医学专题甲肝2014.10

1、深圳市疾病预防控制中心汪武新 2015年4月 甲 型 病 毒 性 肝 炎12021/7/19 星期一主要内容:一、病原学二、流行病学三、临床表现与诊断四、免疫预防22021/7/19 星期一 一、病原学甲肝32021/7/19 星期一甲肝 HAV归类于微小核糖核酸病毒科，是一种无包膜的RNA 病毒，7个基因型，只有1个血清型。病毒形态：1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径2732 nm，无囊膜，由32个颗粒组成，为正20面体球形颗粒 1979年，首次分离成功。42021/7/19 星期一甲型肝炎病毒示意图 甲肝52021/7/19 星期一甲 肝人是HAV唯一的

2、自然宿主。HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活， HAV对环境的普遍耐受性加大了其传播的可能性。见表1 HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象抵抗力：病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：保护性抗体，是产生免疫力的标志62021/7/19 星期一HAV对消毒剂的敏感性HAV耐酸、耐低温、耐热。对乙醇、甲醛、氯仿和紫外线均敏感，容易致其灭活。72021/7/19 星期一条件温度外界环境作用时间对HAV的影响热60数小时无冷贮存-20数年保持生存力干粪便251个月仍能检出0.4的HAV酸（PH 3.0）

3、20-253小时保持稳定（Adapted from Battegay, 1995; Siegl, Weitz, and Kronauer, 1984; and Sobsey, et al, 1988.） 表1 环境对HAV的影响甲 肝82021/7/19 星期一二 流行病学甲肝92021/7/19 星期一甲型病毒性肝炎危害极大 全世界每年约有140万人患甲肝，估计年耗资1530亿美元，甲肝的发病率比报告数高310倍。甲肝甲型肝炎患者和无症状感染者为传染源，甲型肝炎患者仅从粪便中排出病原体，血液中HAV在黄疸发生后基本消失。患者多为急性，尤以儿童多见。起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的数

4、量最多，传染性最强。102021/7/19 星期一甲 肝传染源：主要为急性患者和亚临床感染者 潜伏期为1545天，平均30天。感染后第24周传染性最强。（1）病人：甲肝绝大多数为急性病人。（3）隐性感染者：既无临床症状表现，也无 肝功异常表现，但有血清学变化。（2）亚临床感染者：未出现临床症状和体 症，有肝功和 血清学变化。112021/7/19 星期一甲 肝传播途径：粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蜊、牡蛎等水产品最易引起122021/7/19 星期一2.经水传播 在卫生条件差的地区，经水传播是甲肝

5、呈地方性流行的重要原因。4.非肠道传播 HAV也可通过输血与注射传播，但因甲肝病毒血症持续时间短，一般为410d，只有在甲肝潜伏期末和发病初期出现甲肝病毒血症时，才有可能经此途径传播。3.经日常生活接触传播 日常生活接触是甲型肝炎极为重要的传播方式，通过污染的生活用品。1.经食物传播 食品，特别是水产品，如牡蛎、毛蚶、蛤类、醉蟹等、蔬菜、水果等被HAV污染极易造成甲型肝炎的爆发或流行。甲肝132021/7/19 星期一人群易感性人对HAV普遍易感感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母 亲抗 体甲肝142021/7/19 星期一 1 .地区分布流行特征

6、： 甲肝是世界流行的传染病，全球将不同地区划分为高、中、低度流行区，我国是高发病区，1992年调查全国人群抗HAV检出率80.9。 在正常人群中，抗HAV检出率多为80%以上。甲 肝152021/7/19 星期一 我国HAV的感染随年龄的增长而升高，3周岁儿童感染率开始跃升，10岁儿童的抗HAV流行率已接近人群流行高峰。男女间甲肝抗HAV的流行率无显著性差别。 2 . 年龄、性别分布甲 肝162021/7/19 星期一季节性高峰各地区有所不同。一般多发于秋末冬初，但也有报道夏季和早秋发病率升高。 3. 时间分布甲 肝172021/7/19 星期一 甲肝在高发地区有明显的周期性流行特征。但其周期

7、性的时间和间隔并不一致。多呈67年，或89年出现一次流行。 本市多年无流行高峰出现，是疫苗广泛使用的结果。 4.周期性甲 肝182021/7/19 星期一三 临床表现与诊断甲 肝192021/7/19 星期一临床表现甲型肝炎潜伏期平均30天。主要表现：起病急，早期有胃寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油腻，恶心、呕吐、腹痛、肝区痛，腹泻、尿色逐渐加深渐呈浓茶色。 部分出现黄疸，约于2周达高峰。肝肿大，有充实感，有压痛及叩击痛，可持续2-6周。 恢复期黄疸逐渐消退，症状减轻至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。202021/7/19 星期一甲 肝 临床特点HAV隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型

8、多于黄疸型典型症状：发热、不适、厌食、恶心、腹部不适、浓茶状尿和黄疸。临床病程通常不会超过2个月。212021/7/19 星期一222021/7/19 星期一甲 肝232021/7/19 星期一并发症其特点是肝功能迅速衰退，死亡率极高极少数（约0.01）发展为暴发型肝炎，预后差。甲 肝242021/7/19 星期一 甲肝不能仅依据临床及流行病学特征和其他病毒性肝炎区分开来。确诊必须用血清学试验。几乎所有的急性甲肝患者均可检测到抗HAVIgM抗体。现在已经证实急性HAV感染后，在急性期和康复初期均可在血液中检测到抗HAVIgM抗体。通常在发病后一周左右即可检测到IgM，一般持续8周，少数能持续6

9、个月以上；抗HAV-IgG抗体在康复期出现，是既往感染的标志，可保护人体再受感染 。实验室诊断甲 肝252021/7/19 星期一 1诊断原则： 根据流行病学、临床症状、体症、实验室检查等手段，综合分析，动态观察，予以诊断。 诊断标准 2诊断标准甲 肝262021/7/19 星期一1）急性无黄疸型肝炎流行病学：发病前45天内有吃不洁食物史或饮不洁生水或与甲肝急性病人有密切接触史。症状：近1周左右出现的无其他原因可解释的发热、乏力和纳差、恶心、呕吐等消化道症状。体症：肝脏肿大，伴有触痛或叩痛。肝功能检查：谷丙转氨酶（ALT）明显异常。HAV标志检测：血清抗HAVIgM阳性或抗HAVIgG双份血清

10、呈4倍升高者。疑似病例：确诊病例：疑似病例甲 肝272021/7/19 星期一2）急性黄疸型肝炎 凡符合急性无黄疸型肝炎诊断条件，且血清胆红素大于17mol/L，尿胆红素阳性，或临床上有巩膜、皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸者可确诊。甲 肝282021/7/19 星期一3） 淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻。肝功能检查血清胆红素明显升高，但以直接胆红素为主，同时伴碱性磷酸酶，谷氨酰转肽酶、胆固醇等明显增高，ALT中度增高。表现为梗阻性黄疸持续3周以上，并能排除其他原因所致的肝内外梗阻性黄疸。 HAV标志检测：同急性无黄疸性肝炎 肝脏病理学特点：符合淤胆性肝炎病理组织学诊断标准。

11、甲 肝疑似病例： 确诊病例：疑似病例 或 292021/7/19 星期一4）急性重型肝炎急性起病，严重消化道症状，并在起病后10d内迅速出现精神神经症状（用Smith分类法出现以上 的肝性脑病），而排除其他原因引起者。体症：肝脏迅速缩小。肝功能异常，数日内血清胆红素大于171mol/L，或每日升高值大于17.1mol/L，凝血酶原活动度小于40。 HAV标志检测：同急性无黄疸型肝炎 肝脏病理学特点：符合急性重型肝炎病理组织学诊断标准疑似病例：确诊病例：疑似病例 或 甲 肝302021/7/19 星期一5）亚急性重型肝炎以急性肝炎起病，临床上有急度乏力，严重食欲不振，黄疸迅速加深，出现腹水及出血

12、倾向。肝脏进行性缩小。病程10d以上、8周以内，出现意识障碍（用Smith分类法出现度以上的肝性脑病）。肝功能异常，胆酶分离，白蛋白/球蛋白比值倒置，胆固醇降低，凝血酶原活动度小于40。 HAV标志检测：同急性无黄疸型肝炎 肝脏病理学特点：符合亚急性重型肝炎病理组织学诊断标准疑似病例：确诊病例：疑似病例 或 甲 肝312021/7/19 星期一治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。1. 一般治疗：休息、营养2. 对症治疗：选用12种药物即可 （1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比

13、妥等 （2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、 垂盆草或五味子制剂等 （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3. 抗病毒治疗：一般不需要治疗甲 肝322021/7/19 星期一甲肝预后良好甲 肝预 后无慢性化倾向无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见332021/7/19 星期一四 免疫预防甲 肝342021/7/19 星期一 一、管理传染源 甲肝患者予以隔离重点人员管理：餐饮、幼托所工作人员 二、切断传播途径 三、保护易感人群 预防措施 被动免疫：人免球蛋白 主动免疫：HA减毒活疫苗、HA灭活疫苗。加强水源、饮食和粪便管理甲 肝352021/7/19 星期一暴露前或暴露后2周内接种人免疫

14、球蛋白可以预防临床甲型肝炎，接触后10d内使用有效率达8090。接触后1020d内使用，有效率为50。暴露2周以后接种，虽可以减轻症状，但不能防止临床症状发生。虽然暴露前、暴露后注射能阻止或减轻临床症状，但不能阻止HAV感染和病毒排出。（一）被动免疫甲 肝362021/7/19 星期一1HA疫苗 1979年Provost等用胎猴肾细胞在体外培养HAV成功，为甲肝疫苗生产奠定了基础。HAV通过组织培养连续传代后，其致病作用明显减弱，不能使人发病，但保持良好的免疫原性。当前世界上主要有两类HA 疫苗即：HA减毒活疫苗和HA灭活疫苗。 （二）自动免疫甲 肝372021/7/19 星期一 HA减毒活疫

15、苗免疫后，病毒能够在体内繁殖，机体产生保护性抗体，并能通过粪便将疫苗病毒排出。我国于80年代开始HA减毒活疫苗的研究工作，先后研制成功杭株（H2）和黑龙江株（LA1）疫苗并于1992年起大量生产，在全国广泛使用。 （1）HA减毒活疫苗甲 肝382021/7/19 星期一1979年Provost等首次用经狨猴连续传31代的HAV株进行体外培养成功，并从试验感染绒猴肝组织提取的HAV，经灭活后制成疫苗，对绒猴有保护作用 。Daemer RJ发展了Provost等的研究,1981年在原代非洲绿猴肾(AGMK)细胞上直接用HAV阳性的临床材料进行HAV的原代分离和连续传代研究,并获得成功。 此后研制成

16、功HAV灭活疫苗，经对“志愿者”接种后可产生抗HAV，并无明显的副作用。（2）HA灭活疫苗甲 肝392021/7/19 星期一2）接种针次： * 减毒活疫苗多采用接种1针，在18月龄接种； * 灭活疫苗采用接种2针，在18月龄接种第一针， 24-30月龄接种第二针。免疫程序1）免疫接种起始月龄： 在一般情况下儿童的免疫起始月龄应定在18个月以后。但是免疫起始月龄应根据当地流行情况因地制宜。甲 肝402021/7/19 星期一 在接种高剂量的减毒活疫苗时，抗体阳性率无年龄差异，故成人和儿童的剂量可相同。接种剂量 灭活疫苗接种剂量儿童/青少年为0.5ml/剂次，成人（18岁或以上）为1.0ml剂次

17、。甲 肝412021/7/19 星期一 理论上，未感染过HAV的人对HAV均易感，都应接种HA疫苗。但80以上成人已隐性感染过HAV，可获得持久性的免疫力，因此HA疫苗的接种对象主要为：*儿童；*托幼机构管理人员；*食品和饮服等行业的易感人群；*外出旅游人士。接种对象甲 肝422021/7/19 星期一 国产HA减毒活疫苗接种后一般反应轻微，接种后2448h只有0.832.1的接种者出现弱反应，不需处理在72h内消失。灭活疫苗其安全性良好。没有严重的副反应。免疫接种副反应 关注2005年安徽泗县接种甲肝疫苗发生异常反应并造成死亡事件。卫生部定论为“违规集体接种甲肝疫苗引起的群体性心因反应事件”。2005年6月中旬，泗县大庄镇防保所在未经当地卫生部门批准的情况下，对全镇19所学校2400多名学生集体接种甲肝疫苗，随后有学生身体出现明显不适症状，且人数迅速增多，一度达到300多人。期间，一 人死亡。 甲 肝432021/7/19 星期一（1） 正在患急性传染病或其他严重疾病; （2） 发热;（3） 免疫缺陷或正接受免疫抑制药物治疗; （4） 过敏性体质; （5） 孕妇。 甲肝疫苗禁忌症甲 肝442021/7/19 星期一甲肝灭活疫苗甲肝免疫球蛋白有效率9785保护期限20年以上35个月保护开始