医学专题潘长玉2型糖尿病血糖控制的意义及实践

1、2型糖尿病血糖控制的意义及实践解放军总医院 潘长玉2003年03月15日2021/7/19 星期一1糖尿病治疗学上的重大问题血糖控制与并发症上世纪20年代初胰岛素问世，欢呼糖尿病治疗已彻底解决4050年代经胰岛素治疗的患者2030年后出现多种糖尿病并发症心血管、肾脏、神经、视网膜并发症的防治提上议事日程加强血糖控制能否降低并发症发生率意见矛盾哈佛学派(含Joslin Clinic)支持严格控制血糖预防并发症，耶鲁学派认为血糖控制与并发症无关，双方皆同意需作前瞻性研究澄清这一问题2021/7/19 星期一2美国大学组糖尿病计划(UGDP)目的：澄清“严格”控制或“较松”控制血糖对糖尿病并发症的影

2、响多中心、12所大学、长程、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验1958年开始，历时14年1027例NIDDM随机分为5组，每组约200例 甲苯磺丁脲1.5克/天 苯乙双胍100 mg/天 固定剂量胰岛素(按体表面积) 调节胰岛素剂量控制血糖接近正常安慰剂患者皆接受饮食控制2021/7/19 星期一3UGDP主要结果甲苯磺丁脲组因猝死率较高，估计为心血管原因，提前停止苯乙双胍组晚18个月开始，亦因不良反应较安慰剂组高而提前中止安慰剂、固定胰岛素、按需胰岛素3组相比UGDP未能证实较好的血糖控制可预防或延缓并发症的发生2021/7/19 星期一4UGDP 607例患者不按随机分组而按血糖控制程度分

3、析，所显示的致命及非致命事件发生率 血糖控制 好(183例) 尚可(239例) 差(185例)视网膜病变(渗出)38.548.257.3血清肌酐1.5 mg/dl11.614.014.4高血压(WHO)标准52.371.375.4心血管死亡 占死亡数%27.432.140.5 占总数%12.611.318.3结论：血糖控制差者并发症及心血管死亡率皆较高2021/7/19 星期一5高血糖毒性作用仍要受到重视糖尿病干预治疗及并发症的流行病学研究（EDIC 19942006)受试者 DCCT两组情况（6年）2000年 原常规组 原强化组HbA1c 8.1% 8.2%IMT 10% 7.6%2021/

4、7/19 星期一6UKPDS血糖试验主要RCT结果终点(事件数) RR下降 p 值任何糖尿病相关终点(1401) 12 % 0.029微血管病变(346) 25 % 0.0099糖尿病相关死亡(414) 10 % 0.34所有原因死亡(702) 6 % 0.44心肌梗死(573) 16 % 0.052卒中 (203) +11 % 0.52周围血管病变 (47) 35 % 0.15(下肢截肢或致命性病变)心衰 (116) 9 % 0.632021/7/19 星期一7UKPDS血糖与并发症观察性研究目的：不同层次血糖控制与并发症的关系了解微血管病变及心血管病变出现是否有阈值纳入3642例患者作事件

5、相对危险性研究由每例患者年HbA1c测定均值算出逐年HbA1c总平均值每例按HbA1c总平均值进行分层，各层中位数如下(%): 5.6， 6.5， 7.5， 8.4， 9.4此研究中含6 %空腹血糖(调节)减退者(血糖110125 mg/dl)事件发生率计算法：发生某一并发症例数除以随访的人年数，以事件数/1000人年计算上述计算事件发生率按性别、种族、糖尿病诊断时年龄、糖尿病病程加以校正按基线血压、血脂、吸烟等因子校正后，仍然有效2021/7/19 星期一82021/7/19 星期一9UKPDS血糖与并发症观察性研究结论2型糖尿病患者，糖尿病并发症的危险与患者的高血糖明显相关与HbA1c正常

6、者(6%)相比，血糖愈高并发症发生率愈高不存在明显的发生并发症的血糖阈值提示降低血糖可降低并发症发生率微血管病变与血糖升高的关系更为密切大血管病变与血糖升高也有关，但还有其他致病因素，血糖亦起重要作用卒中及心衰发生率与高血糖有关，但与高血压关系更密切2021/7/19 星期一10 2型糖尿病的药物冶疗增加胰岛素的可用牲Sulfonylurease.g. Glipizide /Glipizide XL, Glyburide, GlimepirideMeglitinides (very short acting)Repaglinide, NateglinideInsulin增加葡萄糖的吸收-glu

7、cosidase inhibitorsAcarboseMiglitol 减少肝糖输出 Metformin胰岛素增敏剂ThiazolidinedionesPioglitazoneRosiglitazone减肥药Reduce Fat AbsorptionOrlistatReduce AppetiteSibutraminePhentermine2021/7/19 星期一11磺脲类药物特征long-acting insulin secretagoguesrapid benefitsome potential differences among agents指征monotherapycomb with

8、TZD or metformincomb with insulin优点50 years of experiencegood efficacyvery effective in combination therapyproven microvascular outcomes inexpensive不足cause hypoglycemiamodest weight gaincardiovascular benefits to be proven 2021/7/19 星期一12短效促胰岛素分泌剂特征long Nateglinide is a D-phenylalanine deriv.Repagli

9、nide is a meglitinide Rapid onset/short dur.Pimarily affect ppg指征monotherapycomb. with metforminPotential优点possibly less hypoglycemia and less weight gain than SUs e.g missed meals; nightOK in renal failuretargets postprandial不足expensiverequire more dosesNateglinide is less effective than SU or repa

10、glinide2021/7/19 星期一13Metformin特征longPrimary mechanism is reduction of hepatic glucose productionImproved insulin sensitivity in livermoderately rapid affect指征monotherapycomb with TZD or secretagogue comb with insulin优点long experiencegood efficacyweight benefitsproven microvascular & macrovascular o

11、utcomes moderate cost不足GI side effectsmany contraindicationslactic acidosis2021/7/19 星期一14噻唑烷二酮类特征longtrue skeletal muscle sensitizersreduce FFAeffective once dailyrelatively slow onset 指征monotherapycomb with SU or Metcomb with insulin*优点very effective in highly insulin resistant pts.OK in renal dis

12、easepossible cv benefit (?)-cell protective (?)不足expensiveweight gainedemacan induce CHF* rosiglitazone not approved for this use2021/7/19 星期一15 2型糖尿病的联合用药There exist four classes of pharmacologic agents Combining agents from different classes provides at least additive benefits without additive tox

13、icityPotential Indications:improve glucose control when maximally effective dose of a single agent has failed to keep the HbA1C 7.0%avoid adverse effects that occur with high doses of single agentlimit insulin dose in highly resistant patients (e.g. 1u/kg/d)Long-term and comparative benefits of vari

14、ous combinations have not been studied2021/7/19 星期一16口服药治疗失效加用睡前胰岛素Continue the two oral agents may reduce SU to 1/2 max doseAdd Glargine or NPH at bedtime or 70/30 or Humalog Mix 75/25 before dinnerbegin with 0.15 u/kg; dose by 4-6 u q 3-5 days until fasting BG is 120; then more slowly to 100 mg/dl

15、If evening insulin s FBS to 100 but acD is go to multiple daily injections or premixedIf FBS and acD are ok but HS is high 70/30 acD or give short-acting at dinnerReduce one of the two oral agents if BGs 7.0 非空腹： 4.48.0 10.0 10.0 7.5 130/80 140/90 140/90男性： 25 27 27女性： 24 26 26 1.1 1.10.9 0.9 1.5 2.

16、2 2.2 4.0理想 尚可 差2021/7/19 星期一22血糖控制0510158.7FBG (mmol/l)05107.7HbA1C (%) 6.1 18.4%6.1 mmol/l最佳血糖控制的亚洲标准6.5%6 mmol/l6.1 mmol/lFBG血糖控制：FBG达到并发症风险水平的病人 020406080100748382占总病人数比例 (%)ADAEUAP平均= 8.7 3.2 mmol/l76%的病人评估了FBGn = 17116.7 mmol/l6.0 mmol/l6.1 mmol/l2021/7/19 星期一24血糖控制：HbA1c达到并发症风险的病人020406080100

17、607284占总病人数比例 (%) 7%6.5%6.2%HbA1cADAEUAPn = 2243均数 = 7.8 0.6%2021/7/19 星期一25Source: DCCT Intensive Therapy Group; NEJM; 329, 14, 977-986 (1993)不同HbA1c均值发生严重低血糖的频率2021/7/19 星期一26血糖监测与血糖控制的关系Kaiser Permanente of Northern California 24312 adult patients with diabetesFound a direct relationship between

18、frequency of testing and glucose controlEven those without pharmacologic treatment had better glucose control with more monitoring.Monitoring 3 times daily or more was associated with 1% lower HbA1c in insulin treated patients and 0.6% in those on oral agents2021/7/19 星期一27血糖监测与HbA1c的关系Karter AJ et al. Am J Med 111:1-9, 20012021/7/19 星期一28血糖监测与HbA1c的关系 Karter AJ et al. Am J Med 111:1-9, 20012021/7/19 星期一29血糖监测频率与HbA1c的关系 F( 2型糖尿病患者)HbA1c 8.0%HbA1c 8.0%定期监测 (21%)70%30%不定期监测 (42%)18%82%