慢性肺源性心脏病课件

1、2022/8/101慢性肺源性心脏病2022/8/102【定义】 肺源性心脏病：是由支气管-肺组织、胸廓 或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动 脉高压，使右心室扩张、肥大伴或不伴右心 衰竭的心脏病。2022/8/103【流行病学】 1：1992年在北京、湖北、辽宁农村调查10 万人慢性肺心病患病率为4.4 2：慢性肺心病的患病率存在地区差异，寒 冷地区高于温暖地区 3：农村患病率高于城市，随年龄增高而增加 4：吸烟者比不吸烟者患病率明显增多2022/8/104【病因】 一、支气管、肺疾病：慢阻肺最为多见，约占 8090%.其次：支哮、支扩、结核、尘肺、 IPF、肺泡炎等 二、胸廓运动障碍性疾

2、病：广泛性胸膜粘连、 严重的胸廓或脊柱畸形 三、肺血管疾病：广泛性多发性肺小动脉栓塞、 原因不明原发性肺动脉高压等。 四、其他：原发性肺泡通气不足、睡眠呼吸暂 停综合症等2022/8/105【发病机制和病理生理改变】 一： 肺动脉高压的形成： 海平面静息状态下平均肺动脉压 25mmHg或运动时30 mmHg为肺动 脉高压；当静息状态下肺动脉平均压25mmHg， 运动时肺动脉平均压30mmHg为隐性 肺动脉高压。 2022/8/106 1:肺血管阻力增加的功能因素 缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管 收缩、痉挛，缺氧是最重要的病因。 （1）缩血管物质增多； （2）内皮源性舒张因子和收缩因子平

3、衡失调； （3）平滑肌细胞对a+通透性增强； （4）H+ 增多，血管对缺氧敏感性增强。2022/8/107 2:肺血管阻力增加的解剖因素 (1) 慢支、支气管周围炎可累及邻近肺小动脉， 引起血管炎症；(2) 严重肺气肿，压迫肺泡的毛细血管；(3) 肺泡壁破裂，毁损肺毛细血管网；(4) 肺血管重构：内膜弹性纤维和胶原纤维增生 (5) 血栓形成：肺微小动脉原位血栓2022/8/108肺动脉高压有明显肺小动脉炎症，肺动脉增厚增厚。较大的肺动脉动脉粥样硬化2022/8/109肺血栓栓子（低倍镜下）2022/8/1010肺血栓栓子2022/8/1011 3:血容量增多和血液粘稠度增加 （1）继发性红细胞

4、增多，血液粘滞度增加； （2）缺氧可使醛固酮增加，使水、钠潴溜； （3）缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少， 加重水、钠潴溜2022/8/1012 在肺动脉高压的原因中，缺氧、高 碳酸血症使肺血管收缩、痉挛（功 能因素），最为重要。2022/8/1013二：心脏病变和心力衰竭 诱因：1）肺循环阻力增加； 2）心肌缺氧、乳酸积累，ATP合成障碍； 3）感染，细菌毒素对心肌的损害作用； 4）酸碱失衡，电解质紊乱，心律失常，加重心衰。 病理变化：代偿性右心室肥厚、扩大。失代偿性心排血量下降（心衰）三：其他重要脏器的损害缺氧和高碳酸血症，对心脑肝肾胃肠道内分泌系统和血液系统可引起损害。(呼吸衰竭章介绍

5、)2022/8/1014【临床表现】一：肺、心功能代偿期（包括缓解期） 症状：咳、痰、喘、心悸、呼吸困难 体征：肺气肿体征，P2亢进，三尖瓣区SM， 颈静脉充盈怒张，肝界下移 代偿期：P2亢进，三尖瓣SM和剑下心尖搏动提示右 室肥大 2022/8/1015桶状胸2022/8/1016二：肺、心功能失代偿期（急性加重期） 1：呼吸衰竭：呼吸困难、意识障碍，口唇 发绀、球结膜水肿，皮肤潮红、多汗。 2：心力衰竭：以右心衰为主。气促、心悸、 食欲不振、腹胀，颈静脉怒张、肝大、肝 颈征阳性、下肢浮肿、腹水等。2022/8/1017球结膜水肿2022/8/10182022/8/1019【实验室和其他检查

6、】一：X线检查：1）右下肺动脉横径 15mm；2）右下肺动脉横径/气管横径 1.07；3）肺动脉段突出，高度3mm；4）“残根”征 5）右心室肥大征2022/8/1020 肺原性心脏病：两肺气肿，肺纹理增多。心脏增大，主要为右心室。心胸比例0.57.肺动脉段突出，右下肺动脉增粗，横径为28mm。周围血管纤细，有鼠尾状改变。2022/8/1021升主动脉直径3.5cm（4.5cm），升主动脉/降主动脉1.5cm，主肺动脉直径20mm. 二：心电图检查：1）电轴右偏； 2）V1 R/S13）重度顺钟向转位（V5 R/S1）； 4）RV1+SV51.05mV 5）肺型波； 6）右束支阻滞 7）V1-

7、V3呈QS、Qr或qr（酷似心梗）2022/8/10242022/8/10252022/8/10262022/8/10272022/8/1028 三：超声心动图检查：1）右心室流出道内径30mm 2）右心室内径20mm；3）右心室前壁厚度5mm； 4）左室右室内径2； 5）右肺动脉内径18mm或肺动脉干20mm 6）右心室流出道/左房内径1.4 7）肺动脉高压征象 2022/8/1029 四: 动脉血气分析：低氧血症和/或高碳酸血症。 五: 血液检查：感染时血象增高；血电解质的变化；血肝、肾功能的变化。 六: 其他：痰液；肺功能的改变 2022/8/1030【诊断】：病史：慢支、肺气肿及其他胸

8、肺疾病或肺血管疾病史。：症状、体征：代偿期、失代期：辅助检查：2022/8/1031【鉴别诊断】一：冠心病： 1：高血压病史、典型心绞痛和心肌梗塞病史 2：左室肥大 3：冠脉造影提示冠脉狭窄二：风湿性心瓣膜病：三：扩张性心肌病：2022/8/1032【并发症】 一：肺性脑病：呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴溜引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病死亡的主要原因。 二：酸碱失衡及电解质紊乱： 三：心律失常：以紊乱性房性心律失常为主2022/8/1033 四：休克：）感染中毒性休克； ）上消化道出血引起的失血休克； ）心源性休克：心衰、心律失常 五：消化道出血：应激性溃疡 六：弥散性血管内

9、凝血（DIC） 七：深静脉血栓形成2022/8/1034【治疗】一：肺、心功能失代偿期：控制感染：院外多为菌、院内多为菌；痰涂片；痰培养。：吸氧及保持呼吸道通畅： 低流量氧疗 扩张支气管、祛痰治疗 必要时无创或有创机械通气治疗2022/8/1035 3：控制心力衰竭：在积极控制感染、改善呼吸功 能，心衰仍末控制者，可用：（1）利尿剂：作用：减少血容量、减轻心脏前负荷、消除浮肿。原则：小剂量、短疗程、作用轻的药物副作用：电解质紊乱，脱水使痰粘稠2022/8/1036（2）正性肌力药： 类型：1）洋地黄类； 2）1受体兴奋剂； 3）磷酸二酯酶抑制剂 应用指征： 感染已被控制、呼吸功能改善、用利尿药

10、后 有反复水肿的心力衰竭患者； 以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者 合并急性左心衰竭或室上性快速心律失常的 患者。 2022/8/1037 肺心病应用洋地黄类的原则： 1：小剂量，一般为常规量的1/2或2/3 2：用作用快、排泄快的药物(毒K、西地兰) 3：纠正缺氧、控制感染 、防止低K+ 4：不宜以心率减慢作为洋地黄疗效判断指标。2022/8/1038 （3）血管扩张剂 ： 钙通道阻滞剂、一氧化氮、川芎嗪等 可造成体循环血压下降、心率增快、二氧 化碳分压上升等，限制了在肺心病中的应用2022/8/1039 4：防治并发症（1）控制心律失常：对快速心律失常以纠正缺氧为主； 心律失常持续存在，加用抗心律失常药物 （2）肺性脑病的治疗： 1）纠正缺氧、减少CO2潴溜： 2）降低颅内压： 3）糖皮质激素的应用： 4）呼吸兴奋剂的应用： 2022/8/1040 （3）纠正酸碱失衡和电解质紊乱： （4）防治消化道出血： （5）预防深静脉血栓形成 （6）预