糖尿病酮症酸中毒护理

1、关于糖尿病酮症酸中毒的护理课件第一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月教学目标1【掌握】23【熟悉】低血糖、高血糖的处 理和胰岛素笔的使用【了解】胰岛素使用注意事项糖尿病酮症酸中毒的护理第二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月一、诊断起病特点病因发病机理临床表现实验室检查主要诊断依据第三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月1、起病特点起病急，病情重、变化快多发于I型糖尿病2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生第四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月2、病因感染：最常见呼吸道、消化道和泌尿道感染治疗不当: 胰岛素使用中断或不适当减量饮食不当其它： 应激、创伤、手

2、术、妊娠、分娩、 急性心梗、脑血管意外等第五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月3、发病机制主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足1)糖利用障碍: 显著升高的血糖、尿糖2)脂肪动员加强: 乙酰乙酸、 羟丁酸和丙酮升高， 超过利用，不断堆积 酮体升高3)蛋白质分解加速:酸性代谢产物增加， PH下降第六张，PPT共四十五页，创作于2022年6月4、临床表现早期： 原有的DM症状加重病情进展：明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻； 食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛进一步加重：头晕头痛、反应迟钝， 意识模糊或昏迷严重时：脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷， 呼吸深大、加快，有酮味（似烂苹果味） 休克、血压下

3、降（相对的低体温、面色潮红）第七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月请特别关注：DKA时的脑组织损害 脑功能紊乱和脑水肿 机制糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能DKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍：引起脑供血、供氧不足第八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月5、实验室检查尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少血糖高：达16-28mmol/l，有时可达55mmol/l；血酮高：强阳性，血清-羟丁酸定量0.5mmol/l以上血PH低：7.27.35；或CO2CP在15-20mmol/l（轻

4、度酸中毒） 7.1-7.2； 或CO2CP在10-15mmol/l （中度酸中毒） 7.1 ； 或CO2CP10mmol/l （重度酸中毒）第九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月其他相关实验室检查血浆渗透压高：一般可轻度升高， 多在300-330mosm/l， 少数可达350mosm/l，可同时伴有高渗性失水血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性血清淀粉酶升高血白细胞升高 11 的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)l13 mmolL时，可发生高脂血症(HL)性AP第十张，PPT共四十五页，创作于2022年6月6、主要诊断依据 血糖、尿糖 增高明确的DM 病史 突然 脱

5、水 酸中毒 休克或昏迷血酮、尿酮 阳性第十一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月二、DKA的治疗（一）补液： 补充失水量， 补充电解质 量和速度： 视失水程度和心功能状态确定第十二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月静脉输液治疗要点目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压， 恢复有效血容量。要求：快速建立23条静脉通道。 其中必须用一条静脉通道专门输入 胰岛素，以便于控制剂量。 第十三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月另一条给予补液：1、一般先输等渗氯化钠液： 开始时补液速度应较快：在2h内输入10002000ml 补充血容量，改善周围循环和肾功能， 以后根据血压、心率、每小时尿

6、量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。 第2至第6h输入10002000ml，第一天补液量40005000ml，甚至达8000ml。2、低血压或休克者：可输胶体溶液3、血糖降至14mmolL以下：可开始输入5% GNS或5 GS 防止低血糖发生；利于尽快消除酮体第十四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月鼓励病人多饮水,必要时留置胃管；记录每1h尿量, 观察肾功能及出入液量是否平衡。第十五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月（二）胰岛素治疗 治疗的关键环节目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱 即降糖、消酮，改善能量代谢。 “三阶段疗法”第十六张，PPT共四十五页，创作于2022

7、年6月胰岛素治疗的三阶段疗法（一） 第一阶段：目前采取小剂量胰岛素静脉法静脉泵 短效胰岛素加入NS 速度： 5u/h滴注 目标：血糖下降速度为4mmol/h左右 要求：1-2H查一次血糖； 2-4h要查一次血K+、Na、CL；血、尿酮体 1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注； 2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20-30%, 则胰岛素用量可加倍 胰岛素抵抗第十七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月三阶段疗法（二）第二阶段： 起点：血糖降至14mmol/l以下时， 将INS+NS改用INS+5GS或GNS中继续静滴： GS（g）与INS(u)比例为2-4 ：1 目标： 血糖控制在

8、10mmol/l左右 一般在10-12h以内，控制DKA第十八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月三阶段疗法（三）第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗条件 1）当病人血糖稳定 2）正常规律进食 3）酮体消失时 疗法： 1)胰岛素改为4次，iH 2)胰岛素泵(皮下)第十九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月纠正酸中毒： 补碱慎重！1）轻中度DKA：无需补碱2）当PH7.1； 或HCO3-5mmol/l 即CO2CP在4.5-6.7mmol/l（使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性） 给予少量 碳酸氢钠（2.5%5： 500ml/24h或3040ml/h，稀

9、释液：以等渗盐水为宜浓度: 可先高后低，不得大于500ml内加氯化钾1.5g； 总量： 每日不宜超过23mmol/kg体重速度：点滴速度不宜过快 一般不超过9.65mmol/h，相当于氯化钾 0.75g/h (1.5g/2h） 切忌静推，不得渗出血管外使用微量注射泵：经中心静脉输注速度： 515 ml/h(6.6520 mmol/h) 如病情需要，可达2040mmol/h，最好有心电监护。第二十五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月三、良好的护理至关重要 对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。 要求医护人员： 敏锐的观察能力 娴熟的护理技术操作 第二十六张，PPT共四十

10、五页，创作于2022年6月严密观察病情1) 观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征2) 准确记录每小时出入量，防止严重失水或补液不当（Q2h记录）3) 定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质紊乱加重4) 观察血糖、尿糖的变化，严防低血糖。 0.5h/次 2h/次5) 观察二氧化碳结合力的变化6) 观察神志、意识等中枢神经功能第二十七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月有条件者应予心电监护 血钾异常可引起心律失常， 合并急性心梗或冠心病， 易出现心衰等 及时监测并纠正第二十八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月重症病人护理 置单人房间内，保持病室安静；空气新鲜，必要时给氧；定期病室消毒，

11、防止呼吸道感染及泌尿感染注意保持呼吸道通畅： 痰涎壅盛者或呕吐患者，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，以利痰涎和呕吐物流出，并将舌向前拉出勿使后坠阻塞气道，预防肺部感染（吸入性肺炎）基础护理严格无菌操作；备齐急救药品和设备等便于及时抢救第二十九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤换衣 保持皮肤清洁，预防褥疮及皮肤化脓性感染。 年老体胖及炎热季节要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉 。建立床头翻身卡 杜绝褥疮的发生 因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。 注意保暖，避免烫伤 用温水泡足，促进足部血液循环，预防足部溃疡或坏疽，且水温不

12、可过高，糖尿病由于周围神经病变，温度感觉减退，易发生烫伤或继发感染。第三十张，PPT共四十五页，创作于2022年6月口腔护理由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等口腔护理保持口腔清洁、湿润，预防口腔呼吸道感染。 勤漱口：中成药第三十一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月导尿及会阴护理留置导尿： 重症感染 卧床 神志改变会阴擦洗膀胱冲洗 积极防治感染，控制加重因素 尿失禁，易污湿床单第三十二张，PPT共四十五页，创作于2022年6月胰岛素护理治疗准确执行小剂量胰岛素治疗：使血糖稳步下降 DKA病人末梢循

13、环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整 在病程的第一个24h，均采用持续静滴胰岛素治疗。及时监测血糖：依血糖水平随时调整胰岛素剂量。 当班者应警惕低血糖的发生：心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状 应及时报告医生并立即测血糖， 必要时推注高渗糖 低血糖处理流程第三十三张，PPT共四十五页，创作于2022年6月对停输液的病人，睡觉前应皮下注射 胰岛素48U，以防止次日清晨出现酮体注射胰岛素时： 观察局部皮肤有无结节及皮肤弹性降低 经常更换注射部位： 防止皮下组织变性萎缩至坏死 胰岛素的吸收第三十四张，PPT共四十五页，创作于2022年6月胰岛素注射部位的选择不

14、同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率14 mm90分钟70%23 mm60分钟100%15 mm75分钟85%手臂 9 mm 75 分钟85%腹部 14 mm 60分钟 100%大腿 7 mm 90分钟 70%第三十五张，PPT共四十五页，创作于2022年6月胰岛素注射部位的轮换同一注射部位内的区域轮换每次的注射点应距离3 cm，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点第三十六张，PPT共四十五页，创作于2022年6月胰岛素注射的方法.注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生.用酒精消毒注射部位后，待皮肤上的酒精 完全挥发后再进行注射.捏起皮肤，使针头与皮肤呈90度或45度角快速进针5mm

15、8mm12mm第三十七张，PPT共四十五页，创作于2022年6月 胰岛素注射的方法捏起皮肤注射保证皮下注射，避免误入肌肉层正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层第三十八张，PPT共四十五页，创作于2022年6月使用时间起效时间使用频率超短效胰岛素：优泌乐（赖脯胰岛素）诺和锐（门冬胰岛素）餐前510min1020min起效，40min为作用高峰，作用持续时间35h餐前注射，必要时（食欲不佳时）亦可餐后立即注射。禁静脉使用。短效胰岛素（R）：诺和灵R优泌林R甘舒霖R餐前0.5 h051 h起效，24h作用最强，可持续68 h可用于皮下、肌肉

16、注射及静脉点滴。一般在餐前30min皮下注射。每日注射34次中效胰岛素（N）：诺和灵优泌林甘舒霖餐前1 h24 h起效，610 h作用最强，可持续1824 h每日根据病情注射1次或2次。可皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混悬液，抽取前应摇匀。长效胰岛素（包括鱼精蛋白锌胰岛素）：来得时（甘精胰岛素）诺和平（地特胰岛素）每日1次本品注射后4h开始起效， 1424 h作用最强，可持续2436 h每日固定注射时间不易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少；其缺点是药物吸收差，药效不稳定。长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。预混胰岛素诺和灵30R（30%诺和灵R与70

17、%诺和灵N预先混合）早餐及晚餐前05 h30min起效，达高峰时间为28h，持续时间1224h餐前注射ii 胰岛素使用注意事项第三十九张，PPT共四十五页，创作于2022年6月波动性屈光不正原因：渗透压改变引起血糖急剧升高：近视，患者常有明显视力下降的感觉，血糖越高、病情越急，屈光改变越明显。如不合并晶状体病变时，近视一般多持续10 天到数月。经过治疗血糖显著下降时：远视，表现为看远、看近的视力都下降。由于常常同时存在眼球的调节障碍，视力下降更明显，患者常诉有类似“花眼”的症状，远视的持续时间一般约10天至3周。 患者的近视与远视均可与散光同时存在，且都是可逆性改变，但完全恢复的速度远较其发生时缓慢。注意向患者做好解释工作。第四十张，PPT共四十五页，创作于2022年6月饮食治疗 基本原则： 遵循糖尿病的饮食治疗原则 据患者标准体重及劳动强度 计算每天所需的总热量， 按比例3餐或4餐分配制定食谱。 第四十一张，PPT共四十五页，创作于2022年6月 由于酸中毒病情较重，有厌食、恶心、食欲不振等，为保证患者每天所需的热量，应指导营养师改变进食形式。 昏迷患者：可经胃管内注入流质饮食，流质饮食中应加菜泥或菜汁。当胃管注入不能完成每日总热量时，应增加静脉注中的液体量。 神志清楚者：有咀嚼功能者，应给予高纤维饮食，防止便秘； 肥胖和有高血压的患者：