医概消化系统5肝硬化

1、第十五章 肝 硬 化滨州医学院附属医院消化内科 王雪敏概述肝硬化（Hepatic cirrhosis）是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。临床特点早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症状；后期则有多系统受累，临床以门静脉高压和肝功能减退为主要表现，并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症而死亡。病因病毒性肝炎：乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎-肝炎后肝硬化-我国肝硬化最常见的原因30 - 50 年慢性携带者恢复肝硬化恢复死亡静止期肝硬化急性感染慢性肝炎肝硬化死亡肝癌病因酒精中毒：每日摄入乙醇80克以上，超过10年-酒精性肝硬化

2、胆汁淤积：持续性肝内外胆汁淤积-胆汁淤积性肝硬化循环障碍 充血性心衰、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞-淤血性肝硬化工业毒物或药物 四氯化碳病因代谢障碍 肝豆状核变性（铜代谢障碍）、血色病（铁代谢障碍）营养障碍 慢性炎症性肠病、蛋白质、维生素缺乏免疫紊乱自身免疫性肝炎KF环病因血吸虫病：血吸虫卵沉积于汇管区-纤维组织增生-血吸虫性肝纤维化原因不明隐源性肝硬化：发病原因一时难以肯定,很可能不是一种特殊的类型，其中部分病例可能与隐匿型无黄疸型肝炎有关发病机制 纤维组织形成 纤维组织降解 早期肝纤维化可逆的 后期有再生结节时不可逆星状细胞细胞外基质（EMC）胶原发病机制广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤

3、维支架塌陷残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团-再生结节纤维结缔组织增生，形成纤维间隔，包绕再生结节-假小叶-肝硬化肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞、扭曲、受压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉之间出现交通吻合支，- 门脉高压。肝炎 脂肪肝 肝纤维化 肝硬化病理大体形态：肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节。 病理组织学：假小叶 由几个不完整的肝小叶构成，内含多个中央静脉或无中央静脉。肝细胞排列和血窦分布不规则，假小叶内肝细胞变性坏死，脂肪浸润，甚至坏死再生，汇管区纤维结缔组织增生增宽，伴有炎症细胞浸润及假胆管形成

4、。临床表现 起病 隐匿、潜伏期长代偿期 消化不良症状，间歇出现，劳累可以诱发。 肝脏一般增大，脾脏轻度肿大。 肝功能正常或轻度异常。 临床表现失代偿期肝功能减退的临床表现门静脉高压的临床表现肝功能减退的临床表现全身症状 ：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等 。 消瘦乏力肝病面容肝功能减退的临床表现消化道症状：食欲减退、厌食；进食后上腹饱胀不适、恶心、呕吐；对脂肪和蛋白质耐受性差，腹泻；腹胀难受。 原因 门V高压胃肠道瘀血水肿 消化吸收障碍 肠道菌群失调 半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行

5、性或广泛坏死肝功能减退的临床表现出血倾向和贫血：常有鼻衄、牙龈出血、皮肤粘膜出血、胃肠道出血出血相关因素：凝血因子减少、脾功能亢进、毛细血管脆性增加贫血相关因素：营养不良、胃肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进肝功能减退的临床表现内分泌紊乱 雌激素增多 、雄激素减少、糖皮质激素减少相关因素：肝功能减退对雌激素的灭活作用减弱-体内雌激素聚集-反馈抑制垂体分泌-垂体-性腺轴和垂体-肾上腺皮质轴的功能降低-雌激素增多 、雄激素减少、糖皮质激素减少表现：男性：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落、乳房发育； 女性：月经失调、闭经不孕； 另外：蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着（肾上腺皮质功能减退）、尿量减少和水肿（醛

6、固酮和抗利尿激素增多）肝掌蜘蛛痣男性乳房发育门静脉高压的表现三大临床表现脾大侧枝循环的建立与开放腹水门静脉高压的表现脾大 因长期淤血所致，多为轻、中度，出血后可暂时缩小。 脾亢：脾大伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少门静脉高压的表现侧枝循环的建立与开放 门静脉压力超过200mmH2O食管和胃底静脉曲张 门V胃冠状V胃底、食管下段V奇V上腔V腹壁静脉曲张 门V附脐V脐周V丛胸腹壁V胸廓V上腔V腹壁浅V腹壁下V下腔V痔静脉扩张 门V肠系膜下V直肠上V直肠V丛直肠中下V下腔V门静脉高压的表现门静脉高压的表现-腹水症状腹胀、行走困难、呼吸困难体征腹部膨隆、蛙状腹腹壁皮肤绷紧发亮腹壁静脉曲张脐疝腹水 是

7、肝硬化最突出的临床表现 腹水的形成机制：多种因素联合作用门静脉压力升高：300mmH2O，淋巴液生成过多血浆胶体渗透压下降：白蛋白低于30g/L有效循环血量不足使肾血流量、排钠量和排水量减少其他：心房钠尿肽（ANP）不足，继发性抗利尿激素分泌增多使水钠潴留门静脉高压的表现-腹水肝脏触诊质地坚硬、边缘薄、表面可有节结并发症 食管胃底静脉曲张破裂出血：最常见的并发症胆石症感染：自发性腹膜炎、呼吸道、胃肠道、泌尿道、胆道、皮肤粘膜 自发性细菌性腹膜炎（SBP）：无任何临近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的严重并发症。 肠道革兰阴性杆菌 发热、腹痛、腹水迅速增加，腹部压

8、痛、腹膜刺激征 不典型：肝功能迅速恶化，低血压或休克，诱发肝性脑病 腹水常规、腹水培养并发症肝性脑病：最严重的并发症电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症：低钾低氯血症：可诱发肝性脑病酸碱平衡紊乱：呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒，呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒原发性肝细胞癌 ： 短期内肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、肝脏表面发现肿块和血性腹水-高度怀疑原发性肝癌并发症肝肾综合征（HRS）：有效循环血容量不足、肾内血流重分布-功能性肾衰竭 交感神经兴奋性增高；肾素血管紧张素系统活性增强；肾前列腺素合成减少；内毒素血症，增加了肾血管阻力；肾血管收缩肾皮质血流量、肾小球滤过率降低。表现：自发性少尿或无尿、氮质血症、

9、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏却无重要病理改变。1型：急进性肾功能不全，2周内血肌酐升高超过2倍，达到或超过226mol/L，常有诱因，SBP。2型：稳定或缓慢进展的肾功能损害，血肌酐升高在133-226mol/L，常伴难治性腹水，多自发发生。并发症肝肾综合征（HRS）： 2007美国肝病学会诊断标准 1.肝硬化合并腹水； 2.血肌酐升高大于133mol/L； 3.应用白蛋白扩容并停用利尿剂至少2天，血肌酐不能降至133mol/L以下，白蛋白1g/kg.d，最大100g/d； 4.无休克； 5.近期未使用肾毒性药物； 6.不存在肾实质疾病，排除蛋白尿500mg/d、镜下血尿（50红细胞/高倍视

10、野），超声未发现肾脏异常。并发症肝肺综合征（HPS）：指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气/血流比例失调引起低氧血症。表现：呼吸困难、低氧血症诊断依据：立位呼吸室内空气时动脉氧分压20mmHg，特殊影像学检查（超声心动图气泡造影、肺扫描及肺血管造影）提示肺内血管扩张。门静脉血栓形成 门静脉高压 实验室和其它检查血常规： 脾亢时血细胞减少尿常规：有黄疸时可出现胆红素，尿胆原增加。肝功能：代偿期：失代偿期：转氨酶、胆红素升高，总蛋白、白蛋白降低，球蛋白升高，白/球比例倒置。胆固醇脂常降低。凝血酶原时间延长，经补充维生素K不能缓

11、解。反映肝纤维化指标：型前胶原氨基酸末端肽（P P）、型胶原、透明质酸、层粘连蛋白实验室和其它检查免疫功能检查：细胞免疫：T细胞数低于正常，CD3、CD4和CD8均降低；体液免疫：免疫球蛋白升高； 部分患者出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体；病毒性肝炎者，肝炎病毒标记呈阳性反应。 实验室和其它检查腹水检查一般为漏出液，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）11g/L。并发自发性腹膜炎时，则腹水透明度降低、比重介于渗、漏之间、白细胞增多、以中性粒细胞为主。并发结核性腹膜炎时，以淋巴细胞为主。腹水血性应高度怀疑恶变，应作腹水肿瘤标记物监测和找脱落细胞。怀疑自发性腹膜炎时，应作细

12、菌培养加药敏试验。影像学检查X线食管静脉曲张：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损、纵形粘膜皱襞增宽；胃底静脉曲张-菊花样充盈缺损；食管静脉曲张影像学检查CT和MRI早期肝大，晚期肝脏左右叶比例失调，肝左叶增大，右叶萎缩，表面不规则，脾大、腹水；影像学检查B超：除CT和MRI的表现外，可见门静脉增宽，13mm,脾静脉8mm。超声多普勒：检测门静脉的血流速度、方向和血流量实验室和其它检查内镜检查直接观察静脉曲张的部位和程度。并发上消化道出血时，可以观察出血部位和原因，并可进行止血治疗。食管静脉曲张食管静脉曲张实验室和其它检查肝穿刺活检：假小叶形成-确诊腹腔镜检查：直接观察肝脏的外形、表面、色泽、边缘和脾脏情况

13、，可以直视下取活检。诊断病毒性肝炎病史或饮酒史有肝功能减退和门静脉高压的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能异常肝活检：假小叶形成治 疗 一般治疗休息饮食原则：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食肝性脑病：限制或禁食蛋白质腹水：低盐或无盐饮食禁酒、忌食粗糙食物禁用损肝药物支持治疗 药物治疗目前无特效药，不宜滥用药物，否则将加重肝脏负担而适得其反。补充各种维生素：维生素C、E及B族维生素有改善肝细胞代谢，防止脂肪性变和保护肝细胞的作用，亦可服用酵母片。酌情补充维生素K、B12和叶酸。保护肝细胞的药物：如肝泰乐、维丙肝、肝宁、益肝灵（水飞蓟素片）、肌苷等。10葡萄糖液内加入维生素C、B6、氯化钾、

14、可溶性胰岛素。中药：抗纤维化治疗慢性乙型肝炎 肝功能较好，无并发症 指征： HBeAg（+），HBV DNA105copy/ml，ALT正常或升高 HBeAg（-），HBV DNA104copy/ml，ALT正常或升高 目标：延缓和降低肝功能失代偿和HCC发生。 肝功能失代偿肝硬化 指征： HBV DNA（+），ALT正常或升高 目标：通过抑制病毒复制改善肝功能，延缓或减少肝移植的需要，抗病毒只能延缓疾病进展，不能改变终末期肝硬化的最终结局。 干扰素禁用。腹水的治疗限制钠、水的摄入低盐或无盐饮食，每日氯化钠不超过2克，饮水不超过1000ml，严重低钠血症者，每日饮水不超过500ml。促进钠、水

15、的排出：应用利尿药保钾与排钾利尿剂联合应用，常用螺内酯和呋塞米。螺内酯和呋塞米的剂量比例为100mg:40mg利尿速度不宜过快，以体重下降每天不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病。随腹水消退利尿剂逐渐减量腹水的治疗难治性腹水（refractory ascites） 使用最大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d）腹水仍无减退。或利尿剂未达到最大量，腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症亦视为难治性腹水。放腹水+输注白蛋白1-2小时放腹水4000-6000ml，同时输入白蛋白8-10g/L腹水。利尿效果好，也可预防因单纯放腹水诱发的并发症。提高血浆胶体渗透

16、压：每周定期少量、多次静脉输注新鲜血浆和白蛋白。腹水的治疗腹水浓缩回输是治疗难治性腹水最好的方法放腹水5000-10000ml，浓缩成500ml，再静脉回输。注意：有感染的腹水及疑为癌性腹水者不能回输腹腔-颈静脉引流注意：有感染的腹水及疑为癌性腹水者不能用腹水的治疗颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt ,TIPS）:肝内的门静脉与肝静脉分支建立交通支优点：能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水。缺点：容易诱发肝性脑病，多用于等待肝移植之前的门静脉高压患者。腹水的治疗腹腔穿刺放腹水

17、术前：说明注意事项，测量腹围、体重，观察生命体征，嘱病人排空膀胱；术中：观察生命体征以及患者有无不适反应；术毕：用无菌敷料覆盖穿刺部位，缚紧腹带，以免腹内压骤降；记录：记录穿出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。门静脉高压的治疗治疗目的主要是降低门静脉系的压力和消除脾功能亢进常用的有各种分流术、断流术和脾切除术手术治疗的效果与慎重选择适应证和手术时机密切相关，无黄疸、腹水、并发症、肝功能损害轻者手术效果好。药物：心得安并发症的治疗上消化道出血自发性腹膜炎早期、足量、联合应用抗生素，疗程不得少于2周；选用针对革兰氏阴性杆菌兼顾革兰氏阳性球菌的药物，如氨苄西林、头孢噻肟、头孢他定、喹诺酮类等加强营养支持治疗肝性脑病并发症的治疗肝肾综合征去除诱因：积极控制上消化道大量出血、控制感染严格控制输液量，纠正水电解质、酸碱失衡；扩容：输注右旋糖酐、白蛋白或腹水浓缩回输，提高循环血流量，改善肾血流；在扩容基础上应用利尿剂；特利加压素联合白蛋白治疗；重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水以及服用损害肾功能的药物；在扩容的基础上，联合应用奥曲肽等药物，有一定疗效。肝移植手术人类第一例正规肝移植是1963年完成的。由于采用更新的免疫抑制疗法、支持疗法的改善及手术操作的改进使肝移植的生存率不断提高。据国外统计，自1980年以来肝移植的3年存活率，