医学专题血液透析标准操作规程

1、卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训中华医学会中华肾脏病学会规范血液净化治疗开展血液净化登记血液透析的操作规程12021/7/20 星期二弥散对流 最常用的血液净化治疗方法之一 目前世界上依赖血透存活患者80余万溶质和水清除原理22021/7/20 星期二内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 32021/7/20 星期二内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及

2、调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 42021/7/20 星期二血液透析患者治疗前准备加强专科随访CKD4期患者均应转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科显著降低透析早期死亡率提高长期预后缩短住院时间，降低治疗费用eGFR评估建议每3月一次52021/7/20 星期二血液透析患者治疗前准备积极处理并发症和合并症贫血 建议血Hb100g/L开始EPO治疗 维持Hb110-120g/L，不超过130g/L骨盐代谢障碍 建议维持 血钙2.1-2.4mmol/L 血磷0.9-1.5mmol/L 血iPTH 70-110pg/ml血压 建议控制血压 130

3、/80mmHg其它纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等 62021/7/20 星期二加强患者教育，为透析治疗做好心理准备 透析知识教育eGFR20ml/min/1.73m2 或预计6月内 接受HD时开始纠正不良习惯戒烟、戒酒及饮食调控等系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式血液透析患者治疗前准备72021/7/20 星期二择期建立血管通路 上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件eGFR30 ml/min/1.73m2内瘘血管透前3-6m 或eGFR15-20ml/min/1.73m2建立人造血管通路HD前至少3周建立血液透析患者治疗前准备82021/7/20 星期二eGFR15

4、ml/min/1.73m2时，更密切随访 身体全面评估每2-4周1次症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等 检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标进行凝血功能评估 签署知情同意书 血液透析患者治疗前准备92021/7/20 星期二内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 102021/7/20 星期二适应证终末期肾病 一般指征eGFR10ml/min/1.73m2糖尿病

5、肾病eGFR15ml/min/1.73m2提前开始HD 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等112021/7/20 星期二来 源研究类型病例数结论Stel VS, et al.NDT 2009；24: 3175回顾性欧洲9个国家或地区11,472例透始平均eGFR= 8.6ml/min早开始透析预后差Sawhney S, et al.NDT 2009；24: 3186回顾性Bri Columbia 3372例Scotland 3927例 总7299例Bri =8.9m

6、l/minScot=7.5ml/min早开始透析预后差Ifudu O, et al. Am J Nephrol.1998;18(3):193前瞻性观察性 139例预后与透析开始时机无关透析开始时机122021/7/20 星期二透析开始时机来 源研究类型病例数结论Korevaar JC et al. Lancet 2001; 358(9287):1046前瞻性观察253早开始透析（以KDOQI指南推荐10.5ml/min）可能对预后有益Korevaar JC et al. AJKD 2002 Jan;39:108前瞻性观察237早期透析能显著改善患者短期（半年）生活质量，但对长期（1年及以上）无

7、影响Traynor JP, et al. JSAN 2002;13: 2125观察调查研究235例CCR=8.3ml/min晚开始透析预后好132021/7/20 星期二Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 31863192苏格兰和加拿大7299例血透患者的回顾性分析 透始eGFR越高，生存率越低142021/7/20 星期二透析时机（透始eGRF）与预后的关系与以下因素有关基础病因 糖尿病肾病患者往往提早开始透析年龄 年龄大者常提早透析合并症 合并心脑血管疾病等患者常提早透析透析时机的决定 肾功能 基础病因、合并症、年龄等15

8、2021/7/20 星期二适应证急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 其它：如严重高热、低体温等162021/7/20 星期二禁忌证 无绝对禁忌证 下列情况应慎用 -颅内出血或颅内压增高 -药物难以纠正的严重休克 -严重心肌病变，并有难治性心衰 -活动性出血 -精神障碍不能配合血液透析治疗 172021/7/20 星期二内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 182021/7/20 星期二透析处方确定及调整 诱导透析期透前

9、应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标 透前应有凝血功能指标 治疗处方时间首次2-3h，后逐次增加时间血流量 常150-200ml/min，视情况调整透析器选择相对小面积透析器 透析液流速 常500ml/min，必要时调整透析液成分 常规设定值，除非需要调整透析液温度常36.5oC 192021/7/20 星期二超滤总量 不超过2L/次 速度每次不超过10-15ml/h/kg （或0.35mlKg-1min-1）透析频率开始第一周3-5 次/周，后过渡到2-3次/周 202021/7/20 星期二维持透析期抗凝剂应用 超滤量及超滤速度设定 干体重 每2周评估一次 设定超滤量 根据干体重、透析间期体重增

10、长确定设定超滤速度根据超滤量及时间确定要求10-15ml/h/kg (0.35mlKg-1min-1) - spKt/V1.2，或URR2ml/min/1.73m2尿量200ml/d以上透析间期体重增长3%5%心功能较好不作为常规方案242021/7/20 星期二血流速度 开始150ml/min(15min左右) 逐渐升高到200-400ml/min 最低200-250ml/min 存在严重心律失常者，可酌情减慢速度 252021/7/20 星期二透析液流速一般500ml/min高通量透析可提高至800ml/min 溶质浓度 钠浓度常为135-140mmol/L 钾浓度为0-4.0mmol/L

11、，常设定2.0mmol/L 钙浓度1.25-1.75mmol/L， 常用1.25mmol/L 温度35.5-36.5oC，常设定为36.5oC262021/7/20 星期二内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 272021/7/20 星期二血液透析操作过程物品准备开机自检安装管路及透析器密闭式管路预冲建立体外循环血液透析密闭式回血282021/7/20 星期二体外循环建立查对姓名、床号设置血泵流速50-100ml/min连接动脉端连接静

12、脉端血管通路准备打开血泵开始透析治疗记录透析机参数测量生命体征292021/7/20 星期二内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 302021/7/20 星期二透析患者管理及监测 建立透析病历档案 透析间期管理加强教育，纠正不良生活习惯 饮食控制 水盐体重增长5或6月，每6个月1次心血管结构和功能612个月1次内瘘血管检查评估参照血管通路章322021/7/20 星期二内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见

13、血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 332021/7/20 星期二并发症及处理透析中低血压肌肉痉挛恶心、呕吐头痛胸痛和背痛皮肤搔痒失衡综合症透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热 透析器破膜 体外循环凝血342021/7/20 星期二透析低血压透析中收缩压下降20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状发生率 2560% 紧急处理采取头低位停止超滤补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液改变治疗模式 352021/7/20 星期二 P=0.03常发组生存率显著低于偶发组和不发组 Tisler

14、A,et al. NDT 2003;18:2601死亡率（/100病人年） 常发组 37 (vs对照组 p=0.013) 偶发组 26 对照组 21362021/7/20 星期二IDH原因容量因素透析中血容量快速或过度减少透析间期体重增长过大设定的干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度过低 等 372021/7/20 星期二心肌收缩功能障碍心肌肥厚心梗 等心脏舒张功能障碍 心率过快过慢心律失常心包填塞IDH原因心输出量下降382021/7/20 星期二IDH原因血管阻力血管舒缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中、重度贫血自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）醋酸盐透析 等392

15、021/7/20 星期二IDH原因其它出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症 402021/7/20 星期二透析中低血压（透析中SBP降低20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血压症状）紧急处理 采取头低位 停止超滤明确病因 容量因素？ 血管收缩障碍？ 心脏因素？ 其它：空气栓塞、 溶血、过敏等 预防及对因处理逐步恢复超滤见下页IDH处理示意图补充生理盐水 100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液 好转无好转无好转412021/7/20 星期二预防及对因处理容量因素 控制透析间 期体重增长5% 重新评估 干体重 适当延长每 次透析时间血管因素 调整降压药 剂量和给药 时间 透析中禁食 低温透析

16、 梯度钠浓度 透析心脏因素 积极治疗 原发病其它因素 透析中进行 容量监测及 控制超滤控制 血透机透析中容 量监测无好转改变透析方式 单纯超滤 序贯透析 血液滤过 腹膜透析IDH处理示意图422021/7/20 星期二IDH溶液复苏NS 100-250ml 静注血压好转观察5min无反应恢复超滤，速度为原1/2血压稳定再增加超滤速度1/2观察20-30min血压稳定，继续治疗再次液体复苏好转恢复超滤至原1/2终止HD，寻找原因血压下降无好转持续无好转观察20-30min血压降低432021/7/20 星期二预防应用带超滤控制系统的血透机进行透析容量相关因素者控制透析间期体重增长 不超过5%重新

17、评估干体重适当延长每次透析时间 如每次透析延长30min减慢超滤速度442021/7/20 星期二血管功能障碍低血压者调整降压药物的剂量和给药时间 避免透析中进食低温透析或梯度钠透析液透析采用碳酸氢盐透析液透析452021/7/20 星期二心脏因素者积极治疗原发病、纠正可能诱因应用容量监测装置进行血容量监测避免超滤速度过快 0.35 mlKg-1min-1改变透析模式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析462021/7/20 星期二肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期 发生率 5%25% 寻找诱因 处理关键 透析低血压低血容量超滤速度过快应用低钠透析液治疗 等472021/7/20 星期二治疗快速输注

18、生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇外力挤压按摩预防防止透析低血压发生控制透析间期体重增长5% 适当提高透析液钠浓度积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症加强肌肉锻炼肌肉痉挛482021/7/20 星期二恶心和呕吐发生率 515% 寻找病因透析低血压透析失衡综合征透析器反应糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或成分异常（如高钠、高钙）等492021/7/20 星期二处理对低血压者采取紧急处理对症处理，如止吐剂加强观察及护理，避免发生误吸事件预防预防针对诱因采取措施是关键 恶心和呕吐502021/7/20 星期二头 痛发生率 510% 寻找病因透析失衡综合征严重高血压脑血管意外 治疗对因干预止痛治疗仅限无脑血管

19、意外等颅内器质病变者预防 针对诱因采取措施是关键512021/7/20 星期二胸痛和背痛发生率 25% 寻找病因 包括心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明治疗根据病因进行处理预防针对诱因采取措施是关键522021/7/20 星期二皮肤搔痒常见病因不完全清楚 尿毒症本身透析器反应钙磷代谢紊乱合并肝病等 治疗对症处理，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等532021/7/20 星期二预防控制患者血清钙、磷和iPTH避免应用引起瘙痒药物使用生物相容性好的透析器和管路避免应用皮肤刺激大清洁剂应用保湿护肤品等皮肤搔痒542021/7/20 星期二失衡综合症-治疗多发生于

20、透析中或透析后早期表现轻者头痛、恶心、呕吐及躁动重者抽搐、意识障碍甚至昏迷 病因溶质快速清除是主因危险因素首次透析透前Scr和BUN很高高效透析 等552021/7/20 星期二轻症者减慢血流速度肌肉痉挛者 输注高张盐水或 高渗葡萄糖无缓解，终止透析重症者立即终止透析鉴别诊断，排除脑血管意外输注甘露醇透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转 失衡综合症562021/7/20 星期二首次透析者要求 尿素下降 30%-40%方法 减慢血流速度缩短透析时间（2-3小时内）应用小面积透析器维持透析者规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间采用序贯钠浓度透析失衡综合症-预防572021/7/20

21、星期二透析器反应又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用者 分型A型B型582021/7/20 星期二A型透析器反应常发生于透析开始后5min内，少数迟至30min发病率5/10000例次表现皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、 腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等 诊疗程序紧急处理寻找原因预防再发592021/7/20 星期二紧急处理立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液应用抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药物如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持 寻找原因可能的致病因素包括透析膜材料管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）透析器复用的消毒液透析液受污染肝素过敏等 602021/7/

22、20 星期二高危人群过敏病史高嗜酸细胞血症ACEI应用者（聚砜膜）预防透前充分冲洗透析器和管路选用蒸汽或射线消毒透析器和管路进行透析器复用高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEI 612021/7/20 星期二B型透析器反应常出现于透析开始后2060min发病率35/100透析例次 表现 常较轻，多表现为胸痛和背痛 诊疗程序明确病因处理预防病因排除心脏等器质性疾病与应用新的或生物相容性差的透析器有关 622021/7/20 星期二处理鼻导管吸氧对症处理即可常不需终止透析预防采用透析器复用选择生物相容性好的透析器632021/7/20 星期二透析器反应A型透析器反应 B型透析器反应 发生率

23、 较低，5/10000例次3-5/100例次发生时间 多于透析开始后5min内，部分迟至30min 透析开始20-60min 症状 程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡 轻微，表现胸痛和背痛 642021/7/20 星期二透析器反应（续）A型透析器反应 B型透析器反应 原因 环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI等 原因不清，可能与补体激活有关 处理 立即终止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗需要时予心肺支持治疗 排除其它引起胸痛原因对症支持治疗吸氧情况好

24、转，继续透析 652021/7/20 星期二透析器反应（续）A型透析器反应 B型透析器反应 预后与原因有关，重者死亡常于30-60min后缓解预防 避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路透析前充分冲洗透析器和管路停用ACEI药物换用其它类型透析器采用无肝素透析等 换用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）复用透析器662021/7/20 星期二心律失常诊疗程序明确心律失常类型找到并纠正诱发因素血电解质紊乱酸碱失衡心脏器质性疾病合理应用抗心律失常药物及电复律必要时在有经验的心脏科医生指导下应用安装起搏器重度心动过缓及潜在致命性心律失常者672021/7/20 星期二溶 血表现 胸痛、胸部压迫感、呼吸急促

25、、腹痛、 发热、畏寒等 诊疗程序紧急处理 明确病因 预防再发紧急处理 重者终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液 纠正贫血至许可范围682021/7/20 星期二血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤透析液相关因素透析液钠过低透析液温度过高透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染透析中错误输血 溶 血-病因鉴别692021/7/20 星期二严密监测血路管压力避免过低钠浓度透析高温透析严格监测透析用水和透析液严格消毒操作避免透析液污染 溶 血-预防702021/7/20 星期二空气栓塞-紧急处理一旦出现，应紧急抢救立即夹闭静脉血路管，停止血泵采取左侧

26、卧位，头和胸部低、脚高位心肺支持- 吸纯氧，采用面罩或气管插管如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气 明确病因 管路连接松开、脱落 管路或透析器破损开裂712021/7/20 星期二上机前严格检查管路和透析器有无破损做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接透析过程中密切观察和护理透析结束时不用空气回血注意透析机空气报警装置的维护 空气栓塞-预防722021/7/20 星期二发热 多于透析开始后12h出现，也可出现在透析结束后 寻找原因透析管路和透析器复用不规范透析液受污染透析时无菌操作不严急性溶血高温透析732021/7/20 星期二高热者对症处理降温调低透

27、析液温度血培养抗生素治疗非感染引起者 可以应用小剂量糖皮质激素，如地塞米松发热-处理 742021/7/20 星期二严格规范操作使用一次性透析器和透析管路透析前应充分冲洗透析管路和透析器加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液发热-预防 752021/7/20 星期二透析器破膜 需紧急处理并发症 立即夹闭透析管路动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液更换新的透析器和透析管路进行透析严密监测病人生命体征、症状和体征情况发热、溶血等应采取相应处理措施 762021/7/20 星期二原因透析器材料和结构、质量凝血或大量超滤导致压力过高透析器复用或储存不当预防透析前应仔细检查透析器透析中严密监测跨

28、膜压等压力参数透析器复用时应严格进行破膜试验透析器破膜772021/7/20 星期二体外循环凝血-寻找原因抗凝剂用法用量不当血流速度过慢血球压积过高超滤率过高透析中输血、血制品或脂肪乳剂透析通路再循环过大使用管路中补液壶引起血液暴露于空气、壶内产生血液泡沫或血液发生湍流） 782021/7/20 星期二轻度凝血追加抗凝剂用量调高血流速度重度凝血 常需立即回血 体外循环凝血-处理792021/7/20 星期二透前全面评估患者凝血状态、合理选择和应用 抗凝剂加强透析中凝血状况的监测避免透析中输注血液、血制品和脂肪乳定期监测血管通路血流量，避免透析中再循环 过大避免采用低血流速度透析体外循环凝血-预

29、防802021/7/20 星期二内 容血液透析患者治疗前准备 治疗适应证及禁忌证 血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整 血液透析操作维持透析患者的管理及监测 血液透析并发症及处理 血液透析充分性评估 812021/7/20 星期二血液透析充分性评估 充分的血液透析治疗，是提高患者生活质量，减少并发症，改善预后的重要保证 822021/7/20 星期二透析充分性评价指标临床综合指标 临床症状、体征干体重的准确评价血液生化指标影像学检查如心脏超声波检查等 尿素清除指标 URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V 832021/7/20 星期二患者自我感觉良好透析并发症较少，程度较轻患者血压和容量状态控制较好透析间期体重增长不超过干体重5透前血压140/90mmHg透后血压130/80mmHg血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围营养状况良好充分性评估及其标准842021/7/20 星期二血液透析溶质清除较好最低要求URR达到65，spKt/V达到1.2目标值URR 70%，spKt/V 1.4 充分性评估及其标准852021/7/20 星期二不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求Kru 3ml/min/