜技术的发展大大提高了根治性膀胱切除术的安全性。该术式具有视野清晰、出血少、创伤小的优点，有助于精细地观察盆底解剖结构、保留神经血管束、保护尿道括约肌。该手术的难点：尿流改道，其术式主要有乙状结肠或直肠代膀胱、回肠膀胱

6、和原位回肠膀胱等。腹腔镜膀胱癌根治术手术适应症：较大的、多发的、反复复发以及T2、T3期肿瘤。手术禁忌症：高危患者有严重的心血管疾病，不能耐受手术、预期寿命10年以下腹部皮肤或组织的感染，活动性的腹腔内感染、腹膜炎、肠梗阻等；膀胱癌侵犯周围脏器或远处脏器转移。如行新膀胱术，应满足下列条件：男性膀胱颈以下无肿瘤；女性膀胱三角区以下无肿瘤；同时术中病理冰冻切片检查证实尿道远侧端无肿瘤。病史38床李某男61岁主诉：因“膀胱肿瘤电切术后复发，活检确诊膀胱高级别尿路上皮癌1周”于2021年1月4日收入院。患者8年前确诊为膀胱癌，行手术治疗，后病检示：高级别浸润性乳头状尿路上皮癌。患者在外院定期行吡柔比星

7、膀胱内灌注治疗。既往史：既往体健，无过敏史。个人史：无吸烟，无饮酒嗜好。婚姻史：已婚，爱人子女均体健辅助检查影像学检查：泌尿系统B超：膀胱内可见多发肿物，前列腺增生症；腹盆部CT：膀胱后壁明显增厚，未排除肿瘤复发可能；右肾上极囊肿，提示右肾轻度积水；腹主动脉硬化； 胸片：未见明显异常活检及病理检查膀胱镜检及活检病理：膀胱后壁多发菜花样新生物，病理回报高级别浸润性尿路上皮癌。 手术2021-01-12在全麻下行机器人辅助腹腔镜全膀胱切除术+原位膀胱术护理诊断术后疼痛与手术创伤有关体液失衡与手术创伤、摄入不足有关导管风险患者有包括腹腔引流管、胃管、输尿管支架管、膀胱造瘘管等在内的多种导管感染风险与

8、机体免疫功能低下、各种管道的留置有关护理诊断营养失衡低于机体需要量与消化吸收功能的紊乱及长期限制蛋白质摄入等因素有关护理诊断造口风险尿流改道术需要造口皮肤受损与术后较长时间卧床有关术后尿潴留与泌尿系统失去原有的解剖结构有关情绪低落缺乏膀胱癌相关知识，对康复缺乏信心护理诊断体力低下与手术、贫血、长期卧床有关护理诊断自我形象紊乱与解剖结构改变与尿流改道相关护理诊断对造口感到恐惧缺乏术后造口袋使用的相关知识1.术后疼痛预期目标: 疼痛逐渐减轻至消失护理措施：遵医嘱予以生理盐水100ml+氟比洛芬酯40mg持续静脉缓慢滴注，以缓解疼痛。保持盆腔引流管平稳、避免牵拉。注意保暖、避免着凉、协助生活护理，指

9、导有效 咳嗽、协助叩背。做好心理护理，保持病房安静，减少探访人员。护理评价：疼痛有所缓解2.体液失衡预期目标：保持机体水、电解质、酸碱平衡护理措施：维持与监测水平衡：坚持“量出为入”，严格记录24h出入液量严密观察病人有无体液过多的表现：是否有水肿体重有无增加，若1天增加0.5kg以上提示补液过多血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示有体液潴留监测中心静脉压监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调护理评价：与入院时情况基本稳定3.营养失衡预期目标：能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善护理措施：饮食护理在前列腺癌根治术的治疗中具有重要的意义4.导管相关风险预期目标：避免导管相关风险护理措

10、施：妥善固定，保持引流通畅。严格观察各个引流管引流液的颜色、性质变化，并分别记录引流量。严格把握拔管指征。4.导管相关风险胃管的护理 ：留置胃管的作用在于可以帮助胃肠减压，从而避免患者出现腹压过高。应注意应激性溃疡的发生，保持每天观察并记录胃管引流是否通畅，负压引流瓶所引出液体的量、颜色等，如引流出咖啡色样液，报告医生配合做相应处理。每天完成口腔护理，保持嘴唇湿润，预防口腔感染，每天更换引流瓶。待45天肠鸣音恢复，肛门排气后拔除胃管。拔管后1天指导患者进食流质、高营养饮食。饮食勿过热过冷，宜少量多餐。1周后改为半流，2周后改为普食。双侧盆腔引流管的护理 ：盆腔引流管用于引流盆腔内伤口的渗液，促

11、进伤口愈合，同时观察新膀胱有无漏尿，应每3060分钟挤压1次，注意观察引流出液体的颜色、性质和量，并做好记录。每天更换引流袋，严格无菌操作，引流管接口处用无菌纱块包裹并妥善固定。一般手术当天引流液较多（200300ml），以后逐渐减少，若术后45天以后引流出液体较多，颜色为粉红色时考虑为新膀胱漏尿。此时要及时检查导尿管引流是否通畅，气囊导尿管的气囊有无破裂，尿管是否脱出，膀胱冲洗是否得当等。一侧盆腔引流管一般术后45天拔除，另一侧可根据引流出的液体颜色、量，一般在术后1周左右拔除。4.导管相关风险双侧输尿管支架的护理 :双侧输尿管内的支架起到收集双侧肾脏的尿液、减少膀胱压力并防止膀胱和输尿管吻

12、合口狭窄的作用、从腹壁处引出。此导管一旦脱落即难以重置，而且此管细、滑、而难固定，所以需要牢固固定并妥善处理，防止出现脱落或引流不畅的情况出现，要标记好双侧输尿管支架管引流管穿出腹壁的位置，每班观察，防止位置改变。在协助患者翻身时，先托起引流管，避免拽、拉等动作，防止双侧输尿管支架的脱出，必须保持导管通畅，避免牵拉致过早脱管，引起吻合口水肿和狭窄而使上尿路梗阻。为防止逆行感染，一般不做冲洗。如有血块堵塞，需在无菌操作下抽吸或使用灭滴灵、生理盐水冲洗，肾盂每次冲洗液不超过510ml，用力不能过大以防止逆流，如无异常，术后710天拔管。拔管前需做逆行造影，证实输尿管通畅，无吻合口漏方能拔管。4.导

13、管相关风险气囊导尿管的护理 :留置气囊尿管的目的是使新膀胱切口愈合，尿管从尿道插入新膀胱引出尿液、肠液，根据引流颜色、性状及时调整冲洗速度和冲洗液，术后早期常规勇生理盐水持续冲洗膀胱外，每45小时用5%碳酸氢钠250ml冲洗膀胱，以减少粘液分泌，防止粘液堵塞导管，用1:5000呋喃西林冲洗膀胱，23次/天。尿道外口护理，会阴抹洗2次/天，以减少分泌物或逆行感染，尿管堵塞时冲洗液每次小于100ml，避免量过大影响新膀胱创面及吻合口愈合。5.感染风险预期目标：术后住院期间不发生感染护理措施：监测感染的征象：及时复查血常规等腹膜后引流管的护理：保护引流管周围皮肤清洁，每天更换伤口敷料 防止伤口皮肤感

14、染。观察引流的量、颜色、性状。保持引流管通畅 ：妥善固定，避免扭曲、受压或折叠，特别是防止引流管脱出 ，经常挤捏引流管，防止管道阻塞 。防止逆行感染：每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，注意保持引流装置的密闭性。腹腔引流管拔管指征 :以引流液20ml/d 作为拔管指征 。 6.造口相关并发症-预期目标 : 降低造口相关并发症发生率护理措施： 术前做好造口定位，选择平整、健康的皮肤组织。 选择合适的造口产品，能够保护皮肤、佩戴舒适、便于观察。定期更换，动作轻柔，并合理使用防漏膏，防尿液渗漏。 饮食指导:多喝水（1500-2000ml/天），多食新鲜蔬菜 水果。1/3-1/2满时及时排放尿液，每天

15、更换尿袋。护理评价：术后住院期间未发生造口相关并发症常见皮肤并发症: 刺激性皮炎、机械性皮炎、过敏性皮炎、尿酸结晶、感染等。7.皮肤受损预期目标：皮肤完整，没有水肿、压疮护理措施:及时评估皮肤的情况皮肤护理：清洁，定时翻身，压疮处可贴保护膜。8.体力低下预期目标：自诉活动耐力增强护理措施：绝对卧床休息。等病情好转后逐渐可下床活动，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。因为患者贫血，坐起和下床的时候动作宜慢。长期卧床指导和帮助其进行适当的床上活动用药护理：积极纠正贫血，遵医嘱用促红细胞生成素。9.术后尿潴留术后尿潴留：长期排尿障碍引起肾积水，前列腺增生伴结石目标：患者解除尿潴留措施：保留导尿，保持引流通

16、畅。及时观察小便的颜色、量的变化，如有异常及时汇报医师，及时处理。指导患者多饮水，进食新鲜的蔬菜水果。尿道口护理每天12次。定时复查肾功能。评价：患者尿液引流通畅，尿色清。复查肾功能已好转。10.情绪低落预期目标：患者能接受膀胱癌根治术病情，逐渐树立战胜疾病的信心。护理措施：给予情感支持，保持稳定积极的情绪状态协助引导患者家属给与支持11、术后感染潜在并发症：感染 目标：病人未发生感染。 措施：观察体温变化情况；加强基础护理，保持切口清洁，敷料渗湿及时更换；保持引流管引流通畅及牢靠的固定。应用广谱抗生菌类药物预防感染。如有体温升高，引流物为脓性并有切口疼痛，多提示有感染，应尽快通知医生处理。1

17、2、排尿形态改变P7、排尿形态改变：输尿管皮肤造口目标：尿液排出通畅措施：向病人做好尿液引流的健康教育指导观察造口小便颜色、量的变化，如有异常及时汇报医生并做好处理 遵医嘱予以止血、抗生素药物治疗鼓励病人多饮水；评价：尿液排出通畅，尿量正常。13、自我形象紊乱与膀胱切除尿液改道、造瘘口或引流装置的存在不能主动排尿有关目 标 ：病人接受造瘘口排尿的现实。 护理措施：帮助病人接受自我形象改变的认识和护理解释尿道改变的必要性：告知病人尿道改变是膀胱癌治疗的一部分，有助治疗的彻底性，通过护理和训练，能逐步适应术后改变。输尿管皮肤造口的护理：保持造瘘处清洁，敷料渗湿后及时更换，保证内支撑引流管固定牢靠且

18、引流通畅集尿袋护理：造口处伤口愈合后选择合适的集尿袋外接造瘘口、引流尿液，指导病人定期更换集尿袋。评 价：病人能接受造瘘口排尿的现实。 心理护理一方面要细心和耐心 ,深入了解病人的心理状态 ,安慰、 支持和鼓励病人另一方面要联合家属一起做好病人的心理护理同时鼓励病人尽早动手学习改道术的护理方法 ,促进其心理康复 ,提高其重返社会的信心。13、自我形象紊乱14、对造口感到恐惧知识缺乏：缺乏术后造口袋使用的相关知识目标：3日内患者及家属能正确复述有关造口袋的护理措施措施： 评估患者及家属知识缺乏的程度。教会患者及家属正确选择造口袋，造口周围皮肤清洗方法，向患者家属演示造口袋更换的方法。为患者讲解沐浴、着装、饮食等方