论医疗器械评价系统性

1、论医疗器械评价（注册技术审查）的系统性徐研偌医疗器械上市前的评价（我国称为注册审查）是监管的主要环节， 医疗器械的评价至少包括了对产品的风险管理的评估、对技术要求（产品标准）的审查、对设计验证和设计确认的审查、还包括对说明 书（标签）的审查，医疗器械的评价是综合上述内容对是否满足安全、 有效基本原则的系统的评价，是对一些有效文件和资料的评价，评价 的资料在国际上一般称为“技术文件汇总”，包括产品的描述、设计 和制造的信息、（遵循）基本原则的清单、风险分析与控制概要、产 品验证（检测报告）和确认（临床证据）。这些资料之间有紧密的联 系，有机地结合成为说明器械是如何遵循医疗器械安全有效原则的系 统

2、性文件。制造商提供包括了医疗器械设计和制造过程的系统性文件 用以证明产品安全和有效原则的符合性，评价机构从此文件汇总对产 品是否符合安全有效原则做出系统的评定。在我国现有法规（第十六 号令）规定医疗器械注册前要经过技术审查，技术审查即是个评价的 过程，如果用系统的方法看待当前的法规，或将看出当前法规的不足 或局限，也有利于下一步法规的修订。一、医疗器械安全、有效基本原则是评价系统的核心无论是用于诊断还是治疗的医疗器械，在使用时不应该破坏临床 情况或患者安全或用户和其他人的健康。美国FDA对医疗器械的安全和有效要求在法规21CFR860.7规定， 对安全性FDA的法规这样明确：“根据器械的预期用

3、途和使用条件， 同时具有完整的使用说明和布安全使用的警告，在有效的科学依据 下，如果可以断定使用该器械能给人体健康带来的益处大于可能产生 的风险，那么就可以认为器械的安全性有合理的保证。用于认定器械 的安全性的有效科学的证据要能充分证明，在器械预期用途和使用条 件下使用器械，不会产生不合理的疾病和伤害风险”。法规对有效性 的认定：“根据器械的预期用途和使用条件，同时具有完整的使用说 明和布安全使用的警告，在有效的科学依据下，如果可以断定器械的 预期用途对目标人群的绝大部分都产生了临床显著效果，那么可以认 为器械的有效性有合理的保证。”欧洲的医疗器械指令（MDD）对医 疗器械的基本要求在附录1中

4、提出具体的要求，包括对所有医疗器械 的6条通用要求，还对不同类别的医疗器械的设计和制造都有更具体 的要求。医疗器械全球协调组织（GHTF）综合了各先进国家的管理 经验，发布的指导文件GHTTF/SG1/N41:2005医疗器械安全性和性 能基本原则企图协调全球在医疗器械管理的一致，其内容与欧洲指 令的要求基本一致。在医疗器械上市销售前应该得到充分的评价，评价资料可以分为 二个方面，一部分诸如产品的描述、风险分析与控制概要、设计和制 造的信息、产品的标准等等，是说明产品是如何达到安全有效目的的 及为遵循安全有效地基本原则而采取的技术措施。为清晰表明所采取 的措施的充分性，“（遵循）基本原则的清单

5、”是很好的方法，从“清 单”上除了一一对照原则以外，也可以从清单上搜索到客观证据的信 息（建立了和其他文件的联系），而另一部分评价的内容，如产品验 证（检测报告）和确认（临床证据）以及说明书等则是提供客观的证 据，用以证实产品能达到预期的安全有效。这样二个部分的文件以安 全有效为核心构成了以安全有效原则为核心、有关联的评价系统资 料。我国当前的医疗器械法规没有明确安全有效的原则，导致注册审 评缺乏一个基准，各注册的文件因缺乏“核心”而失去相互的关联， 如风险管理报告与产品描述、技术标准、说明书等等缺乏内在的联系。 最近在“条例”修订中虽已经考虑到需要明确安全有效原则，把安全 有效原则作为一个标

6、准在药典中明确（国务院法制办公布的条例修订 征求意见稿第十七条），但如果这样把安全有效的原则作为一个放入 药典的标准，“核心”的作用恐怕很难实现。需要明确安全有效的基 本原则，以及规定证明产品安全有效所必须的文件。二、医疗器械风险分析是评价系统的基础医疗器械的使用必然带来某中程度的风险，医疗器械利益相关方 又是多样性的（包括医师、医疗机构、政府、行业、患者和公众成员）， 每个利益的相关方的的文化背景、教育背景、价值观、风险感知度不 同，所以风险管理是个复杂的课题。风险管理包括了风险分析、风险 评价、风险控制还包括了生产和上市销售后信息的收集。医疗器械在上市前的评价所提交的评价资料中，产品的描述

7、、设 计和制造的信息、（遵循）基本原则的清单、风险分析与控制概要、 产品的标准（技术要求）、产品验证（检测报告）和确认（临床证据）、 说明书和标签等构成了以安全有效为核心的医疗器械评价系统文件。 评价起点是对产品风险的分析，制造商在分析的基础上所采取设计及 制造上的技术措施都是为控制风险，每个医疗器械存在多个风险，每 一个风险都有一个或几个技术措施或质量体系来控制，所采取的技术 措施通过技术标准来要求或限制，而是否能够达到设计的要求（标 准），是通过产品的检测来验证的。至于所采取的技术措施是否充分， 取决于风险分析是否充分，而后者以安全有效基本原则的符合性来判 定，判定其采取的技术措施是否可以

8、接受、每一风险的控制是否彻底。 在风险分析、技术标准、产品检测、安全有效原则的判定这评价的这 几个环节里，风险分析是起点。医疗器械的评价中对技术要求是否充分需要审查（标准的审查）， 这样的审查包括对国家标准、行业标准引用的完整性、已引用标准的 适宜性、标准中条款的适用性的评价。在注册的流程中，标准审查与 检测的顺序问题一直困惑我们，标准审查、产品检测在评价系统中的 作用不清晰，原因是忽视了评价的系统性、脱离了风险分析的基础。 去年发布的“食药监办械2010133号文”印发医疗器械检测机构 开展医疗器械产品标准预评价工作规定（试行）的通知要求检测机 构开展产品标准预评价，是意识到了产品标准的重要

9、性，但对产品标 准审查脱离了评价系统，要求检测机构独立的审查（脱离风险分析的 基础），恐怕无法去评价标准是否完整与适用，尤其是要求检测机构 在脱离了风险分析的基础上去评定“-（四）引用现行国家标准、行 业标准之外其他条款的完整性与适用性；”这样很难实现预期审查或 评价的目的。在医疗器械的评价系统中检测机构只是依据产品的技术要求用一 定的技术手段来证实能否达到要求（也就是按标准检测）的技术机构， 将产品标准由技术机构的（预）审查，是一种技术机构行政化的倾向， 这种无法律依据的做法加重企业的负担，在行政管理中需要避免的。 这个做法也使整个医疗器械的评价系统中不协调。缺乏系统性还表现在风险管理报告的

10、作用。医疗器械的风险管理 需要贯穿于整个寿命期，而设计阶段的风险分析是风险管理的一个部 分，在设计完成后产品要上市销售前，管理者应该对产品的风险进行 评估，评估是否充分控制了所存在的风险，这评估结果形成的风险管 理报告应该包括风险的分析和所采取的措施以及对所采取措施的评 价。评价机构从这份报告中得到风险控制的措施及相关信息，并成为 评价系统的基础。国际标准化组织发布的ISO14971（已转化为行业标 准YY/T0316）提供了风险管理的程序，并没有规定管理报告的格式， 无论是用表格还是用文字来表达，制造商都应该总结风险管理活动的 结果。而目前我们的企业并没有这样做，只是为了注册程序的要求而 编

11、制一份格式与标准要求相似的“报告”，这样的“报告”并不能充 分表达出产品的所有风险及其所采取的措施，也缺乏报告与其他文件 的关联。从而审评人员也难从这样的报告中去评价风险的控制是否符 合安全有效的原则。这样风险分析也就不能成为评价系统中的基础。上述这个现象的存在也与评价缺乏系统性有关，当前的法规只要求申报资料要提交“安全风险分析报告”，这样的报告独立存在，与 整个评价系统看不出有什么关联。三、医疗器械评价系统是科学监管的必要GHTF发布的指导文件证明符合医疗器械安全和有效基本原则 的技术文件汇总（GHTF/SG1/NO11:2008）（缩写STED）是以医疗 器械评价为一个系统，科学、合理的做

12、法。该指导文件要求医疗器械 的制造商在上市前申请提交的一些文件，不仅仅是这些文件物理的堆 集，而是要有内在的联系，包括需要提交安全有效的清单，成为系统 性的文件。“制造商应准备并持有或随时提供表明每种医疗器械开发、 设计和制造过程的技术文献。该技术文献典型地控制于制造商的质量 管理系统（QMS）内，包括范围很广，其中不同的部分可能放在不 同地点。器械的使用期限内，对该文献进行更新以反映所有的变化。如能将此技术文献的一个子集用于特定的市场前和市场后的符 合性评估活动，对管理机构/合格评定机构和被管理的企业均有益。 该文献子集内容应当是与全文一致的、形式为概要或缩略，其中提供 充分的细节使管理机构

13、/合格评定机构能够完成其义务。基本上，该 子集中所包括的文件是从制造商所持有的技术文件衍生而来的，并使 得制造商能够证实其所应用的医疗器械符合医疗器械安全性与性能 基本原则。”2008年2月12日其最终稿一经发布，立即得到其成员国的积极 响应，美国FDA立即表示鼓励企业在申请510（K）和PMA时采用STED，加拿大卫生部明确规定对III类和W类医疗器械（加拿大医疗器 械分四类）的上市前申请资料，从2010年7月1日起要求提供STED。我国正处于医疗器械法规修改的重要时期，医疗器械法规中众多 的不明确和不完善，已经表露出医疗器械注册进程中遇到的矛盾和行 政管理的不足，除了前面所述医疗器械安全有效原则这一 “核心”的 缺失和医疗器械风险分析报告的不足以外，如产品注册单元划分的混 乱、材料评价与材料试验概念的混淆、临床试验的不必要及不充分、 注册时限拖延的抱怨、“退审”等做法缺乏