老年病人手术的麻醉和生理特点

1、老年病人手术的麻醉和生理特点 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 主 要 内 容老 年 病 人 手 术 的 麻 醉老 年 病 人 手 术 的 麻 醉生理特点生理特点老 年 病 人 手 术 的 麻 醉WHO划分年龄标准中年 49-59岁较老年 60-74岁老年7589岁长寿老年 90岁以上老 年 病 人 手 术 的 麻 醉心血管和植物神经系统（一）心肌纤维化致弹性减退心肌肥厚、 心室舒张和充盈减少、CO、SV、 射血分数减少 氧输送（DO2）等均减少老 年 病 人 手 术 的 麻 醉动脉硬化，SVR升高，血压升高静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心

2、率功能减退老 年 病 人 手 术 的 麻 醉心血管和植物神经系统（二）窦房结功能减退 副交感神经系统张力、受体反应下降左房、肺血管充盈增加，引起肺充血心室舒张功能减退 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 呼吸系统（一）肋骨、胸骨、肋软骨变性胸廓弹性减少呼吸肌减弱肺泡气体交换面积减少老 年 病 人 手 术 的 麻 醉解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织减少，肺顺应性下降FEV1下降肺活量（VC）减小，残余气量增加老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 呼吸系统（二）肺泡弹性回缩 ，通气/灌流，肺血流 ，PaO2 缺氧性肺血管收缩（HPV）反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱75岁时下降至735mm

3、Hg老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 神经系统（一）脑平均重量 、神经原减少15%50%神经原缩小，密度减少30%脑血流减少10%20%老 年 病 人 手 术 的 麻 醉脑灌流减少，脑氧代谢下降神经递质、受体减少精神神经系统功能减退老 年 病 人 手 术 的 麻 醉神经系统（二） 自主神经兴奋性下降 对循环系统调节减弱 保护性喉反射迟钝 对麻醉和手术应激的适应能力下降老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 对麻醉药敏感性升高 不易维持血流动力学稳定 体位改变易引起收缩压明显下降老 年 病 人 手 术 的 麻 醉老年人身体成分改变肌肉减少脂肪增多体内含水量减少女性改变比男性大老 年 病 人 手 术

4、 的 麻 醉 骨质疏松，易骨折 骨质增生，易钙化 脊柱畸形或关节僵直挛缩 椎间孔与椎管狭窄 口腔牙齿脱落，易造成插管困难老年人解剖改变老 年 病 人 手 术 的 麻 醉消化系统 胃肠道血流量减低 胃粘膜发生萎缩 胃酸分泌减少 胃排空时间延长 肠蠕动减弱老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肝脏 合成蛋白质的能力下降 血浆蛋白减少 白蛋白与球蛋白的比值降低 血浆胆碱酯酶活性明显降低 药效增强或作用时间延长老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 萎缩 重量减轻 肾单位进行性下降 肾浓缩功能降低 保留水的能力下降肾脏 1肾脏 2肾脏 3肾脏 4老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肾脏 1肾脏 2肾脏 3肾脏

5、4高钠血症应激反应导致ADH过度分泌，易 发生水中毒对电解质的调节能力下降老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肾脏 1肾脏 2肾脏 3肾脏 4维持水、电解质、酸碱平衡的能力差监测要适当补充水、电解质计算要精确老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肾脏 1肾脏 2肾脏 3肾脏 4 经肾脏排泄的药物消除减慢、药物作用时间延长 时刻调节剂量 避免使用有肾毒性的药物老 年 病 人 手 术 的 麻 醉易并发糖尿病血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾甲状腺功能降低甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松应激能力有一定的减弱内分泌系统老 年 病 人 手 术 的 麻 醉甲状腺功能减低、交感系统活性下降基础代谢和体温调

6、节基础代谢率降低注意体温监测注意保温老 年 病 人 手 术 的 麻 醉药理特点药理特点老 年 病 人 手 术 的 麻 醉脂溶性药物分布容积大，作用时间延长血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平下降，肝血流减少，影响药物代谢速度肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长药代学特点老 年 病 人 手 术 的 麻 醉药代学特点对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强老 年 病 人 手 术 的 麻 醉血浆蛋白结合减少药代和药效的差别白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋白结合与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物作用于脑老年人脑与血浆

7、药物浓度差异比青年人小老 年 病 人 手 术 的 麻 醉药效增加 半衰期延长血浆白蛋白减少血浆结合蛋白质能力减弱同时服用多种药物抢占了结合位置疾病使结合能力下降老 年 病 人 手 术 的 麻 醉身体组成改变 骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降20%30% 麻醉药进入血浆浓度老年人比青年 高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肝肾功能减退肝、肾功能减退，30岁开始每年1%肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过率60%，排空延迟药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 药 物 青 年 老 年芬太尼 250mi

8、n 925min阿芬太尼 90min 130min地西泮 24h 72h咪达唑仑 1.8h 4.3h维库溴胺 16min 45min 老年和青年各药的半衰期老 年 病 人 手 术 的 麻 醉中枢神经系统神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降对麻醉药需要量减少初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类用量仅为4050岁的70%老 年 病 人 手 术 的 麻 醉局 麻 药用药量减少药物易于扩散： 细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肌肉松弛剂阿曲库铵Holfman消除，不影响琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少泮库溴铵经肾排除，需要量

9、少维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肌肉松弛剂的拮抗不减少拮抗药的剂量注意拮抗药的副作用老 年 病 人 手 术 的 麻 醉老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉前准备及评估1麻 醉 前 用 药2麻醉处理及选择3麻 醉 处 理 原 则4老 年 病 人 手 术 的 麻 醉年龄相关性疾病心脏病、肾功不全、糖尿病和痴呆年龄引起的功能减退颅内、胸内和腹腔内手术比四肢和体表危险性大老年病人麻醉手术 风险 因素老 年 病 人 手 术 的 麻 醉老年病人麻醉前评估和准备了解全身情况各系统功能状态营养状态并存疾病精神状态 目前用药对围术期影响老 年 病 人 手 术 的 麻 醉老年

10、病人麻醉前准备执行各项准备措施充分治疗并存疾病改善各系统功能力求达到最佳水平尽量减少并发症、提高成功率老 年 病 人 手 术 的 麻 醉心血管系统评估和准备充血性心衰、心肌梗死，行急诊手术冠心病应用药物治疗，术前不停药高血压力求控制，舒张压110mmHg应延期手术心动过缓应排除病窦综合症心律失常要警惕老 年 病 人 手 术 的 麻 醉呼吸系统评估和准备 找危险因素 肺功和血气检查 尽量改善肺功能 控制呼吸道感染 进行呼吸功能锻炼 减少分泌物老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肺功和血气检查适应症 大量吸烟 咳嗽合并呼吸困难 70岁以上 有肺部疾病 有术后并发症史 肥胖 胸或腹腔手术 严重神经肌肉

11、或胸壁疾病老 年 病 人 手 术 的 麻 醉中枢神经系统评估和准备脑血管疾病及并存疾病帕金森病 限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛 分泌物增多 体位性低血压 麻醉期间血压易波动 不应停药老 年 病 人 手 术 的 麻 醉糖尿病病人评估和准备积极控制血糖空腹不易超过8小时术中监测血糖低血糖及时补充（1U：24g葡萄糖）血糖超过14mmol/L，胰岛素510U静注老 年 病 人 手 术 的 麻 醉骨关节病变困难插管药物影响凝血功能肾上腺皮质危象老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉前准备及评估1麻醉前用药2麻醉处理及选择3麻醉处理原则4老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉性镇痛药剂量应减少镇静催眠药

12、剂量应减少抗胆碱类不作为常规老 年 病 人 手 术 的 麻 醉手术危险性评估高危 中危 低危急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术心脏瓣膜手术 头颈部手术 白内障手术大血管手术 胸腔手术 乳房手术长时间手术（3h）腹腔手术 电休克治疗大量失液和失血 大关节置换术 体表手术 前列腺活检老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 心功能状态用代谢当量（metabolic equivalent,MET)评估 MET 静息时无不适 MET 自行穿衣、进食、上厕所 MET 室内或室外散步 MET 4km/h 步行200500m 平路，作轻便家务如揩灰、洗碗等 MET 能上1、2层或登小山坡老 年 病 人 手 术

13、 的 麻 醉美国ACC/AHA（2002）决定可否手术的八项顺序第1步 心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施，但选择性手术应进入第2步评估 第2步 在5年内施行过CABG的病人，应判断其有否复发及心肌缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第3步评估 第3步 最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上述检查则进入第4、5步评估 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉第4步 高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进一步了解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或内科治疗者，应推迟手术，并进行检查治疗，改善高危病人全身情况 第5步 中危病人进入第6步，低危病人进入

14、第7步 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉第6步 中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病史，则应根据全身耐受情况评定：4METs，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗老 年 病 人 手 术 的 麻 醉第7步 全身情况较好或低危病人（年龄70岁，ECG正常，无心律失常，脑血管疾病及尚未控制的高血压）：4METs，可施行手术 第8步 符合条件进入第8条，可以施行手术老 年 病 人 手 术 的 麻 醉手术选择时机决定手术的因素: 急症或择期手术； 心脏危险因素； 内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗； 全身耐受情况（METs）； 手术危险性（范

15、围大小，时间长短及出血多少）老 年 病 人 手 术 的 麻 醉推迟手术的因素：高危因素或伴有全身耐受力差的中危因 素的病人低危因素+全身耐受力较差的病人中危因素+全身耐受力中等+重危手术的 病人 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉前准备及评估1麻 醉 前 用 药2麻醉处理及选择3麻 醉 处 理 原 则4老 年 病 人 手 术 的 麻 醉维 持麻醉和手术中的生理状态细胞供养/需氧平衡液体平衡血流动力学稳定老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉方法选择局麻或神经阻滞 体表、颈、上肢手术脊麻和硬膜外麻醉 下肢、下腹及外阴手术全身麻醉 上腹、胸内、颅内手术及全身情况差老 年 病 人 手 术 的 麻

16、 醉麻醉中监测 BP,HR,RR,SpO2，尿量 麻醉药浓度监测 麻醉气体监测 体温监测 有创血压、CVP 肌松监测老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉前准备及评估1麻 醉 前 用 药2麻醉处理及选择3麻 醉 处 理 原 则4老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 做好术前评估，正确了解重要脏器功 能 积极术前准备，最大限度改善病理状态 选择对生理功能扰乱小的麻醉 选择对呼吸、循环干扰小的药物 注意药物的半衰期及排泄时间老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉诱导期 诱导药缓慢静推，少量递增 注意松动牙齿 减少插管应激反应 注意骨质疏松，避免骨折 注意体位性低血压老 年 病 人 手 术 的 麻 醉

17、 维持麻醉和手术中的生理状态 注意重要脏器功能 满足手术需要 抑制手术引起的有害反射 做好充分镇痛 麻醉不宜过深但避免术中知晓麻醉维持期老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 恢复呼吸 注意通气、呼吸道梗阻、缺氧 肌松剂拮抗 阿片类药物拮抗 注意镇痛术毕苏醒期老 年 病 人 手 术 的 麻 醉老 年 病 人 手 术 的 麻 醉死亡率避免急症手术 改善营养，术前及早治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备 术后继续进行评估和治疗 危险因素急症手术 胸腹部 并存病 白蛋白的水平降低死亡率老 年 病 人 手 术 的 麻 醉呼吸道梗阻返流误吸感 染呼吸衰竭呼吸抑制呼吸功能障碍老 年 病 人 手 术 的 麻

18、醉呼吸系统并发症1、80岁发生率为16.7%，80岁非心脏手术中，发生率为12.5%，与麻醉方式关系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的治疗和准备老 年 病 人 手 术 的 麻 醉中枢神经系统功能障碍 脑血管意外 清醒延迟 反射亢进、兴奋和谵妄 定向力障碍神经系统并发症发生率：术后认知障碍发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4%，而3个月为2.8%危险因素： 年龄 麻醉时间 文化程度 二次手术 术后感染 肺部并发症 术前神经系统疾病神经系统并发症预防措施手术要求选择麻醉方式 无特殊麻醉方式选用 选用短效药物，减少用量，减少用药种防止低氧血症和高碳酸血症 维持血流动力学稳定 良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗神经系统并发症术后谵妄1.术后谵妄发生率为1%61.3%，为短暂的精神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重2.危险因素：心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成。骨科手术时的脂肪栓子。抗胆碱能药。巴比妥类和苯二氮卓类药。围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症术后谵妄的预防 术前评估注意病人的精神状态 术中维