最新：腹腔镜手术中闭孔神经损伤的防治（全文）

1、最新：腹腔镜手术中闭孔神经损伤的防治（全文）妇科腹腔镜手术中神经损伤一般是发生在广泛子宫切除术及盆腔淋巴结 清扫术中。在盆腔淋巴结清扫术中最容易损伤的是闭孔神经及腰大肌旁边 的生殖股神经。由于闭孔神经分布广泛，损伤后副作用较大。四川省肿瘤 医院张国楠教授为大家讲解了腹腔镜手术中闭孔神经损伤的防治，张 教授讲到：闭孔神经损伤的原因为直接手术损伤、过度牵拉伤、缝合伤、 牵拉器相关损伤等，一旦损伤最直接的是下肢运动障碍，肌力下降，感觉 障碍，肌肉萎缩等。预防闭孔神经损伤应做到：1、了解闭孔神经走向， 充分解剖暴露；2、防止盲目的电凝止血；3、操作防止粗暴；4、行腹腔 镜下淋巴结清扫术后要检查是否有闭

2、孔神经损伤，完全看到闭孔神经走向。 一般由于烧灼伤或局部损伤，患者很快康复（大腿其他肌肉功能代偿，或 存在副闭孔神经）；疼痛病症明显者，可给予药物治疗（2%的利多卡因 3ml、盐酸泼尼松龙50mg ,封闭治疗）。完全离断那么要行神经吻合术。妇产科在线根据张教授讲课内容进行了整理，供大家学习参考。女性生殖器涉及的神经丛是腰丛、舐丛和腹下神经丛。妇科腹腔镜手 术神经损伤一般是发生在广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术中。原来开 腹手术，神经不好精准识别，腹下神经都会受到不同程度的损伤，带来膀 胱、直肠功能等的障碍。现在利用腹腔镜的清晰放大作用，可以更加精准 的识别神经，从而实施保存神经的宫颈癌手术。在

3、盆腔淋巴结清扫术中最 容易损伤的是闭孔神经及腰大肌旁边的生殖股神经。生殖股神经对患者生理功能影响小，只引起大腿内侧1/3皮肤感觉障碍。由于闭孔神经分布广 泛，从髓总静脉交叉下方穿出，在切除该部位淋巴结时，如该部位闭孔神 经暴漏不清，加之由于器械的牵拉，使闭孔神经的走向发生改变，极易造 成损伤；另外，闭孔窝由于静脉血管丰富，容易发生出血，有人形容为狼 窝”，出血时使用电凝止血，也容易造成神经损伤。闭孔神经损伤后的副 作用较大。闭孔神经损伤的原因主要为直接手术损伤、过度牵拉伤、缝合伤、牵 拉器相关损伤等，一旦损伤最直接的是下肢运动障碍，肌力下降，感觉障 碍，肌肉萎缩等。腰丛位于腰大肌的深部，由第十

4、二胸神经前支的一局部 及第1-3腰神经前支和第四腰神经的局部前支组成。闭孔神经是从腰丛发 出，由腰2-4的前支形成于腰大肌的实质中，出腰大肌侧缘，入小骨盆, 行于髓内血管与输尿管的外侧。涉及手术最多的，就是盆侧壁经过闭孔内 肌外表的闭孔神经跨越小骨盆处，闭孔动脉与静脉与之伴行，器内动脉在 其内侧。开腹手术清扫闭孔淋巴结时，因为可能会损伤静脉丛，造成大出 血，一般闭孔神经下面的淋巴结不做清扫。在腹腔镜手术时,由于腹腔镜 有清晰的放大作用及超声刀的电切电凝作用，现在闭孔淋巴结清扫得非常 干净，这已经过子宫内膜癌几个前瞻性临床研究得到证实的。当初认为腹 腔镜手术不能到达开腹手术的要求，其中一条就是怀

5、疑淋巴结数量切除不 足，这个问题在腹腔镜手术中已经得到很好的解决，腹腔镜下淋巴结切除 的范围与数量甚至可以超过了开腹手术。因此，目前腹腔镜下盆腔淋巴结 清扫术的技术已经非常成熟规范。同时，闭孔神经有分支支配股内侧面及 后面，以及髓关节方面的感觉与运动等。闭孔神经支配的肌肉是既关节周围的肌肉，一共21块肌肉。闭孔神 经在出闭孔管时，分成前支与后支，前支主要支配长收肌、短收肌、股薄 肌、耻骨肌；后支主要支配闭孔外肌、大收肌、短收肌、膝关节。闭孔神 经的分支有：股薄肌支、长收肌支、短收肌支、大收肌支、闭孔外肌支、 膝关节支、骸关节支、馥关节支，与下肢的运动感觉密切相关。副闭孔神 经多见于高位型腰丛，

6、也要小心不要伤到。闭孔神经干内结构主要是在一 个神经内存在许多干支，神经干在盆腔的横断面分为前中后三段，前1/3 主要支配长收肌、短收肌。闭孔神经易损伤原因及体征：L舐髓关节被病变累及；2、大的卵巢 囊肿压迫；3、闭孔疝疝囊压迫；4、乙状结肠癌累及左侧闭孔神经；5、 蚓突发炎累及右侧闭孔神经；6、妊娠期胎头压迫；7、耻骨上支骨折。手 术当中在看到闭孔神经前要充分暴露，切除闭孔淋巴结时应注意防止骼外 静脉损伤，别离闭孔神经，完全切除闭孔淋巴结。由于无瘤原那么，最好不 要行一个一个的淋巴结挖除，主张要整块切除淋巴结。由于牵拉，闭孔神 经走向发生偏移，器总静脉分支处最容易损伤。闭孔神经损伤的原因为为

7、 暴露不清和牵拉粗暴用力。闭孔神经损伤的体征：1、大腿内侧肌肉慢慢 萎缩；2、大腿内侧感觉障碍，主要是腹股沟区及膝关节上3cm的区域; 3、运动障碍，最典型的是双下肢不能交叉，骸关节内收无力。闭孔神经损伤后的治疗：一般由于轻微烧灼伤或局部神经损伤，患者 多很快康复（大腿其他肌肉功能代偿，或存在副闭孔神经）；疼痛病症明 显者，可给予药物治疗(2%的利多卡因3ml、盐酸泼尼松龙50mg ,封 闭治疗)。闭孔神经完全离断者那么需要行神经吻合术。在手术当中发现神 经完全离断，要除去神经断端的烧灼坏死组织，清除掉碳化局部，再进行 吻合，大局部病人可以很好的恢复，也有局部患者的预后不良。术后应用 神经营养

8、药物，病人的病症会逐渐缓解，功能逐渐恢复。如术后患者神经 病症经物理治疗效果不好，应考虑闭孔神经粘连所致，可行神经松解术。 如果病人持续性疼痛，下肢运动功能丧失，可行腹腔镜探查术。2012年 国外报道，左侧闭孔神经断裂后进行吻合，患者预后良好。2014年土耳其Muge Harma等通过移植腓肠神经成功修复子宫内 膜癌(FIGOII)术后患者闭孔神经损伤，该例热损伤闭孔神经长度超过2cm , 无法行断端吻合术，移植左腓肠神经3cm进行了吻合术。手术是治疗闭 孔神经损伤的一局部，术后的支持治疗也很重要：L卧床休息，禁止屈 骸屈膝；2、营养神经的药物治疗；3、大剂量地塞米松抑制神经水肿，减 轻神经痛，停止激素前要慢慢减量。掌握好手术指征，预防闭孔神经损伤：L 了解闭孔神经走向，充分 暴漏；2、防止盲目的电凝止血；3、操作防止粗暴；4、行腹腔镜下淋巴 结清扫术后要检查是否有闭孔神经损伤，需完全看到闭孔神经走向。腹腔 镜手术并发症的预防措施：1、严格选择腹腔镜手术适应证；2、提高手术 技术，进行正规的手术操作训练；3、