外科学教学课件：胰腺疾病

1、2022/8/101胰腺疾病2022/8/102大纲要求 （一）掌握胰头癌、壶腹部癌的临床表现和诊断。 （二）熟悉急性胰腺炎的病理、临床表现、诊断和治疗。 （三）了解慢性胰腺炎、胰腺囊肿的病理、临床表现、诊断和治疗；胰腺内分泌瘤的诊断和治疗。2022/8/103 胰腺癌 cancer of the pancreas 壶腹周围癌 periampullary adenocarcinoma 急性胰腺炎 acute pancreatitis 慢性胰腺炎 胰腺内分泌肿瘤 胰腺囊肿2022/8/104胰腺解剖 正面观2022/8/105胰腺解剖 背面观2022/8/1062022/8/107胰头癌2022

2、/8/10840岁以上好发，男性多见。癌肿发生于胰腺头部为多，占胰腺癌的70-80%。 病理主要是导管细胞腺癌。恶性程度高，不易早期发现，切除率低和预后差。90%的病人在诊断后1年内死亡。5年生存率1 - 3%。 2022/8/109最常见的转移和扩散方式是局部浸润和淋巴转移。早期淋巴转移多见于胰十二指肠后淋巴结和胰腺上缘淋巴结。2022/8/1010诊 断临床表现影像学检查实验室检查2022/8/1011临床表现之一（腹痛）上腹疼痛、不适是常见的首发症状。非特异性；极易与胃肠和肝胆疾病的症状相混淆。 中晚期肿瘤侵犯腹腔神经丛，疼痛较剧烈。2022/8/1012临床表现之二（黄疸）特征性症状。

3、一般呈进行性加重，黄疸可早期出现，但不是早期症状。大便的颜色随着黄疸加深而变浅，最后呈陶土色。小便色愈来愈浓呈酱油色。 2022/8/1013临床表现之三（消瘦）食欲不振。消化不良。癌肿引起消化道梗阻。乏力、体重下降。2022/8/1014影像学检查B超：简便经济，无创伤，可重复检查。内镜超声（EUS）：隐匿于胰头和胰尾的小胰癌得以发现。CT：首选诊断工具，准确性高于B超。 磁共振成象(MRI) ：作为补充诊断方法。2022/8/1015胰腺癌CT2022/8/1016影像学检查经皮经肝胆道置管引流（PTCD）：判断梗阻部位；术前减黄治疗。2022/8/1017影像学检查逆行胰胆管造影(ERC

4、P)：可显示胰胆管狭窄、中断，可以植入支架。2022/8/1018影像学检查磁共振胰胆管造影(MRCP)：无创、多维成像、定位准确。2022/8/1019影像学检查选择性动脉造影（DSA）。经皮细针穿刺细胞学检查（FNA）：病理诊断。2022/8/1020实验室检查总胆红素升高，以直接胆红素为主。血清碱性磷酸酶、谷氨酰转氨酶升高。CA19-9和K-ras基因 。2022/8/1021治 疗手术治疗（根治、姑息手术）辅助治疗2022/8/1022根治手术治疗1、胰头十二指肠切除术（Whipple手术 pancreaticoduodenectomy PD ）。切除范围是即远端胃、胆囊、胆总管、十二

5、指肠、胰头（钩突）和空肠上段，同时行区域淋巴结清除，2022/8/10232、保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）,3、胰体尾癌可行胰体尾切除术4、全胰切除术，但术后病人生活质量较差。 2022/8/1024淋巴结清扫范围争论。1.扩大的腹膜后淋巴结清扫。2.合理的淋巴结清扫。3.局部扩大切除：对于肿瘤侵犯门静脉、肠系膜上静脉者可行包括血管的扩大切除。生存率无明显差异。2022/8/1025姑息手术治疗高龄、远处转移、肿瘤不能切除、病人一般情况差如合并明显心肺功能障碍。胆肠吻合术：解除胆道梗阻。胃空肠吻合术：如十二指肠梗阻病人。2022/8/1026辅助治疗化疗：健择（吉西他滨）放射治疗区

6、域性介入治疗免疫、中草药治疗2022/8/1027壶腹周围癌2022/8/1028包括Vater壶腹部、胆总管下端和十二指肠乳头癌。恶性程度低于胰头癌。症状出现早，能早期发现。手术切除率和5年生存率明显高于胰头癌。2022/8/1029诊 断临床表现与胰头癌相似。且三种类型之间也不易鉴别。ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值。2022/8/1030壶腹癌黄疸出现早，有波动。常合并胆管炎。大便隐血可阳性。2022/8/1031胆总管下端癌恶性程度高。黄疸出现早，进行性加重。多无胆管炎病史。2022/8/1032十二指肠癌黄疸出现晚。大便隐血明显。可出现十二指肠梗阻。2022/8/1033治 疗同

7、胰头癌。5年生存率40-60%。2022/8/1034急性胰腺炎2022/8/1035病 因胆结石：最常见的病因。2022/8/1036酒精 饮酒是第二个最常见原因。 机理：直接损失胰腺； 十二指肠乳头水肿； Oddi 括约肌痉挛。2022/8/1037代谢紊乱，如高脂血症，高钙血症。 高甘油三酯血症。 机理：分解的脂肪酸对胰腺的损害作用； 胰腺微循环障碍。2022/8/1038创伤：如ERCP后，休克等。药物：雌激素、硫唑嘌呤、丙戊酸、磺胺类药物、tamoxifen、甲硝唑等。胆胰管畸形。其他。2022/8/1039病理表现急性水肿性胰腺炎： 大体和组织学特点是胰腺间质水肿，镜下有时可见局灶

8、性胰腺实质或胰周脂肪坏死。急性出血坏死性胰腺炎： 肉眼可见局限性和弥漫性失活的胰腺实质和胰周坏死脂肪组织；镜下可见脂肪坏死和腺泡破坏，小叶结构破坏。2022/8/1040临床表现2022/8/1041腹 痛腹痛特点：饱餐和饮酒后发作腹痛剧烈上腹部呕吐后疼痛不缓解伴腹胀2022/8/1042发 热轻型的可不发热或轻度发热。胆源性的伴畏寒、发热。重型的可伴发热。2022/8/1043休 克早期休克系血容量减少引起。 机理：APSIRSCytokineCLS血容量减少后期系继发感染引起。Grey-Turner sign 和 Cullen sign。2022/8/1044呼吸困难APSIRSCytok

9、ineCLS肺间质水肿ARDS。2022/8/1045实验室检查2022/8/1046血、尿淀粉酶。 升高幅度和病变严重程度不成正相关。血清脂肪酶。血常规、肝肾功能、血气分析、电解质、血糖及DIC指标。2022/8/1047影像学检查2022/8/1048B超。胸腹部X线检查。增强CT扫描。MRI。2022/8/1049胰周渗出2022/8/1050肾周及腹膜后侵犯2022/8/1051腹 水2022/8/1052腹 水2022/8/1053胰腺组织坏死2022/8/1054急性胰腺假性囊肿2022/8/1055胰周脓肿2022/8/1056治疗原则2022/8/1057非手术治疗急性胰腺炎全

10、身反应期。无继发感染的重症急性胰腺炎。2022/8/1058非手术治疗禁食、胃肠减压、镇痛、解痉。液体复苏。抑制胰酶分泌。营养支持：TPN and/or EN。预防性应用抗生素：血胰屏障。 第三、四代头孢菌素、第四代喹诺酮类、泰能、头孢呋新、甲硝唑、2022/8/1059手术治疗适应症：胰腺坏死继发感染。经非手术治疗后病情恶化。暴发性胰腺炎。出现胆道梗阻或急性胆管炎。胆源性急性胰腺炎没有出现胆道梗阻或急性胆管炎，宜在病情稳定后行胆道手术，以防止复发。2022/8/1060手术方式胰腺坏死组织清创引流术。胃造瘘、空肠造瘘或胆道造瘘。2022/8/10612022/8/10622022/8/1063胰腺内分泌肿瘤2022/8/1064胰岛素瘤最常见。低血糖表现、进食或输注葡萄