临床医学概论课件：循环系统疾病

1、循环系统疾病Circulation System Diseases一、高血压Hypertension 概 述 【定义】高血压是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合症。 【分类】原发性高血压（占95%以上）；继发性高血压（不足5%）。 原发性高血压1. 基本概念【定义】原发性高血压，又称特发性高血压或高血压病，是指能排除目前已知的任何能引起血压升高的疾病后，仍找不到原因的一类高血压。临床以体循环动脉血压升高为主要表现，往往有遗传倾向。高血压的分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139或8089高血压140901级（轻度）140159或90992级（中度

2、）160179或1001093级（重度）180或110单纯收缩期高血压140和902. 流行病学【地区分布】工业化程度高，高血压患病率高。我国是高发国：1991年全国高血压抽样调查：11.88%（西藏15.7%；北京市14.94%；海南省5.68%）。【人群分布】年龄：3039岁高发。性别：青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性。 职业文化程度民族3. 病因病机3.1 病因遗传因素 高血压有明显的家族遗传性，父母无高血 压的，子女发病率为3 % ，双亲有一方有高血压的，子女患病率为28%，父母均有高血压的，子女的发病率高达46%。高血压病被认为是一种多基因疾病，发现在人类2号染色体2q14

3、-q23区域存在高血压的易感基因。环境因素饮食不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著相关，呈正比关系。钾摄入量与血压呈负相关 饱和脂肪酸也是升压因素 精神应激脑力劳动者的血压高于体力劳动者从事紧张度高的职业者发生高血压的可能性较大长期生活在噪声环境中的人易患高血压高血压患者经休息后症状往往得到一定改善其他因素 体重：体重指数（BMI，又叫身体质量指数,简称体质指数）=体重（kg）/身高2（m2）是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准以2024为正常范围避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）3.2 病机交感神经系统活性亢进 肾性水钠潴留 肾素-血管紧张素-

4、醛固酮系统(RAAS)激活 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗（Insulin resistance，IR） 体表面积测算公式与用图许文生氏公式：体表面积（m2）=0.0061身高（cm）+0.0128体重(kg)-0.1529男女体表面积计算公式分别为：S男=0.0057身高+0.0121体重+0.0882，S女=0.0073身高+0.0127体重-0.2106，若不区别男和女，为中国人适用的通式为S=0.0061身高+0.0124体重-0.0099。（S示体表面积，单位：m2；H示身高，单位：cm；W 示体重，单位：kg）4.临床表现血压变化高血压初期血压呈波动变化，血压可暂时性升高，但仍可自

5、行下降和恢复正常。 在并发靶器官损害或有合并症之后，血压逐渐呈稳定而持久性升高，此时多数时间血压处于正常水平以上。白大衣高血压 其它症状：大多起病缓慢、渐进,一般缺乏特异性临床表现。常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关。也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状；约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现。 体征血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动：冬季血压高，夏季较低；一般夜间血压较低，清晨血压迅速升高。听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。 并发症高血压危象高血压脑病脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层动脉瘤5.诊断高血压的诊断主要

6、根据所测量血压值必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。一旦诊断为高血压，应鉴别原发性还是继发性。实验室检查【常规检查】 尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三脂、血尿酸、肾功能和心电图。 【特殊检查】 24h 动态血压监测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。 6. 治疗目的降低并稳定维持血压至正常范围；控制症状，改善和提高生活质量；防止靶器官损害，减少和防治并发症；延长病人生命、降低死亡率，提高生存率。非药物治疗：戒烟、减轻体重、减少酒精摄入、减少钠盐摄入、咖啡类饮料的适当限制、体力活动；其他饮食措施（补钾、镁、钙盐

7、、低脂低热量食物）等。 方法药物治疗理想降压药：疗效确切；可预防或逆转靶器官损害；防治心脑肾等重要受累器官的并发症；不良反应少；价格合理。一线首选药（五类）：利尿剂、 受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。血压控制目标值原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至140/90mmHg。合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg，有尿蛋白的1g/24h，125/75mmHg以下。 老年收缩期高血压的降压目标水平，收缩压140 150mmHg，舒张压130mmHg和(或)收缩 200mmHg,伴

8、有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。治疗：静脉给药，药物联用。定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高。所占比例不高，但绝对人数很多。一些继发性高血压可通过手术得到根治或改善。 继发性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤皮质醇增多症主动脉缩窄二、心力衰竭heart failure1.基本概念是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注量不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。类型左心衰、右心衰和全心衰左心衰：指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭。临床上较为常见，以肺循环瘀

9、血为特征。右心衰：单纯右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环瘀血为主要表现。全心衰：左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。急性和慢性心衰急性心衰：系因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。慢性心衰：慢性心衰有一个缓慢发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。收缩性和舒张性心衰收缩性心衰：心脏的收缩功能障碍，心排血量下降并有阻力性充血的表现即为收缩性心力衰竭，为临床上常见的心衰类型。舒张性心衰：心脏正常的舒张功能是为了保证收缩期

10、的有效泵血，当心脏的收缩功能不全时常同时存在舒张功能障碍，由此产生舒张性心衰。心功能分级NYHA分级方案来源：美国纽约心脏病学会(NYHA)1928年提出根据：患者自觉的活动能力划分为四级I级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级：心脏病患者体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。优点：简便易行。缺点：仅凭患者的主观陈述，有时症状与客观检查

11、有很大差距，同时患者个体之间的差异也较大。AHA分级方案来源：美国心脏病学会（AHA）1994年提出。根据：客观的检查手段如心电图、负荷试验、X 线、超声心动图等来评估心脏病变的严重程度，分为A、B、C、D四级。A级：无心血管疾病的客观依据B级：客观检查显示有轻度的心血管疾病C级：有中度的心血管疾病的客观证据D级：有严重心血管疾病的表现2. 病因基本病因 原发性心肌损害缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。心肌炎和心肌病：各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见，其

12、他如维生素B1缺乏及心肌淀粉样变性等均属罕见。 心脏负荷过重压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如慢性间隔缺损、动脉导管未闭等。诱因感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见。心律失常血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。过度体力劳累或情绪激动：如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。治疗不当：如不恰当停用洋地黄类药物或降压药等。原有心脏病变加重或发生其他疾病：如冠心病发

13、生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲亢或贫血等。3. 慢性心力衰竭临床表现一、左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表现为主 症状程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、头昏、心慌少尿及肾功能损害症状 体征 肺部湿性啰音 心脏体征：除基础心脏病固有体征外，慢性左心衰的患者均有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。二、右心衰竭：以体静脉瘀血的表现为主 症状消化道症状：胃肠道以及肝瘀血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。劳力性呼吸困难 体征水肿颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，是右心衰时的主要体征。心脏体征

14、：除基础心脏病相应体征外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。三、全心衰竭右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，肺瘀血症状反而减轻。诊断实验室检查：X线检查、超声心动图、放射性核素检查、心-肺吸氧运动试验、有创性血流动力学检查。诊断：综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出。鉴别诊断：支气管哮喘(呼吸困难）、心包积液及缩窄性心包炎(肝大及下肢浮肿)、肝硬化腹水伴下肢浮肿(无颈静脉怒张)。治疗一、病因治疗基本病因治疗：如控制高血压、改善心肌缺血、换瓣手术及先天畸形的纠治手术等。消除诱因二、减轻心脏负荷休息控制钠盐摄入 利尿剂的应用噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪(双

15、氢克尿噻)为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收。袢利尿剂：以呋塞米（速尿）为代表，作用于Henle袢的升支，在排钠同时也排钾,为强效利尿剂。保钾利尿剂：螺内酯(安体舒通)、氨苯蝶啶、阿米诺利等。血管扩张剂的应用：小静脉扩张剂（硝酸甘油等）；小动脉扩张剂(1 受体阻断剂、直接舒张血管平滑肌的制剂、硝酸盐制剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶ACE抑制剂等）。三、增加心排血量洋地黄类药物：地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙、毒毛花苷K非洋地黄类正性肌力药：肾上腺能受体兴奋剂（多巴胺及多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶抑制剂（氨力农及米力农）四、抗肾素-血管紧张素系统相关药物的应用 ACEI的应用 抗醛固酮制剂的应用五、受体阻滞剂的应用：如美托洛尔，因其负性肌力作用，应慎重应用。六、舒张性心力衰竭的治疗受体阻滞剂；钙通道阻滞剂；ACEI；尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量；对肺瘀血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂，但不可过度；在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药。七、“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗努力寻找潜在原因，设法纠正；调整心衰用药；对不可逆心力衰竭患者唯一出路是心脏移植。4. 急性心力衰竭临床表现突发严重的呼吸困难，呼吸频率常达 3040次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁