人身保险中的如实告知义务思路与观点分享剖析课件

1、2014年7月人身保险中的如实告知义务思路与观点分享目 录Q1 复效时，投保人是否需要如实告知Q2 体检是否可以免除投保人的如实告知义务Q3 被保险人是否负有如实告知义务Q4 投保人故意不是告知，保险人能否以欺诈为由主张撤销合同Q5 投保时未如实告知，两年内出险，两年后申请理赔的情形下，应如何处理 Q1：复效时，投保人是否需要如实告知？背景：现行保险法对于保单复效时投保人的如实告知义务，留给投保人与保险人自行协商，若达成一致则合同“效力”恢复；但对于此中止“效力” 的内涵并未作出界定，存在保单的合同效力与险种保障效力两种理解；观点及分析思路：一、认为不需要如实告知的观点包括：1、部分情形下，应

2、当依据效力中止的原因来区分对待：A 保险代理人（业务员）侵占或者滞挪保费导致保险合同欠费而失效。在投保人一方看来，业务员有权收取保费，而不认为其是委托业务员代缴保费。此时保险人可能需要直接恢复保单效力而无权要求投保人进行再次告知。 Q1：复效时，投保人是否需要如实告知？B 投保人认为保险人有“义务”提醒缴费，若处于专业经营者地位的保险人未尽到提醒义务而导致（处于信赖和实际上需要保险人提醒的投保人）保单效力中止。则投保人有权要求保险人直接将保单复效而不需重新进行如实告知。此一观点认为保险法第三十六条中规定的保险人“催告”是义务而非权利。这种观点认为除非是经催告后仍拒绝或拖延交费的，合同效力中止后

3、的复效是保险人承担违约责任的一种形式（并非双方再次协商的过程），保险人自然无权要求投保人如实告知。 注：保监会人身保险业务基本服务规定第21条规定： 对于约定分期支付保险费的保险合同，保险公司应当向投保人确认是否需要交费提示。投保人需要缴费提示的，保险公司应当在当期保费缴费日前向保险人发出缴费提示。 Q1：复效时，投保人是否需要如实告知？C 投保人超过宽限期未缴纳保费的不利法律后果仅仅是“险种保障期间中止”，而非“保单合同效力中止”，投保人在两年内有权提出申请恢复险种保障效力，而无需考虑“本来继续有效”的合同效力；既然合同本来就有效，投保人则无需重复或者补充如实告知。只有在满两年之后，险种保障

4、效力才随同合同效力一并终止。这个观点在基层法院有相当的市场。 Q1：复效时，投保人是否需要如实告知？二、认为需要如实告知的观点包括：1、保险人催告缴费 是权利而非义务，投保人因违反合同主要义务交费而导致合同效力中止，而且不仅仅是合同险种的保障期间中止，投保人应当自行承担其违约所带来的不利法律后果。2、现行保险法明文规定复效是投保人与保险人之间平等自愿协商的过程，应当尊重当事人自由，若保险人在复效过程中明确要求投保人如实告知、并在复效资料中明确约定若投保人不实告知则保险人有权解约拒付，则投保人应当如实告知。3、最大诚信原则和风险控制原理下，保险合同履行过程中，被保险人的风险状况可能发生变化，复效

5、时需要投保人进行如实告知以衡平道德风险。4、若允许复效时投保人不如实告知，则长期寿险会被投保人故意利用效力中止后申请复效来向保险人恶意转嫁风险，长期保单会被实质上分割成若干个两年期保单，而保险人始终处于绝对的不利地位，会动摇到长期寿险的存在基础。因此，投保人复效时需如实告知。 Q2：体检是否可以免除投保人的如实告知义务？背景：常有基层审判员很好奇地问我们为何不在投保前对被保险热进行体检？如果体检了，保险人都知晓了被保险人的真实风险了，即便业务员未尽到先询问义务也没关系。体检对保险人识别和筛查风险大有好处，为何不人人体检呢？以下讨论建立在投被保险人不是同一人的前提下。观点及分析思路：一、认为体检

6、可以免除投保人如实告知义务的观点：1、在认为被保险人负有如实告知义务的观点下，保险人的体检中心专职医师或者特约体检医院受托医师对被保险人当面询问并完成常规检查（在有异常告知情形下还会针对性检查），作为对自己风险信息最知悉最了解的被保险人都如实告知了，还需要投保人进行告知吗？显然从提交交易效率、降低交易环节等角度看，体检可以完全免除投保人的如实告知义务。 Q2：体检是否可以免除投保人的如实告知义务？2、在 相当一部分情形下，投保人与被保险人之间具有保险利益关系，哪怕是共同生活在一起的近亲属关系下，投保人对被保险人的真实健康风险状况是并不了解的，或者说是了解不够充分的。加之现行个人代理销售制度下，

7、众多业务员的销售环节对投保人就被保险人健康状况进行的口头询问已经名存实亡，起不到替保险人履行先合同义务的法律后果，而体检是可以有效克服这些问题的。例如，年老的父亲为出嫁多年的成年女儿投保重疾险，父亲不知晓女儿既往严重的妇科疾病既往史是人之常情，体检时亦未查出任何异常，最终保险人败诉。3、司法实践的主流观点：保险人体检中发现被保险人健康异常，仍予以承保的，发生保险事故后保险人解约拒付不应获得法院支持（适用禁止反言）。可反推，体检是吸收和包含了投保人的如实告知环节的作用的。4、团体人身保险业务中，对众多被保险人开展健康体检后，已无需再向投保单位法人进行健康询问，而事实上投保单位也无从知晓单个被保险

8、人的真实健康风险更谈不上进行逐一如实告知。因此，至少团险业务模式需要通过体检来免除投保人的如实告知义务。 Q2：体检是否可以免除投保人的如实告知义务？一、认为体检不可以免除投保人如实告知义务的观点：1、体检是保险人进行核保的一项权利性措施，而非保险人的义务。体检需要保险人额外投入成本和费用，若要求人人体检，既违反诚实信用原则的基本要求将保险合同双方推向彻底对立、不信任的境地，又最终增加投保人的投保成本（羊毛出在羊身上）和发生理赔纠纷的几率。尤其是在认为被保险人无如实告知义务的观点下，保险人的体检措施只是对投保人已告知内容的核验而已，与投保人的如实告知行为毫不冲突。2、认为如实告知是诚实信用原则

9、下投保人所背负的法定义务，不可以随意免除；体检只是保险人控制和筛查风险的手段措施，且体检（现有医疗技术）存在相当的局限，处于避免和减轻道德风险考虑，投保人在被保险人参与体检的同时仍应向保险人如实告知。 Q3：被保险人是否负有如实告知义务？背景：以下讨论同样建立在投被保险人不是同一人的前提下。观点及分析思路：一、认为被保险人不负有如实告知义务的观点：1、在相当多的情形下，被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人，甚至无法参与到保险合同订立过程中，试问被保险人如何履行自身所负有的如实告知义务？哪怕是并未被宣告为无/限制民事行为能力人，也会由于语言功能障碍、肢体残障、完全瘫痪等因素而无法履行

10、如实告知义务。但是这些情形并未妨碍或影响保险合同成立。2、被保险人的合同法律地位是关系人，而非当事人，被保险人并不承担任何缔约义务、不享受缔约权利；无非是死亡给付险下，其同意投保会影响合同效力而已，况且并不影响其事后灵活追认。保险合同本身就是为当事人双方为第三方创设权益的利他合同，合同订立过程中不宜为第三方自身提出义务性要求。3、被保险人负有如实告知义务的话，会增加投保成本和程序复杂度，打击投保意愿和交易积极性，将保险人的运营风险过多地转嫁给投被保人一方，有失公平。 Q3：被保险人是否负有如实告知义务？二、认为被保险人负有如实告知义务的观点：1、在团体健康险等人身险业务下，投保人大多作为用人单

11、位，不知晓被保险人真实风险，适宜由被保险人直接向保险人履行如实告知义务，可以简化程序、提高交易效率；而不应由投保人向被保险人逐一询问并统计后在转达保险人，这一转达过程实质上仍是被保险人间接地向保险人履行如实告知义务。2、被保险人负有如实告知义务是现有投保体检存在的法律基础。现有投保体检是在体检医师对被保险人健康询问的基础上进行后续可能的针对性补充检查。若被保险人无如实告知义务（面对健康询问有沉默权），则保险人在订立保险合同这一风险识别和筛查过程中就完全处于被动接受地位，无法有效地对投保人的告知内容进行有效的风险评估和核实，将彻底打破缔约过程中的双方平等性。3、若被保险人有权不实告知并无需承担不

12、利法律后果，则投保人可主张对保险人理赔调查知晓的被保险人投保前既往病史以及治疗史不了解不知情来进行抗辩。案例：仍是前面父亲为出嫁多年的成年子女投保的公司败诉案子。4、法律并未禁止被保险人如实告知，投保资料另有要求或者说合同另有约定的，从其约定。 Q4：投保人故意不实告知的，保险人能否以欺诈为由主张撤销合同？背景：目前两年不可抗辩的法律规定理解争议下，有观点主张保险人若失去不实告知解约权，可以在知晓“欺诈”事由之日起一年内（此时合同成立早已超过两年）通过诉讼或者仲裁方式撤销合同来回避保险金给付责任。但是在两年抗辩期内，保险人是否可以选择撤销权而非解除权来维护自身合法权益？观点及分析思路：一、认为

13、保险人不可以主张撤销合同的观点：1、依据特别法优先于一般法原则，保险法第16条优先于合同法第54条适用。否则，保险人在合同成立两年后（丧失解除权后）通过行使撤销权，将可以轻易地规避保险法第16条关于不可抗辩期的规定限制。 Q4：投保人故意不实告知的，保险人能否以欺诈为由主张撤销合同？2、欺诈属于主观恶性较为严重的故意，仍属于故意这一主观心态的范畴。保险法第16条中数次使用“投保人故意不履行如实告知义务”这一表述，表明立法者已经充分预见和认知到了投保人“恶意欺诈”的相当可能性。立法者选择了加以包容，这是立法本意。3、人身保险合同的订立过程本身就是投保人和保险人进行风险博弈的客观实情，同时也是对保

14、险人风险识别能力和管控能力的考验以及提升（市场竞争优胜劣汰），而不是对投保人转嫁风险时主观心态的道德评判过程。换言之，现行保险法引入不实告知两年不可抗辩制度的初衷，就是为社会群众向保险人转嫁风险打开一个合法的窗口以及渠道，不允许保险人随意规避。二、认可可以主张撤销合同的观点：1、若合同成立两年之外存在冲突和矛盾，两年之内可以考虑给予保险人适用撤销权或者解除权的选择权。很多情形下，行使解除权涉及到退还现金价值，而现金价值难以计算和解释具体数值，撤销权下的缔约过失责任返还部分保费灵活度比较大、计算方式简单明确。 Q5：投保时未如实告知的，两年内出险，两年后申请理赔的情形下，应如何处理？背景：近两年

15、来随着两年不可抗辩期制度在社会大众中的认知程度和广度越来越高，此类纠纷案件时有发生。各地各级法院对保险法第16条第3款规定的理解各有不同，各方争议较为尖锐和激烈，很少有法院能有魄力公平公允地处理案件，大多数是直接机械套用法条而不敢深思后拨乱反正。 现行保险法第16条第3款：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 Q5：投保时未如实告知的，两年内出险，两年后申请理赔的情形下，应如何处理？观点及分析思路：一、认为保险人可以依法解约拒付的观点：1、若被保险人或

16、受益人故意在两年后申请理赔，属于（以拖延方式）故意阻止合同解除权条件成就，可直接视为解除权行使条件已经成就，所以保险人可以在知晓不实告知事由之日（收到理赔申请并查获有效证据）起三十日内解约拒付。案例：四川省乐山市市中区人民法院（2014）乐中民初字第1286号判决书，认可和支持了官万敏的全部观点。包括结合合同法第96条第1款和合同法司法解释二第24条规定评价故意等到保险合同成立满2年后超过了解除权三个月异议期。2、（刘建勋法官去年在平安大学分享的观点）从标点符号上看，这个分号表明，前后半个句子之间是条件关系，可推导出立法本意为：合同成立未满两年的，保险人可以解除保险合同；若（两年内）发生保险事

17、故的，保险人可以不承担保险金给付或赔偿责任。换言之，自合同成立之日起满两年后发生保险事故是可不抗辩制度适用的前提；即保险人仅仅对两年后“新发事故”赔付。持此观点的还有最高法院副院长奚晓明以及司法解释三征求意见稿。 Q5：投保时未如实告知的，两年内出险，两年后申请理赔的情形下，应如何处理？观点及分析思路：一、认为保险人可以依法解约拒付的观点：3、保险法第26条规定了人寿保险保险金请求权人有5年的行权期间，而且是以“自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”进行规定的，由此可见保险事故一旦发生，包括被保险人受益人等各方基于保险合同的权利义务内容已经实质化和固化，理解和适用保险法第16条第3款规定必须考虑到这一点。否则，保险法第26条将直接架空和剥夺保险法第16条赋予保险人的两年抗辩期，大家都等到保单第三年度以后再申请理赔即可一定获得赔付。4、对于重疾类理赔纠纷，时常涉及到投保前的既往已经重疾标准，而投保人选择不实告知并将两年内的继续治疗行为视作发生重大疾病保险事故，并于合同成立两年后申请理赔。这种情形下，实际上保险合同订立之时已经发生事故，被保险人或者受益人在合同成立两年后以可抗辩期已过为由要求保险人承担保