耳鼻咽喉-头颈外科：鼻内镜外科手术

1、1鼻内镜外科手术(P109)ESS 2鼻窦镜手术sinoscope operation（p110）发展史1879年德国Nitze(光学内镜）1925年，美国Maltz1951年，英国Hopkin1986年，Kennedy提出：FESS 推翻了柯陆手术20世纪80年代，我国基本原理1、鼻窦炎与OMC的病变有关2、清除病变，通畅引流后，病变的粘膜能恢复正常34中国慢性鼻窦炎临床诊疗指南-2008(CPOS)5鼻内镜技术的组成1 电视监视下的鼻内镜手术2 清除鼻腔、鼻窦病变3 正确保留粘膜和重建结构4 术后随访与综合治疗6应用范围鼻腔手术鼻窦手术鼻眼相关疾病颅底外科头颈肿瘤外科其他（岩尖病变）手术适

2、应证1.鼻息肉、鼻窦炎2.鼻窦囊肿3.鼻腔鼻窦良恶性肿瘤4.脑脊液鼻漏5.慢性泪囊炎6.视神经减压7.垂体瘤8.鼻咽部肿瘤7手术并发症颅内并发症：颅内血肿、气脑等眶及眶周并发症：视力障碍；眶内血肿、气肿；眼球运动障碍；泪道损伤鼻内并发症：术腔粘连闭锁；窦口闭锁；出血；全身并发症8并发症的相关因素术者经验鼻窦解剖复杂程度术中出血麻醉右侧鼻腔9气管食管的解剖生理p217 Anatomy and physiology of the trachea and esophagus 10食管 颈根部前面观气管食管的毗邻气管11一.气管trachea从颈前正中下份，环状软骨下缘至气管杈或隆突(隆嵴)。从第6颈

3、椎下缘至第5胸椎上缘。分为颈部气管和胸部气管。 长 度:1012. 左右径:22.5. 前后径:1.52.气管隆嵴 气管杈 bifurcation of tracheaCarina of trachea 气管形态前面观12 气管环颈部气管气管软骨环马蹄形，1220个，占气管周径2/3，缺口向后，为 膜性组织，占周径1/3。气管环隆突缺口 纤维镜下气管腔像颈部气管78个， 位于颈前正中，其长度及位置深浅与头位有关。13纤维内窥镜下的 气管腔和隆突上面观隆突气管腔下段气管全貌隆突14 气管的毗邻胸段两侧颈段24环前-甲状腺峡.下前方-甲状腺下A,V. 幼儿56环前-胸腺. 气管的毗邻关系前面观颈部

4、大血管,神经,胸膜.后方食管.上前方-无名A,左无名V.15气管切开注意什么？16气管切开术 tracheotomy在34环处正中垂 直切开气管，注意避免损伤前面的甲状腺和甲状腺下动静脉，下面的无名 动脉和左无名静脉 气管切开术之切口17二.支气管起点气管隆嵴 支气管铸型 隆突示意图Carina of trachea支气管树bronchial treebronchus 隆突纤维镜像18 支气管树bronchial tree 支气管树级分支的开口示意图树状分支分级:主支气管肺叶支气管肺段支气管segmental bronchusprincipal bronchuslobar bronchus19

5、右: 小 25左: 大 45主支气管与 气管轴夹角：主支气管腔 大小及长度: 右-粗短 2.5.左-细长 5.0.主支气管principal bronchus的解剖特点气管主支气管关系图20气管异物较多进入何侧主支气管? 气管、支气管异物是耳鼻咽喉科常见急症，多发生于5岁以下儿童，3岁以下最多。花生、瓜子、豆类最常见。主要表现：异物吸入史、剧烈呛咳、憋气、青紫、窒息21三.生理功能physiology通气及呼吸调节. 清洁,加湿和调温调节. 免疫:非特异性，特异性(体液，细胞).防御性咳嗽和屏气反射. 22广医二院耳鼻咽喉科 翁盛贤食管的解剖和生理anatomy and physiology

6、of esophagus23一.概要上接喉咽,下通贲门.从第6颈椎下缘 至第1011胸椎. 长度:2325. 横径:2. 壁厚:34.三.静脉回流二.重要毗邻下段静脉注入门静脉系统. 食管的行程及毗邻关系前面观主动脉弓,左主支气管,胸主动脉,心脏,肺脏.24食管开口.最窄. 平第4胸椎. 主动脉弓aortic arch 从左前方跨压.平第5胸椎. 平第10或11胸椎.四.四个生理性狭窄physiologeal stenosis环咽肌cricopharyngeal muscle收缩所成左主支气管left main bronchus 从前方跨压.食管穿过膈肌diaphragm处. 食管四个生理狭窄

7、示意图25Killian三角Laimer三角环咽肌食管入口的临床解剖食管口后壁环咽肌上下三角区 是食管口后壁最薄弱 最易受损伤处26狭窄距上切牙premaxillary teeth：第一狭窄16. 第二狭窄23. 第三狭窄27. 第四狭窄40. 上切牙至食管各平面距离狭窄区易发生什么问题？27 狭窄区是：异物易嵌留、外伤和癌肿易发处。第一狭窄最易嵌留异物和受伤，食管癌最常见于中段。食管癌carcinoma of esophagus我国北方较南方多见，男多于女，发病年龄大多在岁以上。河南省林县男性食管癌发病率高达478.87/10万，是世界高发地区之一。 小资料28 五.生理功能physiolo

8、gy蠕 动peristalsis推送食物。分泌粘液mucus secretion润滑保护。29耳鼻咽喉异物耳鼻咽喉异物鼻腔及鼻窦异物 p74咽部异物 p150喉部异物 p197气管支气管异物 p234食管异物 p241耳部异物 p34230你相信吗？一元钱等于三千元；一颗花生米可夺命；一顿美食将是最后的晚餐；一个果冻使一个小孩再也不会喊妈妈。呼吸道及消化道异物31呼吸道异物（p234）喉larynx气管trachea支气管bronchusForeign body of respiratory tract32病因（一）年龄因素：5岁以下小孩多见 牙齿发育不完善 咽喉反射功能差进食时哭闹或嬉笑口含

9、物品的不良习惯全麻或昏迷的病人部分口咽异物和鼻腔异物，气管、支气管手术中出现医源性异物精神病或企图自杀33异物种类（外源性）植物性：80%以上 花生、瓜子、豆类、玉米等动物性：鱼骨、肉骨片等金属性、矿物性： 铁钉、硬币、石子等化学制品类：34异物停留的部位异物停留的部位的相关因素： 异物的性质、大小、形状、 气道的解剖特点 右支气管 左支气管 气管 声门（喉）35喉部3637病理 异物的性质、大小、形状、存留的时间和有否感染有关气道阻塞： 完全阻塞-肺不张 不完全阻塞-肺气肿 炎症反应38 临床表现physical examination 分4期：1.异物进入期：剧烈呛咳、憋气、面色青紫2.安

10、静期：症状消失或极轻微3.刺激或炎症期：咳嗽4.并发症期：肺部并发症症状，可出现肺气肿或肺不张，缺氧心力衰竭呼吸困难。39临床表现（一）喉部异物： 剧烈咳嗽 呼吸困难 喉鸣 声嘶 喉痛 发绀 死亡40临床表现（二）气管异物：1）异物进入期：剧烈呛咳、憋气、面色青紫、 安静期： 刺激期：阵发性咳嗽、气喘2）检查：生命体征: 不同程度的吸气性呼吸困难、拍击声（咳嗽时或呼气末期） 、哮鸣音41临床表现（三）支气管异物： 1)异物进入期：剧烈呛咳、 憋气、面色青紫 安静期： 刺激或炎症期：阵发性咳嗽、痰多、喘鸣、发热 并发症期：支气管肺炎 阻塞性肺气肿 肺不张2）检查：生命体征 呼吸音减低，哮鸣音42

11、诊断病史：较明确的异物吸入史 不明原因的发热、 久治不愈的咳嗽 反复发生的支气管肺炎体征：呛咳；拍击音 一侧肺部的呼吸音减低43 诊断病史：体征：影像学检查：胸透（纵膈摆动） 、胸片（肺气肿或肺不张）、CT 三维成像 支气管镜的检查44正位片示气管分叉，左主支气管内有一弯管状金属致密影。为气管切开术后，气管套管落入左主支气管。 45同上病例，侧位片46右侧支气管异物。花生米活瓣性阻塞，吸气片示右侧肺气肿，纵隔略左移47同上病例，呼气片示纵隔进一步向左移位 48治疗原则：及时诊断、尽早取出。直接喉镜下取异物支气管镜检查及取异物纤维支气管镜检查及取异物开胸取异物抗炎对症处理49预防避免给2岁以下的

12、小儿吃花生、瓜子、豆类的食物养成良好的进食习惯纠正口中含物等不良习惯谨慎从医、重视昏迷病人的护理50消化道异物 Foreign bodies of upper digestive tract咽pharynx食管esophagus51异物的种类动物性的：（7075%） 鱼骨、肉骨、 鸡骨等金属性的：（17%；儿童多见60%） 硬币、针头、螺帽、剪刀等其他：义齿、果核、枣核、火机等52异物停留的部位咽部：pharynx 扁桃体tonsilla palatina 舌根部 会厌谷vallecula epiglottica 梨状窝pyriform sinus53异物停留的部位食管： 食管入口（75%）

13、食管中段（20%） 食管下段（ 4%）54病因儿童口含玩物误吞成人嬉闹、轻生进食不当、神志不清老人口内感觉欠灵敏食管本身疾病如食管狭窄或食管癌55临床表现吞咽疼痛吞咽困难呼吸道症状56诊断异物史、疼痛的部位和程度咽、下咽检查X线检查： 食管吞钡透视、胸片； 颈前软组织侧位片食管镜 检查57诊断 X线检查： 食管吞钡透视、胸片 颈前软组织侧位片58食管镜检查59并发症颈部皮下气肿或纵隔气肿食管穿孔，食管周围炎纵隔炎溃破大血管气管食管瘘60 治疗食管镜检查取异物纤维食管镜检查取异物Foley管法颈侧切开或开胸取异物抗炎、对症支持处理并发症的处理6162预防细嚼慢咽、纠正不良习惯损坏的义齿要及时修复注意全麻及昏迷病人的护理误咽异物后忌饮醋、吞服食物等63颈部创伤P40464颈部闭合性创伤65气管闭合性创伤病因：钝力正面撞击颈部-气管软骨破碎，软组织撕裂等。临床表现：疼痛，咳嗽咯血，呼吸困难，气肿，声嘶。诊断治疗：原则：保持呼吸道通畅，修复气管损伤，防止气管狭窄 保守，气管切开术，修复。66咽及食管闭合性创伤病因：外力，误吞异物后强行吞咽临床表现：疼痛，吐血或呕血，气肿与气胸。诊断治疗：预防感染，修复创面。67颈动脉创伤性栓塞病因：颈动脉被牵拉或挫伤，外膜