骨科临床围手术期抗生素使用的注意问题

1、骨科临床围手术期抗生素使用的注意问题 没有抗生素的时期公元前1550年古埃及猪油调蜂蜜 （外敷）暑疖疔疮无名肿毒没有抗生素的时期研究证实：有效性和安全性机理： 蜂蜜具有困住细菌并从细菌身体中吸收 水分，最后导致细菌因干渴而死的作用蜂蜜中含有一种抑菌酶，具有抑制细菌繁殖甚至消灭细菌的功能 ( 1874年)1676年列文虎克：观察到细菌个体形态19世纪中后期巴斯德、柯赫：奠定了微生物学的基础启蒙期(1874一1928年)：微生物间拮抗现象1874年罗伯茨(william Roberts) 在英国首次发表拮抗现象真菌的生长常常抑制细菌的生长青霉菌影响细菌的生长，预示了50年后弗莱明的工作1876年，

2、廷德尔(Tyndall)报道了青霉菌溶解细菌的现象1877年，巴斯德(Pasteur)和朱伯特(Joubert) 发现，给动 物接种无害细菌，抑制了炭疽病状的发生奠基期（1928-1938年）1928年，英国细菌学家亚历山大弗莱明发现 了青霉素，是人类历史上第一次分离并 命名的抗生素,标志着抗生素时代的诞生1932年，德国多马克发现了百浪多息亚历山大弗莱明成熟期（1938-1958年）1938年，弗洛里、钱恩分离青霉素培养液1940年，制备青霉素肌肉注射制品，1944年在 美国生产，投入战地救护（二战）1943年，美国瓦瑟曼发现了链霉素成熟期（1938-1958年）1947年 金霉素1948年

3、 氯霉素1950年 土霉素 1950年 制霉菌素 1952年 红霉素1953年 四环素 1956年 万古霉素 1958年 卡那霉素发展期（1958年）暴露问题：耐药不良反应研究：半合成抗生素抗生素的黄金时期1950-70年代，开发的黄金时期1971年-1975年，达到顶峰，5年间共有 52种新抗生素抗生素的贡献延长寿命10岁1910年至今，抗生素家族成员100多个。人类寿命延长：20多岁抗生素的贡献：10岁开发速度减缓1980年开始，逐年递减1996-2000年，只有6种新抗生素2003年，只有1种.原因1、开发越来越难。2、开发速度远远跟不上细菌耐药发生的 步伐。3、研制的利润下降。发生耐药

4、的速度产生耐药性间隔的时间 20年 2年 数月2004年 70%的致病菌至少对一种抗生素耐药原因：滥用抗生素导致：耐药菌的感染无法控制思考：滥用抗生素的管理使用不易产生耐药且无交叉耐药的药物抗生素带来的问题1、增加患癌症的风险2、过敏反应3、破坏肠内“生态” 4、增加微生物的耐药性5、迟滞免疫功能6、引起慢性疲劳综合症7、降低了肠胃功能，导致营养不良 思考：如何合理使用抗生素?抗生素对骨科的影响 自抗感染药物应用于临床骨科以来，在对付病原微生物引起的各种感染中已取得显著成效。但由于新病原体不断出现和细菌耐药性迅速上升，感染性疾病的诊断和治疗仍是临床骨科的重要课题。抗感染药物 (anti-inf

5、ective agents) 治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物 抗微生物药物 (anti-microbial agents) 含义较抗感染药物略窄，不包括抗蠕虫药物。概念 抗菌药物 (antibacterial agents) 具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类等）。 抗生素 (antibiotics) 具有抗微生物、抗肿瘤、免疫抑制等生物效应的微生物代谢产物及其半合成衍生物统称为抗生素。概念抗菌药物的作用机理损伤细菌细胞膜两性霉素B、制霉菌素唑类抗真菌药多粘菌素B和E

6、烯丙胺类作用核糖体50s亚基抑制蛋白质合成大环内酯类氯霉素类林可霉素类抑制细菌核酸形成氟喹喏酮类（抑制DNA旋转酶）利福霉素类（抑制mRNA）氟胞嘧啶（抑制RNA）灰黄霉素（抑制DNA）作用核糖体30S亚基抑制蛋白质合成氨基糖苷类四环素类干扰细菌细胞壁合成-内酰胺类磷霉素万古霉素杆菌肽环丝氨酸抑制细菌叶酸代谢磺胺类和对氨基水杨酸抑制结核环脂酸合成异烟肼类 青霉素G 青霉素类 半合成 耐酶 广谱 复合青霉素 一代:头孢唑啉-内酰胺类 头孢菌素 二代:头孢呋辛 三代:头孢噻肟、曲松、他啶 四代:头孢吡肟 头霉素类:头孢西丁 碳青霉烯类:泰能 非典型 -内酰胺类 单环类:氨曲能 氧头孢烯类抗菌药物的

7、作用机制：1.干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能 生长繁殖2.损伤细菌的细胞膜，破坏其屏障作用3.影响细菌蛋白质合成，使细菌丧失生 长繁殖的物质基础4.破坏核酸的代谢，阻碍遗传信息的复 制5.抑制细菌叶酸代谢等药物敏感性试验及其临床意义 MIC-增大最低抑菌浓度S（高度敏感）：常规5倍I（中度敏感）：大剂量R（高度耐药）：血中浓度 MIC常见耐药细菌1.耐甲氧西林葡萄球菌2.耐万古霉素肠球菌3.青霉素耐药肺炎链球菌抗菌药物的分类第一类 繁殖期杀菌剂 青霉素第二类 静止期杀菌剂 氨基糖苷类，多粘 菌素第三类 快效抑菌剂 四环素、大环内酯 类，氯霉素第四类 慢效抑菌剂 磺胺类各类抗菌药物简介特点：杀

8、菌作用强、毒性低新品种抗菌谱广、价廉青G大剂量CSF浓度高青G不耐酶过敏反应率高一、青霉素类二、头孢菌素类第一代头孢菌素特点：对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌 作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、 等有活性对-内酰胺酶不稳定血半衰期大多较短，不易进CSF对肾脏有一定毒性药物：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶第二代头孢菌素特点：对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌 科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性对酶较稳定头孢呋辛等在CSF中达一定浓度肾毒性轻药物：头孢呋辛（信立欣）、头孢替安、头孢孟多、头孢西丁适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染第三代头孢菌素特征：对葡萄球菌的作用

9、较第一、二代弱，对G- 菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌 作用，部分品种对绿脓杆菌作用良好对-内酰胺酶稳定脑脊液中达一定浓度基本无肾毒性药物：头孢噻肟、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢他啶 、头孢地嗪（高德）、头孢匹胺（秦吡信）第四代头孢菌素特点：化学结构在头孢烯C3位都有一个四价氮 原子与三代头孢相比抗菌谱更广，对枸橼酸、 阴沟、摩根、普鲁威登、沙雷作用强，多 数对绿脓有活性，肺炎球菌、化脓性链球 菌、MSSA作用强对多种-内酰胺酶稳定，尤其是染色体介 导的Bush组酶的抗菌作用强对细胞膜的通透性强适应证：多重耐药菌所致的医院内感染、中性粒细胞减少致难治性感染及耐药肺炎球菌感染药物：头孢吡肟、头孢

10、匹罗、头孢克定各代头孢菌素特点G+ G- 绿脓 肾毒性 酶稳定一代+ +二代+ + +三代+ + +/+ +四代+ + + +头孢菌素类 Cephalosporins类 别代表药物抗菌作用特点葡萄球菌链球菌大肠杆菌绿脓杆菌第一代头孢氨苄头孢唑林+Urine onlyR第二代头孢呋辛头孢丙烯+R第三代头孢曲松头孢噻肟R+R头孢哌酮头孢他啶R+-+第四代头孢匹罗头孢吡肟+三、亚胺培南（碳青酶系）抗菌谱极广，需氧 G+菌、肠杆菌科、绿脓、厌氧菌作用强耐酶，包括超广谱酶（ESBL) 不良反应少，少数人有恶心、呕吐、腹泻、肝酶、偶可引起抽搐（0.5-2%)适应症:院内呼吸道、腹腔及盆腔感染、重症尿路、皮

11、肤软组织 感染 四、-内酰胺酶抑制剂-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（Clavulanic)、 舒巴坦 （Sulbactam) 三唑巴坦（Tazobactam) 特点： 对-内酰胺酶有较强的抗菌作用 增强抗生素的抗菌活性 扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱五、氨基糖苷类特点：抗菌谱广，主要作用于G-菌，对葡萄球菌有一定作用；对溶链、肺球作用不强；对厌氧菌无作用胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用药物：庆大、卡那、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、核糖霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星六、大环内酯类特点:主要作用与需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌细菌对不同品种间有一定的

12、交叉耐药性血浓度低，不易透过血脑屏障主要副作用为胃肠道反应、静脉炎药物：红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋 霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素 七、新大环内酯类特点药物：克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素抗菌谱广，支原体、衣原体、军团菌有良好作用，对非结核分支杆菌有作用药代特点：吸收良好，组织浓度高，半减期长不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低服药方便，每日一次八、万古霉素特点：主要作用于各种G菌包括耐药金葡菌、肠球菌体内分布广，可透过血脑屏障，CSF中达有效浓度有明显耳毒性和一定肾毒性药物：去甲万古霉素、万古霉素适应症：金葡菌（包括MRSA及肠球菌所致败血症、心内膜炎及口服治疗

13、难辨梭菌所致伪膜性肠炎九、喹诺酮类特点：抗菌谱广，新品种对G菌具强大抗菌作用，包括对绿脓、金葡菌亦具良好作用，结核、支原体、衣原体、厌氧菌有作用口服吸收好，部分可静脉给药体内分布广，组织浓度高不良反应轻，恶心、呕吐、肝酶升高、偶有头晕、抽搐适应症：G菌所致尿感、肠道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、关节、皮肤软组织等感染第一代喹诺酮类药物：萘啶酸、吡哌酸 特点：1、仅对大肠及部分肠杆菌科细菌有作用，抗菌活 性弱。2、口服吸收差，血浓度低，半减期短。3、不良反应较常见 。适应证主要为尿路及肠道感染第二代喹诺酮类药物：诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、 依诺沙星、洛美沙星 特点：抗菌谱较第一代广，对葡

14、萄球菌、肠杆菌科细菌、部分对绿脓杆菌有作用口服吸收好血浓度高、组织分布广、半减期长不良反应低于第一代适应症：尿路、肠道、呼吸、皮肤、腹腔、骨关节等感染第三代喹诺酮类药物：左氧氟沙星、托舒沙星、加替沙星、 司氟沙星、格帕沙星、曲伐沙星特点：对G-菌作用强，增强G+菌及厌氧菌作用口服吸收好，半减期更长，每日1-2次不良反应相对较低适应症：尿路、肠道、呼吸、皮肤、腹腔、骨关节等感染临床常用的氟喹诺酮类比较减量肾5-7+左氧氟沙星减量肾5-7+氧氟沙星轻度 不减肝、肾3-4+环丙沙星肾功能排泄半减期(h)血浓度绿脓药物-内酰胺酶抑制剂合剂 lactam/lactamase inhibitor酶抑制剂品

15、种舒巴坦 （Sulbactam)克拉维酸（Clavulanic acid)他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用1、通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦对不动杆菌属具良好抗 菌活性2、对多数质粒介导的和部分染色体介导的-内酰胺酶有强 大的抑制作用，扩大抗菌谱，增强抗菌活性3、抑酶作用：他唑巴坦舒巴坦克拉维酸4、合剂的抗菌作用主要取决于内酰胺类药物的抗菌谱及 抗菌活性5、合剂不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性手术部位感染（SSI）预防SSI的要求根据指南预防性使用抗菌药物：1、术前0.51小时使用抗生素2、24小时内停用抗生素3、正确选择抗生素品种4、正确的脱毛方法5、手术期间给患者保暖6、

16、围术期血糖控制正常水平7、缩短术前住院时间8、强制性向公众报告感染率抗菌药物在骨科领域中的应用预防性应用适应症：清洁手术：假体植入、脊髓手术、手术创面大、有慢性病、心心 瓣膜置换、免疫功能低下污染手术：口咽部、胃、结肠、胆道、腹部外伤等给药时间：1、作切口前30分钟，2、术后24-48h，3、药物半衰期短，手术时间长（2-3h），术中重复应用一次。4、术中出血1000ml1500ml.结、直肠手术，术前短程口服抗菌药物。 关节腔、浆膜腔全身少用，多数药物腔内浓度为血浓度的50% 骨浓度 : 1.克林、 2.林可、 3.磷霉素、4.氟喹诺酮类外科预防用药原则1、抗菌药应在手术开始前或手术开始时使

17、用2、目的是使手术开始伤口暴露时，局部组织中早已存在足 够浓度抗菌药3、术前过早用药，感染率反上升，说明已有部分药物排 出，提示手术时间长者需要在手术过程中补充抗生素的 量4、Buike 证明在接种细菌超过4h后给药,无预防感染的作用5、因此合理的预防用药是从手术开始前给药，使局部组织 在手术开始至术后4h（污染菌生长繁殖所需时间）均保 持有效药物浓度预防用药的选择原则：安全有效，最好杀菌剂，不良反应少，易于给 药，价格低廉根据手术部位及患者情况，考虑可能的病原菌而定：1、多数外科手术后感染的部位在血液、细胞外液2、-内酰胺类和氨基糖苷类主要分布于细胞外液，更 易在外科感染局部达有效浓度3、通

18、常应选用对葡萄球菌有效者4、常用头孢唑啉，头孢呋辛亦可采用，3rd头孢不宜选 用 5、如手术前已有感染（肺部感染、腹膜炎等），用药时间需 较长，但已不属“预防用药”范围不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污染切口20% 污秽-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切口感染率的关系备皮方法 剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间 术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间 术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%人工关节置换术病原菌金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌革兰阴性杆菌给药方案头孢唑啉 1-2g iv 术前(第二剂量)万古霉素 1g iv 术前下肢截除预防产气荚膜杆菌等梭状芽胞菌属感染给药方案头孢西丁 1-2g iv 1h内头孢唑啉 1-2g iv(1g)开放性骨折复位/内固定头孢唑啉 1-2g iv 术前(1g q8h X3次)头孢曲松 2g im/iv 单剂万古霉素 1g iv 术前开放复合骨折头孢唑啉 1-2g iv q8h X5-10d，或奈氟西林 1-2g q4h万古霉素 1g iv q12h；或克林霉素 900mg iv q8h立即开始治疗，并