医学专题抗狂犬病血清操作要点

1、抗狂犬病血清操作要点2021/7/19 星期一12021/7/19 星期一2（一）伤口处理 伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理，对于预防狂犬病发生具有重要意义。首先，水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量；更重要的是狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感。因此，彻底冲洗伤口和消毒可大大降低暴露者感染的风险。 无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理： 2021/7/19 星期一31. 彻底冲洗 用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少 15 分钟。具体操作为： （1）首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口； （2）用 20%

2、的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口； （3）重复第（1）、（2）步至少 15 分钟； （4）用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水； 较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底； 20%肥皂水配制：20g 肥皂加蒸馏水或自来水至 100ml。无法配制时也可用普通肥皂直接清洗伤口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。 2021/7/19 星期一42. 消毒处理 彻底冲洗后用2-3%碘酒或 75%酒精涂擦伤口。 如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，之后再进行消毒处理。 如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给

3、予局部麻醉。 2021/7/19 星期一53. 冲洗和消毒后伤口处理 （1）只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。 伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。 （2）伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。 伤口较大时为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面。如果必需，缝合也应是松散和稀疏的，以便于继续引流。 如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。若

4、缝合前未浸润注射被动免疫制剂， 仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。 （3）伤口较深、污染严重者应酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。 2021/7/19 星期一64. 特殊部位的伤口处理 （1）眼部 眼部周围皮肤的伤口处理同其他部位，无特殊要求，处理时注意保护眼睛，不能污染眼内，尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼内。波及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。 （2 ）口腔 口腔的伤口处理最好在口腔专业医生协助下完成，需要注意的是冲洗时保持头低位以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息，同时也避免扩大污染范围。消毒剂可用低浓度酒精、碘伏、安尔碘等。高浓度酒精、碘

5、酒对粘膜损伤大，尽量避免使用。 2021/7/19 星期一7（3）外生殖器粘膜 外生殖器粘膜部暴露时的伤口冲洗方法同皮肤，应注意冲洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度0.5-1 即可。 （4）肛门部粘膜 肛门部位粘膜暴露时的伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗时应方向向外避免污染深部粘膜。消毒剂最好采用碘伏，浓度 1-2均可。 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或创伤后的允许时间内立即缝合创口），以便功能恢复。2021/7/19 星期一8为何必须使用抗狂犬病血清1、狂犬病的创口期：疫苗作用缓慢（暴露后的0-42天，最短14天-人体缺乏免疫保护）；2、快速中和伤口周

6、围的病毒，阻断病毒向脑组织移动；3、降低体内病毒浓度，延长潜伏期，给疫苗使用提供条件。2021/7/19 星期一9使用抗血清的优点赛伦公司的抗血清制品是采用纯化工艺生产的新一代产品，血清反应率大幅度下降来源免疫马血清，杜绝经人血传播病毒的可能，现今狂免货源紧缺市场价格合理，降低患者的经济负担，有利于狂犬病的防治。2021/7/19 星期一10狂犬疫苗：凡被狂犬或其他疯动物咬伤，抓伤时，不分 年龄、性别均应立即处理局部伤口（用清水 或肥皂水反复冲后再用碘酊或酒精消毒数 次），并及时按暴露后免疫程序接种。凡有 接触狂犬病病毒危险的人员（如兽医、动物 饲养员、林业从业人员、屠宰场工人、狂犬 病试验人

7、员等），按暴露前免疫程序接种。抗狂犬病血清：按照WHO狂犬病暴露分级属度暴露的 咬伤以及儿童，老人等免疫力较低的人 群;时间在咬伤后24小时内或第一针疫苗 注射后的7天内。接种对象2021/7/19 星期一11抗狂犬病血清的使用方法 1、接种部位：受伤部位（头部咬伤注射于颈背部）2、接种途径：先在受伤部位进行浸润注射，余下大 腿外侧肌内注射；3、注射剂量：按40IU/kg和80-100IU/kg，严重者可按80IU/kg-100IU/kg，在1-2日内分别注射，注完（或同时）注射狂犬疫苗；注意：应用异源性抗血清需做过敏试验2021/7/19 星期一12使用抗狂犬病血清特别注意防止过敏反应1、注

8、射前必须做过敏试验并详细询问既往过敏史。凡本人及直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿等病史，或对某种物质过敏，或本人曾注射马血清制剂者，均须特别提防过敏反应的发生。2021/7/19 星期一13（1）过敏试验：用氯化钠注射液将抗血清稀释10倍（0.1ml抗血清加0.9ml氯化钠注射液），在前臂掌侧皮内注射0.05ml，观察30分钟。注射部位无明显反应者，即为阴性，可在严密观察下直接注射抗血清。 如注射部位出现皮丘增大（皮丘1cm，红晕2cm）、红肿、浸润特别是形似伪足或有痒感者，为弱阳性反应，必须用脱敏法进行注射。 如注射局部反应特别严重或伴有全身症状，如蕁麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏

9、等，为强阳性反应，报告防疫部门，使用狂免，特殊情况下必须注射时，在严密观察下行脱敏注射，做好抢救准备，一旦发生过敏休克，立即抢救。2021/7/19 星期一142021/7/19 星期一15无过敏史者或过敏反应阴性者，也并非没有发生过敏休克的可能，为慎重起见，可先注射小量逐渐增大剂量。 应按推荐剂量将抗血清全部浸润注射到伤口周围，同时应避免多次重复针刺进伤口。2021/7/19 星期一16（2）脱敏注射法：在一般情况下，可用氯化钠注射液将抗血清稀释10倍，分小量数次作皮下注射，每次注射后观察20-30分钟。第一次可注射1 ml，观察无紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时，即可注射第二次2 ml

10、，如注射量达到4 ml仍无反应，可缓慢地将全量注入。2021/7/19 星期一17举例： 一病人体重53kg，抗血清400IU/支，按40IU/kg体重测算需注射2120IU，共计5.3支抗血清。病人从防疫部门配抗血清6支，我们从第一支中抽0.1ml加至1ml，用0.05ml做皮试，30分钟后皮试结果阴性，将第一支的3/10的量第一次注入，15分钟后病人无异常反应注射第二次1支.第三次2支.第四次2支，可同时注射首剂疫苗，观察30分钟后离院。浸润注射方法2021/7/19 星期一182021/7/19 星期一19 假如手指或足趾浸润注射，必须小心进行防止引起间隔综合征，掌侧伤口可注射于大、小鱼

11、际及前臂，指背伤口可注射于手背及前臂，避开神经血管丰富部位。 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的，可用生理盐水将抗血清稀释到足够体积再进行浸润注射。2021/7/19 星期一20常见的过敏反应：多种类型的皮疹-肌注1：1000肾上腺素，同时注射苯海拉明 过敏性紫癜-注射激素（氢化可的松，氟美松等） 血管性水肿-严重者应用去甲肾上腺素静滴 过敏性休克 血清病-肾上腺素及抗过敏药 2021/7/19 星期一211.过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁

12、或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上皮质腺素等进行抢救。2021/7/19 星期一22 过敏性休克急救流程接触过敏源后出现呼吸困难，支气管哮喘音，血压下降，心动过缓等立即终止过敏源平卧位肾上腺素1mg皮下注射或静推地塞米松10mg静推监测生命体征按医嘱使用其他药物吸氧必时呼吸皮囊给氧喉头水肿：气管插管 或气管切开2021/7/19 星期一23治疗1立即皮下或肌肉注射01肾上腺素0205ml，此剂量可每1520分钟重复注射，肾上

13、腺素亦可静注，剂量是12ml。2脱离过敏原，结扎注射部位近端肢体或对发生过敏的注射部位采用封闭治疗(000596肾上腺素25ml封闭注射)。3苯海拉明或异丙嗪50mg肌注。4地塞米松510mg静注，继之以琥珀酸氢化可的松200400mg静滴。5氨茶碱静滴，剂量5mg/kg。6抗休克治疗：吸氧、快速输液、使用血管活性药物，强心等。7注意头高脚底位，维持呼吸道通畅。以上几点是抢救过敏性休克患者的基本步骤，在抢救中应强调两点：一是迅速识别过敏性休克的发生；二是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道通畅。2021/7/19 星期一242.血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白

14、尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、瘙痒及水肿。一般系在注射后714天发病，称为延缓型。亦有在注射后24天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。2021/7/19 星期一25鉴别诊断（一）迷走血管性昏厥（或称迷走血管性虚脱，vasovagal collapse） 多发生在注射后，尤其是病人有发热、失水或低血糖倾向时。患者常呈面色苍白、恶心、出冷汗，继而可昏厥，很易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒或皮疹，昏厥经平卧后立即好转，血压虽低但脉搏缓慢，这些与过敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗。 2021/7/19 星期一26（二）遗

15、传性血管性水肿症（hereditary angioedema） 这是一种由常染色体遗传的缺乏补体C1酯酶抑制物的疾病。患者可在一些非特异性因素（例如感染、创伤等）刺激下突然发病，表现为皮肤和呼吸道粘膜的血管性水肿。由于气道的阻塞，患者也常有喘鸣、气急和极度呼吸困难等，与过敏性休克颇为相似。但本症起病较慢，不少病人有家族史或自幼发作史，发病时通常无血压下降、也无荨麻疹等，据此可与过敏性休克相鉴别。 2021/7/19 星期一27不同咬伤部位人用狂犬病疫苗和狂犬病抗血清/人免疫球蛋白的使用 咬 伤 部 位人用狂犬病疫苗的使用 狂犬病抗血清/人免疫球蛋白的使用 注射剂量 注射部位 注射剂量 注射部位

16、 脚7支成人三角肌，儿童大腿前外侧按体重测算 伤口部位浸润注射及同侧大腿前外侧肌肉下1/3处偏外侧45度进针 小腿5支成人三角肌，儿童大腿前外侧按体重测算 伤口部位浸润注射及同侧大腿前外侧肌肉下1/3处偏外侧45度进针 大腿5支成人三角肌，儿童大腿前外侧按体重测算 伤口部位浸润注射及同侧大腿前外侧肌肉下1/3处偏外侧45度进针 臀部5支成人三角肌，儿童大腿前外侧按体重测算 伤口部位浸润注射及同侧大腿前外侧肌肉下1/3处偏外侧45度进针 2021/7/19 星期一28腹部5支成人三角肌，儿童大腿前外侧按体重测算 伤口部位浸润注射及同侧大腿前外侧肌肉下1/3处偏外侧45度进针 胸部5支成人三角肌，

17、儿童大腿前外侧按体重测算 伤口部位浸润注射及同侧大腿前外侧肌肉下1/3处偏外侧45度进针 背部5支成人三角肌，儿童大腿前外侧按体重测算 伤口部位浸润注射及同侧大腿前外侧肌肉下1/3处偏外侧45度进针 手7支成人三角肌，儿童大腿前外侧按体重测算 伤口部位浸润注射及同侧大腿前外侧肌肉下1/3处偏外侧45度进针 手臂5支成人三角肌，儿童大腿前外侧按体重测算 伤口部位浸润注射及同侧大腿前外侧肌肉下1/3处偏外侧45度进针 2021/7/19 星期一29颈部7支（第1，2支加量） 成人三角肌，儿童大腿前外侧 按体重测算 伤口部位浸润注射及同侧大腿前外侧肌肉下1/3处偏外侧45度进针 面部7支（第1，2支

18、加量） 成人三角肌，儿童大腿前外侧 按体重测算 伤口部位浸润注射及两侧背部斜方肌15度进针头部7支（第1，2支加量） 成人三角肌，儿童大腿前外侧 按体重测算 伤口部位浸润注射及两侧背部斜方肌15度进针2021/7/19 星期一30 备注：1.当患者是老人、小孩或免疫力低下人群 时，建议狂犬病疫苗首剂量加倍。 2.当伤到手部虎口部位时，一定要谨慎处理。 3.咬伤末梢神经较发达部位也要小心对待。 4.狂免加量时，不要超过公斤体重额外一支的量。 5.咬伤伤口较深时，要进行伤口扩创及破伤风消炎处理。2021/7/19 星期一31接种抗狂犬血清和狂犬疫苗的注意事项 1、制品混浊、有摇不散的沉淀、异物或安

19、瓿有裂纹、标签不清，过期失效者均不能使用。安瓿打开后应一次用完。每次注射须保存详细记录，包括姓名、性别、年龄、住址、注射次数、上次注射后的反应情况、本次过敏试验结果及注射后反应情况、所用抗血清的生产单位名称及批号等。2021/7/19 星期一322、狂犬病疫苗暴露后注射特别注意点 注射部位 成人 ： 上臂三角肌； 儿童 ：大腿前外侧肌肉2021/7/19 星期一33 绝对不应注射臀部肌肉，一定要严格掌握，因为年幼儿童臀部肌肉脂肪较多，疫苗注射后不易扩散。上臂三角肌不发达，会影响疫苗的吸收。大腿前内侧因有大血管和神经经过，在此接种易发生危险。所以，年幼儿童应在大腿前外侧区肌肉注射，这里肌肉丰富，易接种。 当首剂加倍时，应该注射于两侧三角肌，不要同侧注射。禁止将动物源性抗血清或人源免疫球蛋白与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用.2021/7/19 星期一34 2021/7/19 星期一352021/7/19 星期一363、药物相互作用 a.治疗性疫苗启动后，不再推荐使用抗狂犬血清，因为会妨碍主动免疫的充分