品管圈在预防跌倒护理中的运用课件

1、品管圈在预防跌倒护理中的运用长沙市中心医院52W圈的组成圈长：邓红专副圈长：杨思思秘书：仆书彩圈员：马惠玲、赵峰、 雷芳、邱敏、谢娜52w圈名的选定不倒翁圈 3票滑滑圈 2票Hold圈 1票夕阳红圈 1票圈徽的选定不倒翁圈 3票滑滑圈 2票Hold圈 1票夕阳红圈 1票圈 名意 义 将“品管圈”命名为不倒翁圈，意在科室的老翁们像不倒翁一样，不会发生跌倒事件，站的稳稳的。圈 徽意 义 很简单，很实在，就是两个不倒翁，一个老爷爷一个老奶奶，象征科室的老翁们，祝愿他们每个人都身体棒棒，永不摔倒！圈 的意 义意在激发科室护士姐妹们的激情，同时也向病人们展示了我们52病室优质护理服务的风采，让病人了解护

2、理工作，更好的配合我们的护理工作。圈名圈徽圈歌说明品管圈活动的宗旨针对跌倒相关原因、特点，查找护理工作中存在的不足，及时发现 ，进行讨论分析，制定相关预防措施及护理干预，消除护理隐患，使护理工作顺利开展、病人就医安全等提供有效的保障。QCC小组成员的职责 1、圈长职责：每季度组织科室护理人员对于当下存在的最主要护理问题进行讨论、分析。主持会议。 2、副圈长职责：将会议讨论问题的材料组织，汇总。 3、秘书职责：将汇总的材料进行书面打印，制作幻灯片。 案例分析 2012年5月患者罗某在陪人外出时坠床。2012年7月患者黄某在有陪人的情况下在医院内不慎摔倒。2012年8月患者董某在陪人陪同的情况下在

3、病房沙发上起身时因双腿无力不慎摔倒。2012年11月患者黄某上厕所后未能站稳不慎致股骨颈骨折。2012年12月患者粟某上厕所时不慎摔倒主题选定问 题 点分 析总分 顺序 选定护士重视程度急迫性可行性圈员能力呼叫铃声改进问院病人预防跌倒问题23212625951 住院病人送检安全问题16182120753（评价计分方式：强烈：5分、较强：4分、一般：3分、较弱：2分、弱1分，圈員人數：8人) 选定主题拟定活动计划 QCC活动计划表 （见表）月份周期2013年7月2013年7月2013年8月2013年8月2013年9月2013年9月2013年9月活动项目123412341

4、2341234123412341234负责人选出圈徽和 圈名1、主题选定2、活动计划拟定3、现状把握4、目标设定5、解析6、对策拟定7、对策实施与检讨8、效果确认9、标准化10、检讨与 改进注：计划进度 实际进度-PDCA计划会议进行中。地点：52w医生办公室时间：2013年7月目标制定现在状况0.25%0.00%0.382%0.00%0.05%0.10%0.15%0.020%0.25%0.30%0.35%0.40%0.45%0.50%本期目标努力方向住院患者跌倒发生率原因分析明确跌倒的现存问题 外在原因 环境. 衣着.医疗用具.缺乏协助 内在原因 年龄 .疾病 .药物. 心理因素 情绪不稳定

5、跌倒的特点住院期间危险因素：环境、疾病、药物；跌倒多发时段：5:00-7:00、0:002:00、19:0021:00多发地点：床边坠落、走廊、厕所原因分析护士因素环境因素药物因素患者因素巡视不够责任护士宣教不到位 工作时间长，形成定向思维服用利尿 缓泻镇静 安眠降压 降糖药抗帕金森药 光线不佳地面、厕所扶手不够地板滑、厕所有台阶着装不合适患者自身性格问题护士责任心低地面部平整，有碎屑家属陪人不够关心，自己不重视对策制定心理护理。 积极治疗疾病。 安全用药。 加强防跌倒的知识宣教 病人，家属，陪护。 安全环境的管理。尤其注意跌倒几率高的地方及时间。 跌倒/坠床危险因素评估； 入院时，特殊用药时

6、；病情改变时，外出检查，跌倒后。 高度的责任心。对于高危患者应及时挂牌。经常检查，班班交接。无陪伴的老年病人。多给予协助助。52w品管圈对策实施对策实施对策实施效果确认护士方面：都加强了责任心，严格评估住院患者跌倒/坠床危险因素表，并积极落实。环境改进措施 适当的灯光 排除障碍物 明显的标志 地板防滑 洗手间，地面清洁干燥，扶手要求严格 合适衣着 适当高度的病床、床头柜并且固定。 服药改进措施利尿 缓泻 频繁上厕所。预防措施：服药时间。如厕地点。镇静 安眠 精神恍惚，警惕性差，肌肉松弛，眩晕。 反应迟钝。 一般是第一次用药，用量改变时。 预防措施：上床栏，下床动作缓慢。停留30秒。降压 降糖药

7、 血压的改变，脑部血流的改变。眩晕。 第一次用药，改变剂量时。多种药物协作。 血压不稳定。抗帕金森药 不自主运动、幻觉、直立性低血压、 困倦、意识模糊健康教育措施穿着舒适的鞋及衣裤患者活动时有人陪伴指导渐进下床的方法告知患者安全入厕的方法教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及初成果比较目标改善成果标准化将住院患者跌倒/坠床危险因素评估表及高危跌倒（坠床）患者措施落实表纳入日常工作，对每一个患者在入院第一时间进行评估并采取相关措施QCC的成果改善前状况0.21%0.382%0.00%0.05%0.10%0.15%0.020%0.25%0.30%0.35%0.40%0.45%0.50%改善后的成果住

8、院患者跌倒发生率不倒翁圈的成长 海恩法则的精髓：事故的发生是量的积累的结果；再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 谢谢聆听！52w品管圈52w品管圈1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。2、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。3、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力!4、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽

9、量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃!25、你不能拼爹的时候，你就只能去拼命！26、如果人生的旅程上没有障碍，人还有什么可做的呢。27、我们无法选择自己的出身，可是我们的未来是自己去改变的。励志名言：比别人多一点执着，你就会创造奇迹28、伟人之所以伟大，是因为他与别人共处逆境时，别人失去了信心，他却下决心实现自己的目标。29、人生就像一道漫长的阶梯，任何人也无法逆向而行，只能在急促而繁忙的进程中，偶尔转过头来，回望自己留下的蹒跚脚印。30、时间，带不走真正的朋友；岁月，留不住虚幻的拥有。时光转换，体会到缘分善变；平淡无

10、语，感受了人情冷暖。有心的人，不管你在与不在，都会惦念；无心的情，无论你好与不好，只是漠然。走过一段路，总能有一次领悟；经历一些事，才能看清一些人。31、我们无法选择自己的出身，可是我们的未来是自己去改变的。32、命好不如习惯好。养成好习惯，一辈子受用不尽。33、比别人多一点执着，你就会创造奇迹。50、想像力比知识更重要。不是无知，而是对无知的无知，才是知的死亡。51、对于最有能力的领航人风浪总是格外的汹涌。52、思想如钻子，必须集中在一点钻下去才有力量。53、年少时，梦想在心中激扬迸进，势不可挡，只是我们还没学会去战斗。经过一番努力，我们终于学会了战斗，却已没有了拼搏的勇气。因此，我们转向自

11、身，攻击自己，成为自己最大的敌人。54、最伟大的思想和行动往往需要最微不足道的开始。55、不积小流无以成江海，不积跬步无以至千里。56、远大抱负始于高中，辉煌人生起于今日。57、理想的路总是为有信心的人预备着。58、抱最大的希望，为最大的努力，做最坏的打算。59、世上除了生死，都是小事。从今天开始，每天微笑吧。60、一勤天下无难事，一懒天下皆难事。61、在清醒中孤独，总好过于在喧嚣人群中寂寞。62、心里的感觉总会是这样，你越期待的会越行越远，你越在乎的对你的伤害越大。63、彩虹风雨后，成功细节中。64、有些事你是绕不过去的，你现在逃避，你以后就会话十倍的精力去面对。65、只要有信心，就能在信念

12、中行走。66、每天告诉自己一次，我真的很不错。67、心中有理想 再累也快乐68、发光并非太阳的专利，你也可以发光。69、任何山都可以移动，只要把沙土一卡车一卡车运走即可。70、当你的希望一个个落空，你也要坚定，要沉着！71、生命太过短暂，今天放弃了明天不一定能得到。72、只要路是对的，就不怕路远。73、如果一个人爱你、特别在乎你，有一个表现是他还是有点怕你。74、先知三日，富贵十年。付诸行动，你就会得到力量。75、爱的力量大到可以使人忘记一切，却又小到连一粒嫉妒的沙石也不能容纳。1、这世上，没有谁活得比谁容易，只是有人在呼天抢地，有人在默默努力。2、当热诚变成习惯，恐惧和忧虑即无处容身。缺乏热

13、诚的人也没有明确的目标。热诚使想象的轮子转动。一个人缺乏热诚就象汽车没有汽油。善于安排玩乐和工作，两者保持热诚，就是最快乐的人。热诚使平凡的话题变得生动。3、起点低怕什么，大不了加倍努力。人生就像一场马拉松比赛，拼的不是起点，而是坚持的耐力和成长的速度。只要努力不止，进步也会不止。4、如果你不相信努力和时光，那么时光第一个就会辜负你。不要去否定你的过去，也不要用你的过去牵扯你的未来。不是因为有希望才去努力，而是努力了，才能看到希望。5、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡

14、然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。6、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。7、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！8、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。10、

15、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。11、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。12、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。13、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的

16、幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。14、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。15、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。21、每个人都有潜在的能量，只是很容易：被习惯所掩盖，被时间所迷离，被惰性所消磨。22、不论你在什么时候开始，重要的是开始之后就不要轻言放弃。23、恨别人，痛苦的却是自己。24、每天醒来，敲醒自己的不是钟声，而是梦想。25、你不能拼爹的时候，你就只能去拼命！26、如果人生的旅程上没有障碍，人还有什么可做的呢。27、我们无法选择自己的出身，可是我们的未来是自己去改变的。励志名言：比别人多一点执着，你就会创造奇迹28、伟人之所以伟大，是因为他与别人共处逆境时，别人失去了信心，他却下决心