危重病学教学课件：多器官功能障碍综合征

1、多器官功能障碍综合征病例分析中年男性，农民， 47岁， 因中上腹不适三天，伴神志不清 入急症科。入院时检查：意识不清，体温38度， 血压70/40mmHg，心率128次/分， 呼吸浅快 28-30次/分。 问题 1、意识障碍的原因？ 2、那些检查可以帮助诊断？ 急诊科血常规 WBC 15 X109 中性粒细胞95%血生化 K+ 3.0mmol/L Na + 130mmol/L血气分析 PaO2 58mmHg PaCO2 28mmHg BE - 18血糖 5.8mmol/L心电图 窦性心动过速B超检查：腹部胀，肠道间有较多的渗出 问题 1、这样一个体检结果，考虑什么诊断？ 2、那些检查有助于诊断

2、 1、会诊 2、进一步治疗措施 3、是否需要手术 4、病情的转归 一、概念 MODS (multiple organ dysfunction syndrome) 多器官障碍综合征是指严重的创伤、休克、和感染等过程中,短时间过程中出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害。 在严重的创伤、休克、和感染等过程中,可以同时或相继出现了两个或两个以上的进行性、可逆行器官、系统功能障碍。这种序贯性的渐进性的可逆行临床综合征称多器官障碍综合征 MODS (multiple organ dysfunction syndrome) 二、病因和病理生理（一）引起MODS的病因非常多，目前 临床上主要有以下几种原因

3、（1）严重创伤和大手术:严重的多发性 损伤或严重复合伤，大手术肝叶 切除，胰十二指肠切除，主动脉 瘤切除以及大器官移植。（2）重症感染和败血症：胆道感染、 严重脓毒症（3）各种类型的休克 诱发MODS的主要高危因素 复苏不充分或延迟复苏 营养不良 持续存在的感染灶尤其是双重感染 肠道缺血性伤 持续存在的炎症病灶 外科手术意外事故 基础脏器的功能失常 糖尿病 年龄55 糖皮质激素应用量大时间 嗜酒 恶性肿瘤 大量反复输血 使用抑制胃酸的药物 创伤严重评分25 高血糖、高血钠、高渗血症、（二）病理生理随着对MODS的不断研究与认识，各器官的病理生理基本表现为严重的全身炎症反应综合症（SIRS）的特

4、点（1）炎性因子的异常作用（2）肠道损害及细菌移位（3）微循环灌注障碍及缺血再灌注损伤（4）代谢及器官功能的障碍（一）器官血流量的减少和再灌注损伤（二）全身炎性反应失控（三）内毒素血症和肠道细菌移位（四）细胞代谢障碍 三、发病机制四、临床诊断及病情评估（一）MODS的诊断依据（1）有导致MODS的诱发因素如严重创伤、休克（2）全身炎性反应综合症症状和体征（3）存在两个或两个以上器官系统功能障碍（4）除外其他原因引起（5）高分解代谢且外源性营养不能阻止其自身消耗（6）病理学改变缺乏特异性，主要是广泛的炎性反应（7）一但治愈可不遗留器官损伤的痕迹最理想的早期特异性降钙素原（PCT）的测定对MODS

5、的早期诊断和鉴别诊断非常有帮助。PCT在严重细菌感染（2-3h）早期即可升高，当血中浓度大于0.5ug/L时，可以诊断为SIRS，当大于2ug/L时可以诊断为MODS。临床诊断1、原发疾病的临床表现如严重的创伤、 休克和感染2、SIRS 的临床表现如体温、心率、呼吸 频率、白细胞计数3、受累器官系统的表现。如肺、肾等 系统与器官 器官功能障碍 器官功能衰竭 肺脏 急性肺损伤 急性呼吸窘迫征 PaO2/FiO2300 PaO2/FiO2200心血管系统 轻度休克 重度休克 收缩压（mmHg） 80 100 80 多巴胺（ug/kg/min） 10 尿量 ( ml/h ) 20-30 150 54

6、 心率失常 室上性 室速或室颤肾脏 尿量( ml/h ) 60 ALT AST 正常2倍 肝昏迷系统与器官 器官功能障碍 器官功能衰竭 胃肠道 肠蠕动 肠胀气肠鸣音减弱 麻痹性肠梗阻 出血量（ ml/天） 100凝血功能 血小板记数 50-80109 25% DIC中枢神经系统 Glasgow 评分 3 7.5 血钠（mmol/L） 145-155 155渗透压(mOsm/L) 310-330 330 pH 7.1-7.35 300 226-300 151-225 76-150 75肾(肌酐umol/L) 500 肝(胆红素umol/L) 240心血管（PAR） 30 血液（血小板X109）

7、12 80-12 51-80 21-50 20 神经系统（Glasgow评分）15 13-14 10-12 7-9 6MODS的严重程度评分五、预防、治疗、预后（一）预防 根据MODS的发病诱发因素、发病机制、以及病理生理变化的特征，应采取综合性防治措施，及早控制病情，维护并改善各主要脏器的功能。其防治的措施有（1）及早治疗病因（2）防治休克和缺血再灌注损伤（3）阻断炎性介质的有害作用（4）支持疗法预防应注意以下几个方面：（1） 快速充分的复苏，提高血压和心功能，改善微循环，保证组织 的供血和供氧（2） 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道内分泌物并做细菌培养及药 敏试验，及时使用机械通气，做好气道管理，避免“呼吸机相 关性肺炎”的发生（3） 清除坏死组织和感染病灶，控制严重脓毒血症，合理使用抗生 素，避免SIRS和二重感染（4） 维持胃肠功能，H2阻滞剂尽量避免使用（5） 营养支持，增强免疫力、抵抗