心血管系统全

1、性高血压2015 年与 2014 年心系统变动情况说明2014 年与 2015 年的人卫版应试指南的大纲是完全相同的，但是有部分内容有改动，如下：数值上有变动。4.性高血压影响预后的考纲要求高血压定义，分级，高危分层高血压的临床表现：几种特殊类型高血压3.高血压的及鉴别治疗：降压药物分类及选择高血压急症基础知识准备影响血压通过机制的思考使血少利尿心率慢，心收缩力弱阻滞剂扩钙拮抗剂，ACEI，ARB（紧张素转换酶抑制剂:ACEI紧张素受体阻滞剂:ARB）高血压的概念（两非一多）性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，简称高血压。在未服降压药物状态下 2 次以上非同日多次测量血压所得平均值高于

2、正常，即可高血压依据的血压值的测量方法是A.未用降压药的情况下，2 次以上非同日血压值的均值 B.未用降压药的情况下，2 次以上同日血压值的均值 C.用降压药的情况下，2 次以上非同日血压值的均值 D.用降压药的情况下，2 次以上同日血压值的均值E.休息 5 分钟后测定的血压值高血压。【正确】A肢体血压的不同（粗）正常右左（1020/10mmHg）下肢上肢（2040mmHg）下肢血压低于或者等于上肢血压的时候，往往提示主动脉或股动脉有动脉硬化、动脉狭窄等病变。（局部狭窄）示意图上肢血压增高，且高于下肢血压，最可能的病因是肾实质病变肾动脉狭窄 C.嗜铬细胞瘤D.性醛固酮增多症E.主动脉缩窄【正确

3、】E评：正常时血压下肢上肢；右左粗壮者血压高；若有反常，必有狭窄情况男 26 岁。上肢血压 180200/100110mmHg，下肢血压 140/80mmHg，体检：肩胛间区可闻及杂音，伴震颤，尿 17-酮、17-羟类固醇正常，尿 A.皮质醇增多症B.主动脉缩窄C.嗜铬细胞瘤酸正常。其高血压原因应考虑为继发于D.性醛固酮增多症E.单侧肾动脉狭窄【正确】B高血压病的病因分类高血压血压水平分级 低标准分级特点20 进制/10 进制二十进制十进制低标准分级当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准门槛很低，准入标准低例：140/80mmHg、120/90mmHg 也是高血压190/100

4、mmHg三级170/110mmHg三级临床表现及并发症临床表现：恶性高血压/急进型高血压并发症：高血压危象；高血压脑病 学习方法：找到地标一般临床表现症状：大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻等较重症状约 1/5 患者在测量血压和发生并发症时才发现类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压正常血压正常高值级高血压（“轻度”）级高血压（“中度”）级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压120120 1201391401591601791801408080 8089909910010911090体征：血压随季节、昼夜、情绪等听

5、诊时可有主动脉瓣区第二心音收缩期杂音有较大波动少数在颈部或腹部可听到急进型/恶性高血压杂音高血压按起病的缓急和病程进展分为缓进型和急进型两类。急进型高血压是血压突然升高，并伴有视网膜病变（级眼底）如呈级眼底，有水肿，则称为恶性高血压（眼底表现是关键）。急进型高血压（早期）和恶性高血压（晚期）是同一个发病过程的不同阶段。实质相同，只是早与晚高血压眼底分级第一级：视网膜动脉功能性狭窄或伴有轻度硬化，此种改变主要发生于第二分支及以下的分支。第二级：视网膜动脉硬化程度比第一级明显，动脉管径狭窄不均，并有动静脉交叉压迹现象。第三级：除视网膜动脉狭窄与硬化外，尚有视网膜水肿、棉絮状斑、硬性白斑、斑等视网膜

6、病变。第四级：除第三级改变外，并有一般掌握即可水肿。恶性高血压（急进型高血压）临床征象：发病急多见中、青年；DBP130mmHg；3.眼底级或级；（，渗出，水肿）病程进展迅速，多数短期内肾功能不全，可有心、脑功能需及时有效治疗，否则可死于心力衰竭、肾衰竭，脑卒中（眼，肾+舒张压130）；（蛋白尿，血尿）正常肾脏高血压肾脏，表面呈现特征性的颗粒状。高血压靶器管损害男，32 岁，发现血压增高 3 年，近 1 年血压持续为（170200）/（130140）mmHg，近 1 周头痛、视物模糊。眼底检查发现视盘水肿，最可能的A.急性视盘病变 B.脑C.恶性高血压 D.脑梗死E.高血压脑病【正确】C为：凶

7、恶的眼神并发症高血压危象常发生于突然停药后，由于小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血液供应而产生危及症状。常以收缩压升高为主，时间较短暂，控制血压后易好转，但易复发高血压脑病血压超过了脑的调节能力，导致脑灌注过多形成脑水肿。表现为严重头痛、视物不清、脑病包括脑、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作高血压导致的心肌肥厚颅内高血压危象（血压升高+心悸）有诱因，发作迅速；短期血压升高，可高达 260/120mmHg；心悸多汗，手足发抖，头痛，眩晕，；机制：交感神经功能和血循环中儿茶酚胺过多儿茶酚胺是指去甲肾上腺素（NAD）、肾上腺素（AD）和多巴胺（DA）。缩，提心率，40 岁，近日出

8、现明显头痛，烦躁，心悸多汗，其最可能是A.高血压脑病，面色苍白，视物模糊，测血压 264/126mmHg，心、肾心力衰竭、慢性肾衰主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿主动脉壁延伸剥离的严重急症，也是猝死的病因之一重度高血压性视网膜病变或渗出，水肿B.高血压危象 C.恶性高血压 D.高血压病二级E.高血压病三级【正确】B评：高血压危象的-突发，不免心惊高血压脑病（脑水肿+影像学未见异常）特点：脑水肿和颅内高血压症状；暂时性偏瘫、失语、病理神经反射的征象；过高血压突破脑血流自身调节脑灌注过多脑水肿高血压患者，生气后，血压升至 250/120mmHg，发生癫痫样，意识模糊等中枢神经系

9、统功能的表现，脑 CT 未见异常，最可能的脑高血压脑病 C.蛛网膜下腔 D.脑梗死E.高血压危象是【正确】B脑水肿+影像学未见异常重要考点小结恶性高血压/急进型高血压舒张压；眼底、肾损害高血压危象血压骤升；心悸多汗高血压脑病脑水肿，无梗塞与鉴别改变高血压的必须以未服用降压药物情况下 2 次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。分层分层依据1.血压水平2.3.靶损害（心脑肾眼、外周）4.并发症或：（心脑肾眼、外周）55 岁；女性65 岁；吸烟；血胆固醇5.7mmol/L；早发心疾病史（发病55 岁，女性65 岁）靶损害肥厚；心蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高；肾超声或X 线证实有动脉粥样斑块；脑

10、及外周动脉视网膜动脉局灶或广泛狭窄。眼并存的临床情况脑疾病肾脏疾病肾病肾功能衰竭疾病 主动脉夹层有症状的动脉疾病视网膜病变或渗出水肿缺血性卒中脑短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭高血压分层标准最主要的依据是病程长短血压增高速度 C.症状轻重D.损伤及功能代偿情况E.以上都不是【正确】D血压（mmHg）其他及病史1 级 SBP 140159 或 DBP90992 级 SBP 160179 或 DBP1001093 级SBP180 或DBP110无其他低危中危高危12 个中危中危极高危3 个或靶损害高危高危极高危有并发临床情况或糖尿病极高危极高危极高危鉴别肾性高血

11、压：继发性高血压中最常见（肾实质性；肾嗜铬细胞瘤性醛固酮增多症皮质醇增多症（Cushing 综合征）性）治疗治疗目标及治疗原则药物治疗分类 适应证证或注意事项药物选择降压治疗的目标降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平病的发生率和率。1.目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。2.或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值130/80mmHg。3.老年收缩期性高血压的降压目标水平为收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg 但不低于6570mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。降压治疗的目标（重拳出击！），肾病130/80

12、老年：收缩压 140150mmHg，舒张压90mmHg 但不低于 6570mmHg治疗原则1.改善生活行为减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在25kg/。减少钠盐摄入：每人补充钙和钾盐：每人减少脂肪摄人限制饮酒：饮酒量食盐量以不超过 6g 为宜。吃新鲜蔬菜 400500 克，喝牛奶 500ml，可以补充钾 1000mg 和钙 400mg。不可超过相当于 50g 乙醇的量。增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心适应调节能力，稳定血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据次 2060 分钟。2.降压药物治疗及身体状况选择慢跑或步行，一般每周 35 次，每高血压160

13、/100mmHg，高血压合并，已经有心脏、脑、肾靶损害和并发症的患者；凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制的患者；从心3.综合治疗分层的角度，高危和极高危患者必须使用降血压药物强化治疗。高血压常常与其他心、脑与高血压协同加重心病的合并存在，例如肥胖、高胆固醇血症、等，各种危险，为此，治疗措施必须是综合性的。药物治疗分类一线降压药：五类利尿剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂（CCB）紧张素转化酶抑制剂（ACEI）紧张素受体阻滞剂（ARB）利尿剂（缓和）机制：利尿剂使细胞外液容量减低、心排出量降低，并能通过作用使血压下降。适用范围：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血

14、压及心力衰竭伴高血压的治疗。分类特点a.噻嗪类应用最普遍可引起血钾降低引起血糖、血尿酸、血胆固醇增高，及高脂血症患者宜慎用，痛风患者禁用b.袢利尿剂利尿迅速，过度作用可致低血钾、低血压。c.保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与 ACEI 抑制剂合用，肾功能不全者禁用；流水落花氢副作用：低钾，尿酸升高禁用？（痛风）保钾利尿剂醛固酮：吸钠血容量增多血压高排钾血钾低醛固酮拮抗剂：排钠血容量少降血压保钾血钾高通（螺内酯）氨苯蝶啶保钾利尿剂副作用利尿剂一览表受体阻滞剂机制：受体阻滞后可使心排出量降低、抑制肾素减少，从而使血压降低。受体阻滞剂适应症高血压伴有以下疾病首选并通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质分类代

15、表药物药物特点噻嗪类氢氯噻酮使用最多；起效平稳，持续时间较长；适于心衰及老年人低血钾症影响血脂、血糖、血尿酸代谢痛风患者禁用袢利尿剂低血钾症保钾利尿剂螺内酯/通氨苯蝶啶高血钾不宜与 ACEI、ARB 合用肾功能不全者禁用注意事项：a.心动过缓。综合征、传导阻滞b.虽然不是使用受体阻断药的证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长治疗过的低血糖症，使用时应加以注意c.急性心力衰竭 d.支气管哮喘e.外周病禁用受体阻滞剂使用需注意的情况（慢 喘 衰 外 糖）（氨酰心安）美托比索（美多心安 倍他乐克）卡维虽然不是使用受体阻断药的证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长治疗过的低血糖症，使用时应加以注意

16、背着重物走长路，慢、喘、衰（心律慢，喘病，心衰加重）背包里面有糖（影响糖脂代谢）外面的世界很（外周疾病）受体阻滞剂考点概要，40 岁，陈旧性心肌梗死 3 年，高血压病史 4 年，体检：BP 150/95mmHg，心率 90/分，降压治疗适应症a.心率较快中、青年患者 b.合并冠心病注意事项心动过缓。综合征、传导阻滞虽然不是使用受体阻断药的证，但它增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长治疗过的低血糖症，使用时应加以注意急性心力衰竭 d.支气管哮喘 e.外周病禁宜首选A.受体阻滞剂 B.受体阻滞剂 C.利尿剂D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂E.神经节阻断剂【正确】B，65 岁，测血压经常为 180/120

17、mmHg，同时发现血糖为 8.7mmol/L，血胆固醇 7.2mmol/L.以下何种药物不宜使用A.B.C.哌唑嗪 D.甲基多巴 E.尼群地平【正确】A钙通道阻滞剂（CCB）（效果强）机制：降压作用主要通过阻滞细胞外钙经电压依赖 L 型钙通道进入平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力钙内流分类：收缩反应性。平滑肌松驰扩钙通道阻滞剂分为二氢吡啶类（降压）和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有地尔硫卓。和钙通道阻滞剂又可分为短效和长效。长效钙通道阻滞剂包括长半衰期药物,例如氨氯地平；脂溶性膜控型药物,例如地平和地平；缓释或控释制剂，例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。小结：钙通道阻滞剂（

18、CCB）分类1.二氢吡啶类：降压硝苯地射交感使心率快，解痉氨氯地平、非洛地平苯烷胺类：抗心律失常（异搏定）抑制传导，降低心率硫苯卓类：抗心律失常地尔硫卓抑制传导，降低心率降压特点：（强效+安全）A.起效迅速而强力，剂量与疗效呈正相关关系。B.除心力衰竭外，钙通道阻滞剂较少有治疗证，对血脂、血糖等代谢无明显影响。C.老年患者有较好的降压疗效；高钠摄入不影响降压疗效；非甾体抗炎药不干扰降压作用；在嗜酒的患者也有显著降压作用；可用于合并化作用。D.主要缺点是开始治疗阶段有反射、冠心病或外周病患者；长期治疗时还具有抗动脉粥样硬感活性增强，使用短效制剂引起心率增快、面部、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类抑

19、制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、导阻滞患者中应用。适应症：功能低下或心脏传变异心绞痛解痉解痉解除伴有痉挛的高血压钙内流平滑肌松驰扩痉挛钙通道阻滞剂考点概要合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患者宜首选A.受体阻滞剂 B.利尿剂C.紧张素转换酶抑制剂D.钙通道阻滞剂 E.受体阻滞剂【正确】D评：窍门-缺钙易抽筋紧张素转化酶抑制剂机制：降压作用主要通过抑制周围和组织的 ACE，使肽降解减少。紧张素转换酶抑制剂:ACEI紧张素受体阻滞剂:ARB优点及适应症：（啊！盛唐！最终衰亡！）改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白的作用特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或紧张素生成减少，同时抑制激肽酶使

20、缓激肾病的高血压患者。要点二氢吡啶（地平）优点：迅速而强力，剂量与疗效呈正相关较少证，对代谢无影响适于老年人适用于变异心绞痛（冠脉痉挛）不良反应：心率增快面部、头痛、下肢水肿非二氢吡啶（）（地尔硫卓）一般不用于降压使心率减慢（抗心律失常），61 岁，患有高血压，同时伴有 2 型A.利尿剂 B.钙拮抗剂 C.ACEID.受体阻滞剂E.受体阻滞剂，尿蛋白（+），选择最佳降压药物为【正确】C不良反应（干咳+主要是刺激性干咳和+肌酐）性水肿。干咳发生与体内缓激肽增多有关。高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过 265molL（3mgdl）的患者使用时需谨慎。性水肿ACEI/ARB 重要

21、考点汇总合并双侧肾动脉狭窄的高血压患者降压不宜首选A.钙通道阻滞剂B.紧张素转换酶抑制剂C.利尿剂名称特点适应证副作用及注意事项紧张素转换酶抑制剂ACEI心力衰竭心肌梗死后糖耐量减退肾病刺激性干咳性水肿禁用：高钾血症妊娠妇女双侧肾动脉狭窄血肌酐超过 265molL（3mgdl）（最好不用）紧张素受体阻滞剂沙坦同上服 ACEI 咳嗽除咳嗽外，同上D.受体阻滞剂E.受体阻滞剂【正确】B【14 小题共用备选A.B.硝苯地平 C.氢D.氨甲蝶啶E.美托】1.可引起心动过缓的降压药【正确】E2.常致反射性心动过速【正确】B3.常见的副反应是干咳【正确】A4.可引起低血钾【正确】C降血压药联合治疗方案利尿

22、药与受体阻断药利尿药与 ACEI 或 ARB二氢吡啶类钙通道阻滞剂与受体阻断药；钙通道阻滞剂与 ACEI 或 ARB。选药注意事项合并心力衰竭者，宜选择 ACEI、利尿剂。老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。（3）合并、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非肾性），可选用 ACEI。心肌梗死后的患者，可选择无内在拟交感作用的受体阻滞剂或 ACEI（尤其伴收缩功能不全者）。对稳定型心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂。对伴有脂质代谢异常的患者不宜用受体阻滞剂及利尿剂。伴妊娠者，不宜用 ACEI、对合并支气管哮喘、抑郁症、紧张素受体阻滞剂，可选用甲基多巴。患者不宜用受体阻滞剂；合

23、并心脏起搏传导者不宜用受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。（8）痛风患者不宜用利尿剂。特殊人群降压问题：首选 ACEI 或 ARB。2 型多数的高危群体。往往较早就与高血压并存。合并高血压患者往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶损害，属于心疾病应该实施积极降压治疗策略（130/80）脑病：（缓慢、平稳）在已发生过脑卒中的患者，降压治疗的目的是减少再次发生脑卒中。高血压合并脑病患者不能耐受血压下降过快或过大，压力感受器敏感性减退，容易发生直立性低血压，因此降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量。可选择 ARB、长效钙通道阻滞剂、ACEI 或利尿药。注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗肾脏疾病：ACEI、ARB 有利于防止肾病进展，肾功损害严重（肌酐清除率30ml/min 或血肌酐超过 265mol/L，即 3.0mg/dl）时禁用双面性。ACEI、ARB 在肾功损害严重，血肌酐超过多少时禁用：A.2mg/dl B.3mg/dl C.4mg/dl D.5mg/dlE.6mg/dl【正确】B老年人65 岁达高血压标准者即为老年人高血压。半数以上以收缩压升高为主