细菌耐药趋势以及对策

1、关于细菌耐药趋势及对策1第一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月2细菌耐药-全球性难题第二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月3医院内细菌流行分布及耐药监测研究时间：98-99/99-00菌株例数：1523例/1709例参加单位：中国13所较大的综合性医院，包括上海中山医院，瑞金医院，市一医院，浙江省人民医院，浙江医科大学第一附属医院，中国医学科学院北京协和医院，北京医科大学人民医院，北京医科大学第三医院，中山医科大学附属第一医院，广州第一人民医院，广东省人民医院，重庆医科大学附属一院，同济医科大学附属同济医院等。第三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月4中国院内细菌流行分布

2、及耐药监测研究1998-1999年度1999-2000年度各类细菌对部分主要抗生素的耐药分布情况第四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月5各类抗生素对革兰氏阴性杆菌的总体敏感性第五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月6各类抗生素对大肠杆菌和克雷伯氏菌的总体敏感性第六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月7各类抗生素对产诱导酶之肠杆菌科细菌的总体敏感性第七张，PPT共五十六页，创作于2022年6月8各类抗生素对阴沟肠杆菌的总体敏感性第八张，PPT共五十六页，创作于2022年6月9各类抗生素对鲍曼氏不动杆菌的总体敏感性第九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月1098-99年度

3、各类抗生素与头孢他啶耐药相关性分析 (大肠杆菌和克雷伯氏菌)第十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月1199-00年度各类抗生素与头孢他啶耐药相关性分析 (大肠杆菌和克雷伯氏菌)第十一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月1298-99年度各类抗生素与头孢他啶耐药相关性分析 (可产诱导酶之肠杆菌科细菌)第十二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月1399-00年度各类抗生素与头孢他啶耐药相关性分析 (可产诱导酶之肠杆菌科细菌)第十三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月14细菌耐药-全球性难题1920-1960年 G+菌 葡萄球菌链球菌1960-1970年 G-菌 铜绿假单胞

4、等70年代末至今 G+，G-菌MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱-内酰胺酶（G-） AmpC酶 诱导性-内酰胺酶（G-） 第十四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月15细菌对抗生素耐药的机制改变细胞膜的通透性，使抗生素渗透障碍改变抗生素的作用靶位产生灭活酶和钝化酶 泵出机制第十五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月16Antibiotic interactions with gram negative organismspenicillin binding proteinsOmpFOmpC Cephalosporin

5、s slower diffusion due to bulk and ionic charges Imipenem Rapid diffusion due to small size and zwitterionic +/- charge)PBP3PBP2PBP1aPB1bBeta Lactamases (hydrolyzing enzymes)CBD/RR第十六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月17细菌耐药的最主要原因： 革兰氏阴性杆菌产-内酰胺酶 近年热点：ESBLs(TEM和SHV型)-超广谱-内酰胺酶去阻遏AmpC酶- AmpC型(诱导性)-内酰胺酶新视点：质粒介导的AmpC酶

6、酶抑制剂耐药TEM型酶超广谱A型-内酰胺酶(PER-1；Toho-1，2)超广谱D型-内酰胺酶(OXA-2，-10)质粒介导锌酶(IMP-1)锌非依赖性水解碳青酶烯-内酰胺酶第十七张，PPT共五十六页，创作于2022年6月18-内酰胺酶分类第十八张，PPT共五十六页，创作于2022年6月19ESBLs与AmpC酶的区别-2-5 -9第十九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月20超广谱-内酰胺酶Extended-spectrum beta-lactamases主要由肠杆菌科的肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌产生。但近年来已见于其他肠杆菌属细菌如阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、绿脓杆菌等。对三、四代头孢和

7、氨曲南耐药，但对亚胺培南敏感。由质粒介导，由普通TEM及SHV型-内酰胺酶基因再次突变而来(三代广谱头孢菌素的不合理使用)。质粒易通过接合作用转移到其他不同种类的菌株，导致多重耐药。水平传播，可导致医院感染的爆发。可在正常肠道菌丛寄殖,成为院内流行和下次感染的隐患。易漏检。第二十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月21ESBLs的发展历史1983年首先在德国发现90年代以来，成为全球性的问题香港：90年 ECO(1.6%) KL(2.8%) EN(24.1%) 95年 ECO(2.6%) KL(10.8%) EN(22.7%)广州：95年ECO、KPN(5%,ICU默沙东) 96年ECO

8、(18%) KPN(19%) EN(16%) 98年ECO(40%) KPN(38%) EN(38%)第二十一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月22ESBLs的现状上海华山医院：ECO-27%，KPN-54%(99年)上海中山医院：ECO-21%，KPN-42%(99年)上海瑞金医院：ECO-31%，KPN-33%(00年)上海长征医院：ECO-25%，KPN-50%(01年)上海华东医院：ECO-48%，KPN-47%(00年)上海新华医院：ECO-27%，KPN-54%(99年)上海曙光医院：ECO-29%，KPN-40%(00年)上海市九医院：ECO-18%，KPN-30%(00

9、年)第二十二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月23质粒传导超广谱-内酰胺酶E. coli orKlebsiellaKlebsiellaPlasmid transferCBD第二十三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月24TetracyclineGentamicin &TobramycinCeftazidimePenicillinsQuinolones多重耐药细菌的质粒结构AmikacinCeftriaxoneTrimeth/sulfaCBD第二十四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月25 选择产生ESBLs的危险因素 头孢他啶可以选择出产生ESBLs的菌株1.产生ESBLs

10、的病人53%曾经在前一个月使用过头孢 他啶。2.在ESBLs爆发流行之前头孢他啶的用量是以前的 六倍。3.用头孢他啶治疗中性粒细胞减少性发热的儿科肿 瘤病房发生ESBLs爆发流行 AAC.1992,1991-1996./AAC.1994,1990 /Ann intera med 1993第二十五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月26选 择 性 压 力 大量的不合理使用第三代头孢菌素不但选择出产ESBLs，AmpC酶的大量耐药菌，而且也是目前医院感染中MRSA,MRSE及PRP发生率明显上升的一个重要原因，合理使用第三代头孢菌素已经迫在眉睫。第二十六张，PPT共五十六页，创作于2022年

11、6月27Process of SelectionNormal Population of Bacteria with MutantsCBD第二十七张，PPT共五十六页，创作于2022年6月28Process of SelectionMutants Selected Through Anitbiotic PressureCBD第二十八张，PPT共五十六页，创作于2022年6月29防止产生ESBL的菌株出现及其定殖改变抗生素治疗策略-一旦产生爆发流行 的产ESBLs的菌株往往是多重交叉耐药，将限制其他抗生素的使用，使临床抗感染治疗陷于困境。碳青霉烯类抗生素或其他新型的抗生素取代三代头孢菌素后可减少

12、ESBLs的流行。隔离定殖或感染的病人。对医院高危病区进行细菌流行分布监测。 Gold HS. Monllering RC. NEJM 1996第二十九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月30如何从普通药敏试验结果来判断细菌是否产ESBL 临床药敏报告实例：阿莫西林 耐药阿莫西林+棒酸 中介哌拉西林 耐药哌拉西林+他唑巴坦 敏感头孢噻肟 耐药头孢曲松 耐药头孢他啶 敏感氨曲南 敏感环丙沙星 耐药大多数的-内酰胺类抗生素(青霉素、头孢菌素)、喹诺酮类抗生素耐药头孢三代中出现两个或以上耐药体外药敏试验中加酶抑制剂后比使用单一抗生素时更敏感(由原来的耐药转为中介或敏感)头孢三代的MIC=2以上

13、情况中的任何一种出现，即要考虑是产ESBLs的菌株的极大可能。第三十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月31ESBLs治疗碳青霉烯类抗生素(IMP)-首选头霉烯类(CFX)-须联合用药-内酰胺类/酶抑制剂(必须给予相当高的剂量， 但这在体内往往是做不到的)氨基糖苷类(AMK)-须联合碳青霉烯类第三十一张，PPT共五十六页，创作于2022年6月32When Enterobacter organisms are isolated from blood, it may be prudent to avoid third-generation cephalosporin therapy rega

14、rdless of in-vitro susceptibility当在血培养标本中分离到肠杆菌属的细菌时，则无论体外药敏试验敏感与否，均应谨慎地避免使用三代头孢菌素治疗。Chow et al. Ann Intern Med 1991 115:585-90第三十二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月33AmpC酶概述产生机制 染色体上的Amp基因（通常处于被抑制状态） 突变去阻遏活化， 编码产生Amp C 酶诱导机制 PBPs 4，7a，7b（Sanders CC.，1997）第三十三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月34AmpC酶概述近来还发现质粒介导的AmpC酶。来源：染色体上

15、的AmpC转移至质粒，使ECO和KPN的临床分离株获得质粒介导的AmpC酶。染色体上的基因来自肠杆菌属、枸橼酸菌属和假单胞菌属。已报告13种：ACT-1，ATH-1，BIL-1，CMY-1，2，FOX-1，2，LAT-1，2，MIR-1，MOX-1，SAL-1等第三十四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月35AmpC酶概述产生菌株 100% 铜绿假单胞菌 100% 吲哚(+)变形杆菌 80% 肠杆菌属 80% 枸橼酸菌属 80% 沙雷菌属第三十五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月36AmpC酶特点往往在抗生素治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续、大量产酶的耐药菌株（去阻遏突变株

16、）。泰能(亚胺培南)是许多潜在的酶诱导剂之一，但没有选择去阻遏突变株的作用。(强诱导、弱变异)许多新型头孢菌素是弱诱导剂，但具有选择去阻遏突变株的作用。(弱诱导、强变异) 第三十六张，PPT共五十六页，创作于2022年6月37AmpC酶的临床意义随着新型头孢菌素的使用上升，能产生AmpC酶，导致对-内酰胺多重耐药的菌株迅速出现并成为医院感染的重要病原菌。ICU和灼伤等重症患者对肠杆菌、沙雷菌和铜绿假单胞菌等能产生AmpC酶的细菌高度易感，成为上述病区的严重问题。只有严格控制某些新型-内酰胺类抗生素的使用，才能控制这一严重的问题。第三十七张，PPT共五十六页，创作于2022年6月38AmpC酶小

17、结AmpC酶可引起革兰阴性杆菌对三代头孢菌素和单酰胺类抗生素的耐药。对抑制剂不敏感。AmpC酶具有一定的诱导性。AmpC酶不仅可由染色体且可由质粒介导。AmpC表达的调控机制未明，据认为与Amp R、Amp D、Amp E 和Amp G有关。第三十八张，PPT共五十六页，创作于2022年6月39AmpC酶的治疗碳青霉烯类四代头孢菌素： 头孢吡肟/头孢匹罗 第三十九张，PPT共五十六页，创作于2022年6月第 三 代 头 孢 菌 素过度使用后的选择作用G-G+产 ESBL 的大肠杆菌，肺炎克雷伯菌 等高产 AmpC 酶的肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等MRSA VRE PRP对第三代及第四代头孢

18、菌素等 耐药对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂 耐药碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类抗生素， 第四代头孢菌素 万古霉素第四十张，PPT共五十六页，创作于2022年6月41重症感染经验用药的原则 最初治疗的基本原则：及时、足量、广谱/联合；重锤猛击(hitting hard) 广谱抗生素治疗应在临床诊断一旦建立后立即开始；最初经验治疗选用的抗生素应能覆盖所有可能的病原体。 延迟使用足够(剂量+广谱)的抗生素治疗，容易诱导细菌耐药，增加治疗难度及病死率。 注意当今细菌耐药的特点，避免诱发ESBL及AmpC。 细菌培养目的主要是为了确认临床诊断和其后改用窄谱抗生素提供依据。第四十一张，PPT共五十六页，

19、创作于2022年6月42泰 能在院内获得性肺炎时 重锤猛击重症院内获得性肺炎第四十二张，PPT共五十六页，创作于2022年6月43什么是 起始经验治疗使用的抗生素必须有足够宽广的抗菌谱以保证覆盖所有可能的致病菌。尤其在治疗呼吸机相关性肺炎时为避免不充分的抗生素治疗，最安全可靠的方法是应用“重锤猛击”原则，即早期应用强有力广谱抗生素，然后在得到药敏结果后缩窄抗菌谱.重锤猛击第四十三张，PPT共五十六页，创作于2022年6月44为什么要用 “广谱抗生素”调整起始抗菌治疗方案的原因第四十四张，PPT共五十六页，创作于2022年6月45为什么要 “早期进行经验治疗”在不同时间开始充分抗菌治疗，呼吸机相

20、关肺炎病死率的不同死亡率第四十五张，PPT共五十六页，创作于2022年6月46抗生素覆盖不足是影响预后的独立危险因素 美国圣路易斯华盛顿大学附属Barnes-Jewish医院1997-1999年492例血源感染被评价。147例(29.9%)覆盖不足，病死率61.9%;覆盖足够组病死率28.4%；相对危险度(RR)2.18,95%CI 1.77-2.69;P0.001多因素回归分析表明：覆盖不足是决定预后的独立危险因素。校正OR 6.86, 95% CI 5.09-9.24, P0.05)病死率：足够组37.5%Vs 不足组91.2% (p 0.01)(Chest.1997)第四十九张，PPT共五