循证医学信息检索

1、第七章循证医学信息检索8/12/20221复旦大学图书馆文检教研室案例一 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大的争论。为此，欧美等多国组织了ISIS-2多中心临床试验，观察了17,000例病人，结果证实口服阿司匹林（162.5mg/d4周）可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命性再梗死。 1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达7080，AMI的临床治疗水平无疑大大提高。8/12/20222复旦大学图书馆文检教研室案例二 从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首

2、选药。 但是，1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 8/12/20223复旦大学图书馆文检教研室案例三 临床经验表明恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的发生率。 双盲试验:19871988年在2 315名患者的双盲试验中治疗组病死率(4.5%)显著高于安慰剂组(1.2%)。 现在禁止恩卡尼的生产，限制氟卡尼的使用。8/12/20224复旦大学图书馆文检教研室启 示某些医学研究结果与医生原有的认识不完全一样，经验是不可靠的；医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估；应停止使用无

3、效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践；所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。临床实践试验与传统理论认识不一致的现象使人们意识到，需要有新的理论和原则指导临床研究和临床实践。8/12/20225复旦大学图书馆文检教研室第一节 循证医学概述循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的证据。在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已

4、经由单纯临床经验型进入遵循科学的证据阶段。 8/12/20226复旦大学图书馆文检教研室一、循证医学概念Evidence Based Medicine ( EBM ) 遵循证据的医学 “Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence for clinicians in making decisions about the care of individual patients. ” 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊

5、治方案。实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。 David L. Sackett 8/12/20227复旦大学图书馆文检教研室1948年：第一篇临床对照试验结果在英国发表，确定了链霉素治疗结核的疗效。1972年Cochrane：随机对照试验(RCT)的证据比任何其他证据更为可靠。1976年Gene Glass：Meta-analysis ，通过统计分析去整合与分析众多相同主题的实证研究，以获得最有代表性的结论的过程与方法。 1987年Cochrane：RCT系统评价1992年Gordon Gyuatt : 正式提出循证医学的概念。二、循证医学的发展8/12/2022

6、8复旦大学图书馆文检教研室1992年 在JAMA杂志上发表系列总结性文献，如: Evidence-Based Medicine - A new Approach to Teaching the Practice of Medicine. Evidence-based Medicine Working Group. JAMA, 1992, 268(17):2420-2425 在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心” 。8/12/20229复旦大学图书馆文检教研室Archie Cochrane (1909-1988)Cochrane 组织标志8/1

7、2/202210复旦大学图书馆文检教研室1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网。1995年以后， 国际上著名的医学期刊，如 The New Eng1and Journal of Medicine、The Lancet等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。2000年，Sackett DL提出循证医学的定义。8/12/202211复旦大学图书馆文检教研室 一、循证医学证据的类型 临床试验 临床对照试验 随机对照试验 系统评价(Systematic Review) Meta-分析 实践指南 第二节 循证医学研究证据8/12/202212复旦大

8、学图书馆文检教研室 级别临床研究结论可靠性I级随机对照试验的系统评价或Meta-分析最高，金标准II级单个的样本量足够的RCT可靠性较高，建议使用III级设有对照组但未用随机方法分组（非随机对照研究）有一定的可靠性，可以采用IV级无对照的病例观察可靠性较差，可供参考V级个人经验和观点可靠性最差，仅供参考二、循证医学证据级别8/12/202213复旦大学图书馆文检教研室 第三节 循证医学证据检索EBM专用数据库综合性数据库EBM期刊临床实践指南卫生技术评估8/12/202214复旦大学图书馆文检教研室 1. EBM数据库Cochrane Library (http:/) 是获取循证医学证据的主要

9、来源，由Cochrane协作网创建。电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。8/12/202215复旦大学图书馆文检教研室(1)The Cochrane Database of Systematic Reviews 考科兰协作网系统评价数据库 该库收录由Cochrane协作网50余个系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。 Cochrane Library 的子库8/12/202216复旦大学图书馆文检教研室(2)The Database of Abstracts

10、 of Reviews of Effectiveness 效果评价文摘数据库 该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。DARE的特点是其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估。与CDSR不同的是它只收集了评论性摘要、题目及出处，而没有全文，并且不一定符合Cochrane系统评价的要求。 Cochrane Library 的子库8/12/202217复旦大学图书馆文检教研室 Cochrane Library 的子库(3)The Cochrane CENTRAL Register

11、 of Controlled Trials 考科兰临床对照试验注册中心 资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。 8/12/202218复旦大学图书馆文检教研室(4)Cochrane Methodology Register Cochrane 协作网方法学文献注册数据库 收录与卫生保健 提供证据方面的方法学文献（包括论文与书籍），以参考文献的格式入库，不少记录有摘要。(5) Health Techno

12、logy Assessment Database 卫生技术评估数据库 Cochrane Library 的子库8/12/202219复旦大学图书馆文检教研室 THE Cochrane Library 主页面8/12/202220复旦大学图书馆文检教研室高级检索和MeSH检索8/12/202221复旦大学图书馆文检教研室PubMed数据库 Medline从2000年起开始收录Cochrane Library制作的系统评价。 PubMed专门设置了一个Systematic Reviews专题子集供临床医生查找循证医学证据，该子集能将查询结果限制为：系统评价、Meta分析、临床试验综述、其他循证医学

13、证据及实践指南。 2. 综合性数据库8/12/202222复旦大学图书馆文检教研室PubMed数据库中循证医学检索方法方法一：字段限定systematic sb 检索结果包含： PubMed收录的所有系统评价、Meta分析、临床试验综述及实践指南等。方法二： Clinical Queries界面选择Systematic Reviews 检索结果同：方法一。方法三：限定出处Cochrane Database Syst Rev 检索结果只包含Cochrane协作网完成的、The Cochrane Database of Systematic Reviews收录的高质量系统综述。8/12/20222

14、3复旦大学图书馆文检教研室方法一：字段限定 systematic sb8/12/202224复旦大学图书馆文检教研室方法二：Clinical Queries8/12/202225复旦大学图书馆文检教研室方法三：限定出处 Cochrane Database Syst Rev8/12/202226复旦大学图书馆文检教研室循证医学问题-例1 肺癌患者手术后需要放疗和化疗吗？放疗或化疗会延长生存期吗？8/12/202227复旦大学图书馆文检教研室检索一：肺癌术后放疗8/12/202228复旦大学图书馆文检教研室肺癌术后放疗-检索结果8/12/202229复旦大学图书馆文检教研室8/12/202230复

15、旦大学图书馆文检教研室MAIN RESULTS: 2232 patients from ten trials were included (median follow up of 4.25 years). The results showed a significant adverse effect of PORT on survival with a hazard ratio of 1.18 or 18% relative increase in the risk of death. This is equivalent to an absolute detriment of 6% at t

16、wo years (95% CI 2% to 9%) reducing overall survival from 58% to 52%. Exploratory subgroup analyses suggested that this detrimental effect was most pronounced for patients with stage I/II, N0-N1 disease, whereas for stage III, N2 patients there was no clear evidence of an adverse effect.AUTHORS CONC

17、LUSIONS: PORT is detrimental to patients with early stage completely resected non-small cell lung cancer and should not be used in the routine treatment of such patients. The role of PORT in the treatment of N2 tumours is not clear and may justify further research.肺癌术后放疗-结论8/12/202231复旦大学图书馆文检教研室检索二

18、：肺癌术后化疗8/12/202232复旦大学图书馆文检教研室肺癌术后化疗-检索结果8/12/202233复旦大学图书馆文检教研室8/12/202234复旦大学图书馆文检教研室MAIN RESULTS: Twelve eligible RCTs were identified. Data were available from seven RCTs including 988 patients (75% of eligible patients). Pre-operative chemotherapy increased survival with a hazard ratio of 0.82

19、(95%CI 0.69-0.97) P = 0.022. This is equivalent to an absolute benefit of 6%, increasing overall survival across all stages of disease from 14% to 20% at 5 years. There was no evidence of statistical heterogeneity (P = 0.980, I(2 )= 0).AUTHORS CONCLUSIONS: This analysis shows a significant increase

20、in survival attributable to pre-operative chemotherapy. This is currently the best estimate of the effectiveness of this therapy, but is based on a small number of trials and patients. This analysis was unable to address important questions such as whether particular types of patients may benefit mo

21、re or less from pre-operative chemotherapy or whether the early stopping of a number of included RCTs impacted on the results. These issues may be addressed by an ongoing individual patient data (IPD) meta-analysis.肺癌术后化疗-结论8/12/202235复旦大学图书馆文检教研室 循证医学问题-例2 （练习） 近年来孕期超声检查日渐早期化、多次化，因此，胎儿超声检查的时机、次数和流程

22、的合理选择及其超声检查的安全性已成为临床医师及孕妇所关注的问题。 妊娠期超声检查是否有必要？安全性？8/12/202236复旦大学图书馆文检教研室检索策略8/12/202237复旦大学图书馆文检教研室妊娠超声检索-检索结果8/12/202238复旦大学图书馆文检教研室文 献 18/12/202239复旦大学图书馆文检教研室胎儿超声检查-结论1MAIN RESULTS: Eighteen completed studies involving just over 10,000 women were included. The trials were generally of unclear qu

23、ality with some evidence of possible publication bias. The use of Doppler ultrasound in high-riskpregnancywas associated with a reduction in perinatal deaths (risk ratio (RR) 0.71, 95% confidence interval (CI) 0.52 to 0.98, 16 studies, 10,225 babies, 1.2% versus 1.7 %, number needed to treat (NNT) =

24、 203; 95% CI 103 to 4352). There were also fewer inductions of labour (average RR 0.89, 95% CI 0.80 to 0.99, 10 studies, 5633 women, random-effects) and fewer caesarean sections (RR 0.90, 95% CI 0.84 to 0.97, 14 studies, 7918 women). No difference was found in operative vaginal births (RR 0.95, 95%

25、CI 0.80 to 1.14, four studies, 2813 women), nor in Apgar scores less than seven at five minutes (RR 0.92, 95% CI 0.69 to 1.24, seven studies, 6321 babies).AUTHORS CONCLUSIONS: Current evidence suggests that the use of Doppler ultrasound in high-risk pregnancies reduced the risk of perinatal deaths a

26、nd resulted in less obstetric interventions. The quality of the current evidence was not of high quality, therefore, the results should be interpreted with some caution. Studies of high quality with follow-up studies on neurological development are needed. 8/12/202240复旦大学图书馆文检教研室文 献 28/12/202241复旦大学

27、图书馆文检教研室胎儿超声检查-结论2MAIN RESULTS: We included one trial of 167 women and their babies. This trial was a pilot study recruiting alongside another study, therefore, a separate sample size was not calculated. The trial compared a twice-weekly surveillance regimen (biophysical profile, nonstress tests, um

28、bilical artery and middle cerebral artery Doppler and uterine artery Doppler) with the same regimen applied fortnightly (both groups had growth assessed fortnightly). There were insufficient data to assess this reviews primary infant outcome of composite perinatal mortality and serious morbidity (although there were no perinatal deaths) and no difference was seen in the primary maternal outcome of emergency caesarean section for fetal distress (risk ratio (RR) 0.