关于保险业深入贯彻医改意见

1、.FPG Newsletter Issue-40PAGE ：.；PAGE 3关于保险业深化贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保证体系建立的意见保监发202171号各保监局、各保险公司：中发20216号，以下简称和国发202112号，以下简称明确了我国医药卫生体制改革的指点思想、根本原那么和总体目的，提出了建立覆盖城乡居民的多层次医疗保证体系。和对当前和今后一段时期保险业的开展具有重要的指点意义。现就保险业深化贯彻和精神，积极参与多层次医疗保证体系建立提出如下意见：一、充分认识医改新情势下积极参与多层次医疗保证体系建立的重要意义一有助于加快建立和完善多层次医疗保证体系。提出“加快建立和完善以根本医

2、疗保证为主体，其他多种方式补充医疗保险和商业安康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保证体系。商业安康保险是多层次医疗保证体系的有机组成部分。充分发扬保险业运转高效、保证灵敏、效力全面的专业优势，积极参与多层次医疗保证体系建立，有助于创新医疗保证管理效力机制，丰富保证层次，提高保证程度。二有助于满足多样化安康保证需求。保证和改善民生是经济和社会开展的根本目的。随着我国经济开展和社会提高，人民群众对提高安康保证程度有了更高要求。积极开展医疗保险、疾病保险、护理保险和失能收入损失保险等商业安康保险，可以减轻个人在根本医疗保证之外的医疗费用、疾病损失费用和护理保健费用等负担，满足多样化的安康保证需求

3、。三有助于促进展业又好又快开展。安康保险是保险业开展的重要领域之一。提出“积极开展商业安康保险，“探求委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保证管理效力，拓宽了商业安康保险的业务领域，为商业安康保险提供了良好的开展机遇。保险业应抓住这个关键的开展机遇期，经过不断的努力和探求，把商业安康保险推向一个新的开展阶段，促进展业又好又快开展。二、大力开展商业安康保险，满足多样化的安康保证需求四进一步丰富安康保险产品体系。加大产品创新力度，在保险责任、保险费率、支付方式和效力内容等方面为企业和个人提供多样化、个性化的选择。大力开展各类医疗保险和疾病保险，加大失能收入损失保险产品研发力度，设计顺应人口老龄化

4、需求的护理保险产品，为宽广人民群众提供多样化的安康保证效力。五大力开展根本医疗保证补充保险。根据城镇职工根本医疗保险、城镇居民根本医疗保险和新型乡村协作医疗等根本医疗保证对象和保证范围的变化，开发与之相衔接的补充医疗保险产品，与根本医疗保证构成良性互补，满足人民群众更高层次的安康保证需求。积极为各类补充医疗保险提供经办管理效力。探求兴办新型乡村协作医疗补充保险。三、积极参与根本医疗保证经办管理效力，完善管办分别的运转方式六争取政府支持。顺应根本医疗保证统筹层次提高、城乡一体化和经办资源整合的开展趋势，具备条件的保险公司要自动向政府宣传商业保险在多层次医疗保证体系中的位置和作用，引见商业保险经办

5、根本医疗保证管理效力的机制优势、技术优势、效力优势和本钱效率优势，争取政府支持，积极稳妥参与根本医疗保证经办管理。七完善经办管理方式。经办根本医疗保证管理效力，以委托管理方式为主，主要提供方案设计、咨询建议、委托基金管理、医疗效力调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、安康管理等效力，不承当保证基金盈亏风险。保险公司应和政府签署委托管理合同，明确权益义务，根据效力内容，合理确定管理费用，并逐渐探求建立市场化的管理费率构成和调整机制。委托管理合同该当符合国家根本医疗保证政策。在条件具备、风险可控的前提下，保险公司可以探求以保险合同方式经办根本医疗保证效力。以保险合同方式经办的，保险公司该当按照合同

6、商定，承当保证责任，真实维护参保人利益。八提高经办管理程度。保险公司要不断完善管理效力制度和流程，建立规范化的经办管理效力规范。逐渐搭建规划合理、效力优质、管理规范的医疗效力网络，提升效力便利性，确保经办管理效力质量。九符合经办条件。保险公司参与根本医疗保证经办管理该当具备以下条件：一是建立单独核算制度；二是建立专门的核保、理赔制度；三是建立安康保险数据管理制度；四是总公司书面赞同，并建立鼓励约束机制；五是在拟参与的地域设有分支机构，内控较为严密，效力才干较强；六是配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员，及专职经办管理效力人员；七是具有功能完好、相对独立、平安高效的信息管理系统，可

7、以与定点医疗机构信息系统对接；八是保监会规定的其他条件。四、积极探求参与医疗效力体系建立十探求安康管理效力方式。鼓励探求安康保险与安康管理结合的综合保证效力方式，逐渐实现安康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行安康教育、安康咨询、慢性病管理等效力，提高民众安康认识，改善生活方式，预防疾病发生开展。发明条件建立客户安康档案，经过多种途径与医疗机构实现客户安康档案和诊疗信息的共享。积极探求与医疗机构风险分担、利益共享的运营方式。十一开展医疗执业保险。积极开展医疗不测损伤保险、执业医师责任保险、医疗机构责任保险等多种医疗执业保险，利用保险机制化解医疗风险，减少医疗纠纷，促进调和医患关系

8、的构建。十二探求投资医疗机构。根据有关精神，因地制宜、量力而行，探求参与公立医院改制，投资医疗机构，促进保险业与医疗效力产业优势互补。支持专业安康保险公司等相关保险机构先行探求。五、加强管理，不断提高保险业安康保证效力才干十三加强专业建立。创新运营管理，完善安康保险单独核算制度、精算制度、风险管理制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度，加大投入，推进安康保险专业化开展。十四强化风险管控。保险公司应积极参与各地医疗效力监视组织。探求建立保险行业定点医院管理制度、医疗机构谈判机制和多种有效的付费机制，发扬医疗保证对医疗效力的制约作用。经过采用提高报销比例、添加效力内容等方式，引导客户在定点医院就医

9、，强化医疗费用控制，防备不合理赔付风险。十五推进信息系统建立。按照安康保险运营管理特点，建立功能完好，相对独立的信息系统，逐渐实现与医疗机构信息系统的对接。建立健全疾病发生率、医疗费用等根底数据库。大力推进信息系统的数据处置和统计分析功能，提高安康保险业务数据分析才干，实现对安康保险业务信息深度利用。十六培育专业人才。加强安康保险专业人才队伍建立，特别是要进一步加强精算、核保、理赔、安康管理人才的培育。完善培训体系，提升安康保险从业人员的专业素质。六、加强指点和监管，促进安康保证规范开展十七加强监管，促进规范开展。加强市场行为监管，规范运营行为。仔细执行及，强化安康保险产品监管和销售过程监管，

10、防备销售误导风险，全面落实人身保险业务效力规范，努力处理安康保险销售、承保、理赔环节存在的突出问题。进一步优化理赔流程，简化理赔手续，提高理赔时效，鼓励保险公司逐渐为客户提供实时结算效力，真实维护被保险人合法权益。扎实推进公司治理构造监管，继续开展内控评价，督促保险公司建立规范运营的长效机制。强化偿付才干监管，加强安康保险运营规律研讨，提高监管的科学性和有效性，保证和促进展业继续安康开展。十八加强对医疗保证经办管理效力的指点和管理。保险公司参与医疗保证经办管理效力应自觉接受医疗保证行政管理部门和保险监管机关的监视指点。建立健全医疗保证经办管理效力的事前备案、退出报告和定期报告制度。保险公司参与医疗保证经办管理效力应提早向当地保监局备案；退出医疗保证经办管理效力应征得委托方赞同，做好移交等善后任务，并提早向保监局报告，阐明退出缘由、退出程序、遗留问题处置以及相关情况；每年1月和7月20日之前，保险公司及其分支机构应分别向保监会和当地保监局