妇产科学课件：第六章 异常妊娠

1、 第六章 异常妊娠 第六章 异常妊娠 第一节 自然流产 abortion要 求1掌握：流产病理经过及临床表现熟悉：流产各种类型的诊断及处理 流产鉴别诊断 流产感染的处理了解：流产病因 2定 义妊娠 28周胎儿体重 1000g5分 类 早期流产： 12周晚期流产：12 28周自然流产：占31%左右(80%早期，其中2/3生化妊娠）人工流产胚胎异常母体因素父亲因素环境因素6染色体异常50-60%内分泌异常生殖器异常全身疾病强烈应激病 因免疫异常7病 理8病 理全胚发育异常特殊发育缺陷9病 理 8周 胚胎死亡，底蜕膜出血，绒毛分离，妊娠物完全排出。出血少。早期妊娠10病 理8周12周 胚胎与底蜕膜联

2、系牢固，妊娠物不易完整排出，妊娠物易残留，出血量较多。早期妊娠11病 理 12周 胎盘完全形成，先腹痛，后排出胎儿、胎盘。血样胎块、肉样胎块、石胎、压缩胎、纸样胎、浸软胎晚期妊娠早期流产先有阴道流血，后有腹痛晚期流产先有腹痛，后有阴道流血12临床表现停经阴道流血腹痛13临床类型先兆流产（threatened abortion）难免流产（inevitable abortion）不全流产（incomplete abortion）完全流产（complete abortion） 流产的不同阶段14先兆流产继续妊娠难免流产不全流产完全流产临床类型先 兆 流 产15症状：少量阴道流血，无妊娠物排出妇检：宫

3、口未开，胎膜未破 子宫大小与停 经周数相符B超：胚胎存活HCG：持续上升16有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内子宫大小与停经周数相符或略小17难 免 流 产流产不可避免，由先兆流产发展而来，组织尚未排出阴道流血量增多，阵痛加剧，或阴道流液妇检：宫口扩张18不断有血自宫颈口内流出有时可见妊娠物堵塞于宫颈口内子宫小于停经周数19不 全 流 产妊娠物部分排出体外子宫出血持续不止，甚至休克妇检：宫口扩张子宫接近正常大小20完 全 流 产妊娠产物全部排出阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失妇检：宫口关闭21临床类型三种特殊情况：稽留流产（missed abortion）复发性流产（recurrent spontan

4、eous abortion,RSA）流产合并感染（septic abortion）22稽 留 流 产定义：胚胎或胎儿死亡，滞留在宫腔内， 尚未自然排出症状：早孕反应消失，有或无症状，子宫 不再增大反而缩小，胎动消失妇检：宫口未开，子宫小于停经月份，无 胎心 黄体功能不足免疫功能异常 甲状腺功能低下染色体异常23复发性流产定义：同一性伴连续发生3次及以上自然流产者早期流产原因晚期流产原因子宫解剖异常自身免疫异常血栓前状态24流产合并感染定义：流产过程中，若阴道流血时间长，组织残留于宫腔内，或非法堕胎，引起宫腔感染。25诊 断病史体检辅助检查B超连续监测血-HCG水平血孕酮确诊流产后，还应确定流产

5、的临床类型26诊 断27诊 断宫颈机能不全不明原因晚期流产、早产或未足月胎膜早破史分娩前或破膜前无明显宫缩胎儿存活非孕期宫颈通过8号扩张器无明显宫缩内口开大2cm以上，宫颈管缩短软化，B超提示宫颈内口宽度15mm28鉴别诊断流产各型的鉴别异位妊娠葡萄胎功能性子宫出血子宫肌瘤孕期一定要妇科检查，轻柔29处 理不同类型不同处理30先兆流产处理处理原则：保胎卧床休息阴道检查操作轻柔禁止性生活心理治疗黄体酮小剂量甲状腺素维生素E镇静剂31难免流产处理处理原则 早期清宫、病理 晚期药物流产或引产32不全流产处理处理原则：清宫休克33完全流产处理处理原则：观察、B超34稽留流产处理子宫小于12孕周，清宫术

6、术前可给予雌激素制剂刮宫术避免穿孔，一次不能刮净，可于5 7日后再刮子宫大于12孕周，米非司酮加上米索前列醇或缩宫素凝血功能障碍35复发性流产处理孕前全面检查黄体酮，甲状腺素，阿司匹林，免疫治疗恢复子宫正常形态宫颈内口松弛处理原则： 孕后-孕14 18周行宫颈内口环扎术36流产感染处理处理原则： 积极控制感染，同时清除宫内残留物阴道流血不多： 广谱抗生素2-3日，感染控制后刮宫阴道流血多： 用卵圆钳钳出残留组织第六章 异常妊娠 第三节 早 产 preterm birth第二节早 产1掌握：早产定义、临床表现、诊断及处理熟悉：病因了解：早产预防定 义1指妊娠满28周至不足37周间分娩者称早产此时

7、娩出的新生儿称早产儿(preterm neonates) ，出生体重为1000-2499g早产占分娩总数的5%15%。出生1岁以内死亡婴儿2/3为早产儿。 分 类1自发性早产spontaneous preterm labor未足月胎膜早破早产preterm prematurely ruptured membranes, PPROM治疗性早产preterm birth for medical and obstetrical indications自发性早产病因原因41机制：孕酮撤退 缩宫素作用 蜕膜活化自发性早产病因42高危因素：早产史、妊娠间隔短于18个月或长于5年、先兆流产、宫内感染、细菌性

8、阴道病、牙周病、胎盘因素、子宫过度膨胀。PPROM病因43高危因素：PPROM史、体重指数低、营养不良、吸烟、宫颈机能不全、子宫畸形、细菌性阴道病、子宫过度膨胀。治疗性早产病因44终止原因：子痫前期、胎儿窘迫、胎儿生长受限、羊水过少、羊水过多。临床表现及诊断45子宫收缩，最初为不规则宫缩，常伴有少许阴道流血或血性分泌物，以后可发展为规则宫缩。临床表现及诊断46先兆早产：规则或不规则宫缩伴宫颈管进行性缩短。早产临产：出现规则宫缩（20分钟 4次，60分钟8次），伴宫颈管的进行性改变；宫颈扩张1cm以上；宫颈展平 80% 。预 测47阴道B超：宫颈长度50ng/ml,阴性预测值高高危因素患者，24

9、周以后预测预 防48定期产检，指导孕期卫生，积极治疗泌尿道及生殖道感染加强高危妊娠管理，减少治疗性早产率宫颈内口松弛处理（预防、应激、紧急）治 疗49若胎膜未破、胎儿存活、无胎儿窘迫，无严重妊娠合并症及并发症时，应尽量延长孕周至34周胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率治 疗50卧床休息促胎肺成熟抑制宫缩控制感染终止妊娠分娩处理治 疗fFN阴性，宫颈无改变，不需要卧床宫颈改变的先兆早产者，住院，相对卧床早产临床，绝对卧床51卧床休息治 疗52促胎肺成熟34周以前，1周内分娩地塞米松6mg im q12h，4次注射后24小时-7日内有效治 疗-肾上腺素能受体激动剂：利托君硫酸镁阿托西

10、班钙通道阻滞剂：硝苯地平前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛53药物治疗抑制宫缩药物治 疗子宫平滑肌细胞膜的2受体兴奋剂副作用兴奋1受体利托君限制输液量，心率指导用药54-肾上腺素能受体激动剂治 疗55药物治疗控制感染治 疗宫缩进行性加强，经过治疗无法控制者宫内感染者衡量后继续妊娠弊大于利34周，无并发症，顺其自然56终止指征治 疗可经阴道分娩慎用抑制新生儿呼吸中枢药物吸氧会阴侧切，预防早产儿颅内出血胎位异常者，权衡利弊后，可以剖宫产57分娩处理第十一章 胎盘与胎膜异常 第三节 胎膜早破 Premature rupture of membrane, PROM第三节胎膜早破1掌握：定义、诊断及处理原则

11、熟悉：临床表现了解：病因及对母儿影响定 义60临床前发生胎膜破裂未足月胎膜早破：20周以后，未满37周引起早产、胎盘早剥、羊水过少、脐带脱垂、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征孕产妇及胎儿感染率和围产儿病死率升高病 因61生殖道感染羊膜腔压力增高胎膜受力不均匀营养因素其他：IL-6、IL-8、TNF-a升高临床表现62突然较多液体流出上推先露部，见阴道流液增多窥阴器见后穹窿羊水积聚伴感染者，相关表现诊 断63临床表现：尿样液体流出后穹窿见液体流出或积液辅助检查绒毛膜羊膜炎诊断诊 断64辅助检查PH6.5fFN0.05mg/L阴道涂片羊齿植物叶状结晶、胎儿上皮细胞、黄色脂肪小粒IGFBP-1羊膜腔感染监测羊膜镜检查B超检查诊 断诊 断66羊膜腔感染羊水细菌培养涂片革兰氏染色检查细菌羊水白细胞IL-6 7.9ng/ml血CRP8mg/LPCT 0.5-2ng/ml诊 断67绒毛膜羊膜炎诊断母体P 100次/分胎心率160次/分母体T 38.0 C血CRP8mg/L子宫激惹、羊水恶臭WBC 15109/L,中性粒细胞90%对母儿影响68母体感染、胎盘早剥、产后出血早产儿呼吸窘迫综合征吸入性肺炎、败血症、颅内感染脐带脱垂或受压胎肺发育不良、胎儿受压综合征治 疗69处理原则孕周、胎肺成熟度、感染36周终止治 疗70足月胎膜早破者多12小时内自然临产12小时未临