急救技术及其应用课件

1、急救技术及其应用PUMCH-ER-徐胜勇内容概要一、氧疗二、紧急人工气道三、紧急血管通路四、电转复和电除颤五、心包穿刺术六、心肺复苏术七、洗胃术八、三腔二囊管一、氧疗设备氧流量（L/min)氧浓度（%）鼻导管1-625-45（21+4flow rate)普通面罩6-1035-60Venturi面罩（文丘里面罩）2-1524-60储氧面罩15100无创呼吸机通气有创呼吸机通气二、紧急人工气道口咽通气道喉罩食道气道联合导管气管插管紧急经皮气管切开环甲膜穿刺1.口咽通气道2.喉罩3.食道气道联合导管4.快速诱导气管插管RSI评估困难气道Rapid sequence intubation：6Ps（or

2、 7Ps）评估困难气道LEMON法则： L：Look externally E：Evaluate 3-3-2 M：Mallampati scale O：Obstruction or Obesity N：Neck mobilityL：看外观主要取决于经验判断既往困难气道病史、内外科疾病史凝血功能障碍，麻醉镇静药物过敏，孕妇，气道软化，类风湿，强脊，肢端肥大，表皮松解，口咽部整形或外伤史，气道肿瘤、脓肿、水肿、炎症，以及其他可能引起气道解剖改变的疾病。此外，极度喘憋、无法平卧、烦躁难以配合、频繁呕吐、分泌物极多、生命体征不平稳等任何难以摆放理想体位以及留给操作者的可支配时间极其有限的情况都容易使得

3、普通气道变得难以处理。E：3-3-2M：马兰帕蒂分级OObstructionObesityN：颈椎活动度寰枕关节正常时，可伸展35级伸展度无降低级25-35降低15-25级小于15RSI（7Ps or 6Ps）1.Preparation 2.Preoxygenation3. Pretreatment4. Paralysis with induction（Positioning）5.Placement of tube6. Postintubation management气管插管视频判断管子位置：CO2指示器5.经皮快速气管切开第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位第二步：确认解

4、剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。第五步：送入导丝。第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。第七步：沿导丝将专利扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张

5、气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。确认气切导管位置，固定。操作结束。6.环甲膜穿刺三、紧急血管通路中心静脉置管：外周静脉穿刺困难、长期输液、大量快速扩容、胃肠外营养、特殊药物、血液净化骨髓输液：抢救时无法建立血管通路时使用1.颈内静脉置管中路法：定位： a.胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘23横指b.颈总动脉前外侧：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。 Seldinger法穿刺置管 a.摆体位，消毒、铺巾、局麻 b.穿刺路径，保持负压进针 c.进入静脉，回血通畅，鉴别动静脉 d.置导丝 e.

6、扩皮 f.置导管 g.缝合固定，贴膜。穿刺完毕。并发症感染误穿动脉气胸气栓心包填塞神经和淋巴管损伤2.锁骨下静脉置管1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈部手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，感染发生率低，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉的解剖腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 颈内静脉锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。

7、穿刺方法一、锁骨下径路体位：上肢垂于体侧并略外展，头低位15 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可穿刺：先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈2530，进针35cm。要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm3.股静脉穿刺置管易发生感染，影响活动和护理总体并发症高但严重并发症低血管变异情况多穿刺到动脉也易于压迫解剖特点 股静脉为髂外静

8、脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。穿刺除定位方法外，seldinger法穿刺同颈内静脉。4.骨髓输液骨性定位，效果确切损伤大，易于感染仅用于血管通路无法建立，而又必须立即给药的抢救使用，不超过24hr。常用于小儿示意图四、电除颤和电复律单相波-双相波同步电复律同步电复律，是指对于除室颤（包括室扑）以外 的快速心律失常采用患者自身的心电信号（R波）触发电脉冲发放，使其落在R波的下降支（绝对不应期）而非心肌易损期避免

9、引发室颤。非同步电复律而非同步电复律是指室颤（室扑）时，整 个心肌已无时相上的实质性区别，任何时相均能通以高能电脉冲，并且此时已无明确的R波可被利用来触发放电。1、电除颤适应症：室颤，无脉室速禁忌症：无绝对禁忌症操作步骤打开电源示波，判断是否可除颤心律（有监护省略此项）涂导电糊选择能量（非同步，单相360J，双相200J）充电大声叫：大家闪开除颤放电（注意电极板位置）继续CPR2、电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。广义的电除颤又叫电复律；窄

10、义的电复律主要针对快速心室率的房颤、房扑、室上速和室速，在血流动力学不稳定、药物复律无效时选择，血流动力学稳定者也可以在医师和患者的选择下进行。禁忌症：有高度房室传导阻滞，窦房结功能不良，洋地黄中毒和低钾血症术前准备患者的准备抗凝的预处理抗心律失常药物的处理纠正电解质、酸碱失衡等禁食水去掉假牙等，做好随时心跳骤停的抢救准备电复律步骤吸氧，监护，建立静脉通路选择R波最高的导联用除颤仪监测心电麻醉（安定，得普利麻）开机，涂导电糊，选择能量，选择同步模式（偶尔同步无法放电，需要改为非同步）充电大家闪开，放电复律（注意和除颤放电的区别）观察患者心电、血压、呼吸情况，对症处理几个特殊问题起搏器：近年的起

11、搏器一般是安全的，但可隔开10cm以上进行孕妇：一般认为是安全的五、心包穿刺目的：1是缓解心包填塞，2是抽取心包积液作化验，3是作心包腔注药（目前临床上已经很少用到）禁忌：出凝血障碍，积液量太少或B超无法指示有效穿刺路径，主动脉夹层所致积液穿刺前：评价穿刺风险，准备穿刺物品，向患者解释病情，做心脏超声引导穿刺1.心尖部穿刺心前区穿刺患者取坐位，取左侧第五肋间心脏浊音界内侧1-2cm为穿刺点消毒、铺巾、局部麻醉后沿第六肋上缘，穿刺针向后、向内、指向脊柱缓慢向心包腔负压进针至抽出积液时注意立即固定穿刺针、停止进针，以免触及心肌或冠脉，成人进针约2-3cm。按Seldinger法向心腔内置入深静脉导

12、管引流，缝合消毒固定等操作同深静脉置管。2.胸骨下穿刺患者取半坐位，取胸骨剑突与左侧第七肋软骨交界处之下为穿刺点消毒、铺巾、局部麻醉穿刺针向上、向后、向中，与腹壁成45角进针，负压缓缓进针，达心包腔底部至抽出积液时注意立即固定穿刺针、停止进针，成人进针约3-5cm按Seldinger法向心腔内置入深静脉导管引流，缝合消毒固定等操作同深静脉置管。心包穿刺引流首次一般在100ml左右，以后每次不超过500ml，避免抽液过多过快导致心脏急性扩张。常见并发症：心律失常（最常见），心包反应，损伤心肌和冠脉（最严重），出血、感染等六、心肺复苏术 早呼叫 早按压 早除颤 早ALS生存链流程RA-CABD R

13、：ResponseA：ActivationC：Compressions A：AirwayB：BreathingD：Defibrillation 七、洗胃术适应症：1.清除胃内未被吸收的毒物。2留取胃液标本送毒物分析。3. 最好在1小时之内进行，对于吸收缓慢、减缓胃肠蠕动的中毒如有机磷，服毒46小时仍应洗胃。禁忌： 强酸、强碱及其他对消化道有明显腐蚀作用的毒物。 伴有上消化道大出血、食管胃底静脉曲张、贲门狭窄梗阻、主动脉瘤、严重心脏疾病等患者。 中毒诱发惊厥未控制者。 乙醇中毒慎用洗胃术。准备工作 安抚患者，取得患者的理解和配合。备用物品，注意洗胃机的工作状态洗胃溶液：常用的有温开水、生理盐水、

14、24碳酸氢钠溶液、1：5000高锰酸钾溶液等。用量一般2000ml5000ml，有时则需10000m1以上或更多，温度为37左右。操作步骤备齐物品，携之患者床旁，向患者和家属解释，取得合作，消除紧张和焦虑。连接洗胃机，将洗胃液倒入一个盛水桶，另一个空的盛水桶准备盛放洗胃的污水。入水管放入洗胃液桶中（管端必需在液面以下），出水管放入盛污水的空桶中。患者取坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位，如有活动假牙或首饰等应先取下，置橡胶围裙围于患者胸前，置弯盘于患者口角处。操作者戴好橡胶手套。预测洗胃管的置入长度：洗胃管的置入长度为患者前额发际至剑突的距离，约45cm55cm。5.置入洗胃管：方法同放置胃管

15、 当插到预测长度左右时，洗胃管进入胃内。必须证实胃管已进入胃内。洗胃管插入成功后用胶条固定好，先抽尽胃内容物，必要时留标本送检验。 自动洗胃机洗胃：将洗胃管同洗胃机管道连接好，打开电源，调节参数（多已预设），按“手吸”键，吸出胃内容物，再按“自动”键，机器即开始对胃进行自动冲洗。洗胃过程中，如发现有食物堵塞管道，水流缓慢、不流或发生故障，可交替按“手冲”和“手吸”两键，重复冲吸数次直到管道通畅后，再将胃内存留液体吸出。胃内液体吸净后，再按“自动”键，自动洗胃即继续进行。 洗胃干净（洗出液清亮无味）后按停机键。洗毕，反折洗胃管迅速拔出（根据病情也可保留洗胃管另作他用，如引流、灌入药物等）。 洗胃

16、完毕，收拾器材，清理洗胃机。八、三腔二囊管适应症：抢救食管胃底静脉曲张破裂大出血药物治疗无效的患者。慎用：冠心病、高血压及心功能不全者，病情垂危或深昏迷不合作者，咽喉食道肿瘤病变或曾经手术者，胸腹主动脉瘤者准备工作详细评估病人病情，安抚病人或家属，指导患者练习吞咽和深呼吸动作。检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内的结痂及分泌物。对躁动不安或不合作病人，可酌情镇静。准备器械与用物检查三腔二囊管操作步骤检查完三腔二囊管后抽尽双囊内气体，将表面涂以石蜡。清洁鼻腔并润滑鼻孔，用表面麻醉喷雾器进行咽喉部表面麻醉。用插鼻胃管的方法将三腔管从病人鼻腔徐徐送入，嘱患者深呼吸。使

17、三腔管顺利进入胃，送入至6065cm标记处时，经检查确认已达胃腔用注射器先向胃囊管注气150200ml(囊内压4050mmHg)使胃囊充气，用血管钳将此管腔钳住，随后将该管末端反折，用弹簧夹夹紧防止气体漏出。5. 然后用绷带缚住三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底贲门部。牵引绳另一端再以0.5kg重物通过滑车持续牵引三腔管，牵引角度3045度，重物离地30cm左右，并用胶布将三腔管固定于患者鼻孔外，以达到充分压迫止血之目的。6. 观察5-30min仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100150ml(囊内压3040mmHg)，然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。7. 插入固定后每46小时自胃管内冲洗和抽吸胃内容物，以观察有否继续出血，并可自胃管进行有关治疗给药。记录胃囊、食道囊压力以保证压迫止血效果（若压力小于上述数值，分别注气补充）。8. 首次胃囊充气压迫可持续1224小时，24小时后必须减压1530分钟，食管囊压迫持续时间以812小时为妥，放气1530分钟。9. 减压前放松牵引，服石蜡油20ml，10分钟后，将管向内略送入，使气囊与食道胃底黏膜分离，然后去除止血钳，让气囊逐渐缓慢自行放气，抽吸胃管观察是否有活动出血，一旦发现活动出血，立即再行充气压迫。如无活动出血，30分钟后仍需再度充气压迫1