介入治疗指南与老年冠心病介入治疗课件

1、介入治疗指南与老年冠心病介入治疗高炜北京大学第三医院我们面临的问题人口的老龄化是全球性问题，中国老龄化进展速度更快老龄人口明显增加 冠心病发病率明显增加老年患者介入治疗需求增加, 对介入治疗接受的程度增加临床指南对老年人群大多无特殊界定大多数临床试验除外高龄人群预后相关研究少，治疗的获益难以确定UA/NSTEMI患者TIMI危险积分Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 American Medical Association. All rights reserved)年龄65岁 3CAD危险因素既往有冠脉狭窄50 %

2、 ST 偏移24h内心绞痛2发作1周内使用ASA心脏标志物升高年龄是ACS风险评估的重要指标 J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1-157EHJ. 2007;28;1598-1660特征高危中危低危病史48h内心绞痛症状加重陈旧心梗或其他AS史胸痛特征正发作的静息痛20min静息痛20分钟，但已缓解，有中高度冠心病可能休息和硝甘可缓解的心绞痛夜间心绞痛；2周内新发AP，无加重和静息痛，有中高冠心病可能性心绞痛严重程度、频率和持续时间增加；低运动量诱发的心绞痛；2月到2周内新发的心绞痛临床发现缺血相关的肺淤血或S3；新出现或加重的MR杂音；心动过缓或过速年龄70岁心电图

3、伴ST段变化0.5mm的静息痛新出现的束支传导阻滞持续的室速多个导联存在固定的Q波静息时ST段压低0.1ng/mL轻度升高，如0.1TNT0.01正常 GRACE 危险积分年龄的增加相对危险性增加 变量相对危险性年龄1.7 per 10 yKillip class2.0 per class收缩压1.4 per 20 mm Hg ST-段压低2.4心跳骤停4.3Cr1.2 per 1-mg/dL 心脏标志物阳性1.6心率1.3 per 30-beat/min Anderson JL, et al. J ACC 2007;50:e1e157年龄与死亡率 院内死亡率年龄30天死亡率年龄Alexand

4、er, K. P. et al. Circulation 2007;115:2549-2569年龄与住院期间事件发生率NSTE ACS: Pursuit, Paragon, GUSTO IV ACS, GUSTO IIb STE MI: GUSTO I-III, ASSENT II-III Plus, HERO II老年患者 ACS 的风险大KulkarniS et al ACC 2003 CRUSADE 社区和临床试验中老年人群比例NSTE ACS: Pursuit, Paragon, GUSTO IV ACS, GUSTO IIb STE MI: GUSTO I-III, ASSENT I

5、I-III Plus, HERO II急性冠脉综合征 (年龄 75)N=1190721老年人左室结构和功能改变 左室舒张末压增加 , 舒张期充盈降低动脉僵硬度增加 后负荷 心肌肥厚 LVEF 降低心输出量降低 老年患者冠脉病变特点多种危险因素导致的内皮功能损伤弥漫病变多支病变 (which one is the culprit artery?)扩张迂曲 钙化慢性完全闭塞病变多CABG术后病变（桥血管、native)老年人心脏储备和反应性降低-肾上腺素能的反应性降低 缓慢性心律失常较为常见后负荷的增加使药物治疗的难度增加 舒张功能降低导致心排血量增加受限老年患者特点神经-内分泌调节的变化: Co

6、rtisol , TSH, , RAS, ADH, BNP, Sympathetic nervous system, 生活质量降低 认知功能下降（患者和家属）药物的分布、代谢、耐受性发生改变（与肠道功能、肝和肾功能有关），出血发生率高 年龄-出血-治疗 Skolnick JACC 2007No. of Recommended Therapies* AspirinHeparinBeta-blockersGP IIb/IIIa if cathCardiac Cath% Major bleeding None One Two Three Four Five 伴随临床情况多肾脏疾病或肾功能减退贫血 C

7、OPD 伴发糖尿病、高血压者多肿瘤消化性疾病瓣膜病变其他需要外科手术的疾病 肌酐清除率与年龄Patient Age (Yrs)Alexander, K. P. et al. Circulation 2007;115:2549-2569Estimated creatinine clearance according to age subgroups in trial (VIGOUR) and community (CRUSADE) populations (NSTE ACS Populations)临床表现不具特色无痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛ACS 可能发生在其他急性疾病的同时或治疗过

8、程中以心力衰竭为主要表现-严重的冠状动脉疾病或与糖尿病、肾脏疾病、高血压病导致的心肌纤维化有关就诊时往往已到疾病的终末期心电图变化不典型老年患者的介入治疗具有特殊性周围血管或主动脉病变（迂曲、狭窄、扩张、动脉硬化等）复杂的冠脉解剖特点心脏储备低下，血流动力学的代偿低治疗的反应性降低、并发症率增加CABG的风险大难以达到完全血运重建AMI时易伴发心源性休克年龄对 PCI 预后的影响Emory University experiences, Am J Cardiol 1999;84:245择期 PCI 并发症与年龄*P0.01 for all complicationsBachelor JACC

9、2000;36:723 老年患者介入治疗建议治疗的主要目的是改善生活质量控制症状仅治疗缺血相关的“罪犯血管”仅治疗主要的血管和大的分支CTO病变？老年患者介入治疗建议要考虑患者的生物学年龄、伴随疾病，预测发生并发症的风险保证操作过程的简单和安全建议预扩张药物支架 or 金属裸支架？主动脉有严重病变或迂曲者可选择桡动脉径路老年患者介入治疗建议术前与患者和家属有充分的沟通，签署知情同意手术相关器械、材料准备充分药物支架 or 金属裸支架？术者的经验减少造影剂的使用（术前水化？- 心功能/肾功能）IABP？围术期用药 酌情减量肝素根据体重调整剂量Bolus: 60-70 U/kg Infusion: 12-15 U/kg/hr低分子肝素: Enoxaparin根据体重调整剂量to 1 mg/kg SC q24 hr, if CrCl 30 cc/minGP IIb-IIIa: EptifibatideInfusion to 1.0 ug/kg, if CrCl 50 cc/minGP IIb-IIIa: TirofibanBolus to 6 ug/kg, if CrCl 30 cc/minInfusion to 0.05 ug/kg/min, if CrCl 30 cc/min参考临床