内科学-消化系统教学课件：消化性溃疡

1、 消化性溃疡 ( pepticulcer ) 概述消化性溃疡，指发生在胃或十二指肠的慢性溃疡，分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。胃溃疡和十二指肠溃疡的发生一般认为和胃酸/胃蛋白酶的自身消化有关，统称为消化性溃疡。发病率消化性溃疡是一种常见病。人口中约有10在其一生中患过本病。临床上，十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据我国资料，二者之比约为31。发病高峰年龄，后者较前者迟10年。近年来发病率似有下降趋势。病因及发病机理消化性溃疡的发病机理是胃、十二指肠局部粘膜损害因素（攻击因子）和粘膜保护因素（防御因子）之间失去平衡所致，当损害因素增强和（或）保护因素削弱时，就可出现溃疡，这是溃疡发生的基本原理。目前认为

2、消化性溃疡是一种多病因疾病。胃十二指肠粘膜防御和修复机制1.上皮细胞上方的粘液和碳酸氢盐（HCO3-）层 物理屏障和H-梯度2.黏膜上皮细胞 黏膜屏障3.上皮后 丰富的血液供应4.其他： 前列腺素E， 表皮生长因子（EFG）最常见的病因研究明确：幽门螺杆菌和非甾体类抗炎药是损害胃十二指肠粘膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因。少见的特殊情况，当过度酸分泌超过粘膜防御作用也可能导致消化性溃疡的发生。一.幽门螺旋杆菌（Campylobacterpylori）1982年Warren和Marshll发现幽门螺杆菌（Hp），有关这一细菌的研究方兴未艾，其作为慢性活动性胃炎、消化性溃疡的主要病因已得到

3、公认，并与胃癌、MALT淋巴瘤等密切相关。是一种带鞭毛、螺旋形杆菌，多定植在胃型黏膜。一.幽门螺旋杆菌（Campylobacterpylori）HP的毒力因子：使HP在胃型黏膜定植的因子和诱发组织损害的因子HP菌体螺旋型、有鞭毛，提供了动力HP产生尿素酶，水解尿素产生氨，中和胃酸，保护HPHP存在黏附因子，胃上皮细胞存在特异性受体，HP特异性黏附胃上皮一.幽门螺旋杆菌（Campylobacterpylori） HP的毒素、有毒性作用的酶和HP诱导的黏膜炎症反应，均能造成胃十二指肠黏膜屏障损害。空泡毒素（VacA）蛋白和细胞毒素相关基因（CagA)蛋白，是HP毒力的主要标志。还有尿素酶分解尿素产

4、生的氨，脂多糖、酯酶和磷酯酶A、低分子蛋白。一.幽门螺旋杆菌（Campylobacterpylori）感染HP的人群只有少部分发生消化性溃疡？一般认为，消化性溃疡的发生是幽门螺杆菌（不同毒力菌株），宿主（遗传及机体状态）和环境因素三者相互作用的不同结果。HP感染是消化性溃疡的主要病因a.消化性溃疡患者中HP感染率高b.根除HP可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率c.HP感染改变了侵袭因素和防御因素之间的平衡。HP感染引起DU的机制：幽门螺杆菌作用胃窦D、G细胞-胃酸分泌增加十二指肠胃上皮化生学说幽门螺杆菌感染引起局部炎症，减少十二指肠碳酸氢盐分泌HP和GU 1. 研究较少。 2.一般认为是HP感染导

5、致胃黏膜炎症削弱了胃黏膜屏障所致。二、非甾体抗炎药（一）NSAID是引起消化性溃疡的另一个常见病因。（二）与GU关系密切（三）危险因素：药物种类、剂量、疗程，同时服用抗凝血药、糖皮质激素等。NSAID相关溃疡的发病机制1.药物破坏粘膜屏障，使其防御和修复功能受损，大多NSAID在胃内酸性环境进入上皮细胞，产生细胞毒。2.抑制环氧化酶COX，导致胃粘膜生理性前列素E合成不足，削弱后者对胃十二指肠黏膜的保护作用三、胃酸及胃蛋白酶 消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶的自身消化所致，胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活而来，能降解蛋白质分子，对黏膜有侵袭作用，胃蛋白酶活性是PH依赖的，胃酸

6、的存在是溃疡发生的决定因素。 约1/3的DU的最大酸排量（MAO）常大于正常人。 GU的BAO、MAO多属正常或低于正常，仅发生于幽门前区或伴DU的GU患者的胃酸排出量可高于正常。DU患者胃酸分泌增加和下列因素有关：1 壁细胞总数（PCM）增多2 壁细胞对刺激物敏感性增强 3 胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 4 迷走神经张力增高四、其他因素吸烟遗传 HP感染有“家庭聚集”现象 “O”型血者发生DU的危险性较其他血型者高急性应激可引起应激性溃疡已是共识病理十二指肠溃疡多位于球部，前壁较后壁常见，偶位于球部以下十二指肠乳头以上，称球后溃疡。溃疡一般为单发，少数可有2个以上，称多发性溃疡，十二指

7、肠前后壁有一对溃疡者，称对吻溃疡。胃和十二指肠同时有溃疡者称为复合性溃疡。十二指肠溃疡直径一般小于1.0厘米，大于2厘米者，称巨大溃疡。典型溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐。十二指肠球部溃疡A1期临床表现多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。症状主要特点是： 慢性过程 周期性发作 节律性上腹痛部分患者（约1015）平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发症状。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。典型症状慢性、周期性、节律性上腹痛是典型消化性溃疡的主要症状。部分表现为无规律性的上腹隐痛或不适，伴嗳气、反酸、上腹胀等症状。体征活动期 上腹部局限性轻压痛缓解期 无明显体征特殊类型溃疡的临床表现

8、 复合性溃疡 胃、十二指肠同时发生的溃疡，DU往往先于GU出现，幽门梗阻发生率较高。 幽门管溃疡 症状极似十二指肠溃疡，伴有高胃酸分泌。疼痛的节律性常不典型，餐后立即出现疼痛，持续时间长。恶心、呕吐多见，易出现幽门梗阻。内科治疗效果差。特殊类型溃疡的临床表现球后溃疡 球部远端十二指肠，十二指肠乳 头近端。午夜痛及背部放射痛多见。巨大溃疡 直径大于2cm的溃疡。胃的巨大溃疡和恶性溃疡鉴别。特殊类型溃疡的临床表现老年人消化性溃疡 临床表现多不典型。无症状性溃疡 约占15%，无症状，往往以出血、穿孔等并发症为首发症状。实验室检查一、HP检测 侵入性快速性尿素酶试验首选 非侵入性碳13 、碳14尿素呼

9、气实验二、胃液分析 价值不大，主要用于促胃液素瘤的辅助诊断三、血清促胃液素的测定 溃疡病较正常人稍高胃镜及胃粘膜活组织检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法。内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆型，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿，皱襞向溃疡集中。溃疡可分为三个时期： 1、活动期（A） 2、愈合期（H） 3、疤痕期（S） 每一期又可分1、2二个阶段X线钡餐检查适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查的患者。直接征象：龛影，对溃疡有确诊价值；间接征象：局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形、痉挛性切迹等，提示可能有溃疡。 依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等

10、典型表现，一般可作出初步诊断。但消化性溃疡的确定诊断，尤其是症状不典型者，需内镜检查才能建立。一、X线钡餐检查 气钡双重对比造影较好显示黏膜像二、内镜检查和黏膜活检诊断鉴别诊断一、胃癌：胃溃疡与溃疡型胃癌之区别极为重要，但有时比较困难。放大内镜和染色内镜对鉴别有帮助，但需活检病理确诊。胃溃疡胃癌溃疡年龄青中年居多多见于中年以上病史较长较短临床表现周期性节律性胃痛食欲一般良好全身表现轻呈进行性发展食欲减退全身表现（如消瘦）明显粪便隐血可阳性，治疗后阴转持续阳性胃液分析胃酸正常或偏低，但无真性缺乏缺酸者较多X线钡餐检查龛影直径2.5cm，壁光滑，位于胃腔轮廓之外；龛影周围胃壁柔软，可呈星状聚合症龛

11、影常2.5cm，边不整，位于胃腔轮廓之内；龛影周围胃壁强直，呈结节状，向溃疡聚集的皱襞有融合中断现象胃镜检查溃疡圆呈椭圆形，底平滑，边光滑，白或灰白苔，溃疡周围粘膜柔软，可见皱襞向溃疡集中溃疡形状不规则，底凸凹不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润而增厚，强直，可有结节、糜烂，易出血内科治疗反应良好差胃泌素瘤是胰腺非细胞瘤，分泌大量胃泌素，肿瘤瘤体小，生长缓慢，半数为恶性。大量胃泌素刺激壁细胞分泌大量胃酸，胃、十二指肠球部和不典型部位发生多发性溃疡。鉴别要点：不典型部位，多发、难治性；高胃酸分泌及高空腹血清胃泌素。并发症1 、出血 溃疡侵蚀周围血管引起出血，是最常见的并发症，也是上消化

12、道大出血最常见的病因。2、穿孔 向深部发展穿透浆膜层，分急性、亚急性和慢性三种。并发症：穿孔急性穿孔：位于十二指肠前壁或胃前壁，胃肠内容物漏入腹腔引起急性腹膜炎；亚急性穿孔：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小时，引起局限性腹膜炎，症状较轻，体征较局限；慢性穿孔：后壁溃疡深至浆膜层并和邻近组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，又称穿透性溃疡。并发症3、幽门梗阻：约见于2-4的病例，主要由DU或幽门管溃疡引起。4、癌变 少数GU可发生癌变，发生于溃疡边缘，癌变率在1以下。对慢性GU病史，年龄45岁以上，溃疡顽固不愈者要高度警惕，多点活检送病理，并积极治疗后复查。治疗消化性溃疡治疗的目标是消除症

13、状，促进愈合，预防复发及防治并发症。 一、一般治疗 生活有规律，劳逸结合，进餐定时二、治疗消化性溃疡的药物及应用抑制胃酸分泌的药物和保护胃黏膜的药物两大类抑制胃酸分泌的药物治疗有H2RA和PPI两大类.H2RA抑酸作用弱.PPI作用于壁细胞胃酸终末步骤的关键酶H+K+ATP酶 抑酸强 H2受体拮抗剂(H2RA)药 物 抑酸强度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid （cimetidine） 雷尼替丁 4 - 10 150mg bid （ranitidine） 法莫替丁 20 - 50 20mg bid （famotidine） 尼扎替丁 4 -10 150mg bid （nizatidin

14、e） 质子泵抑制剂（PPI） 药 物 用 法奥美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd兰索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd雷贝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 疗程：DU 4-6周，GU 6-8周加强保护因素的药物硫糖铝（sucralfate,ulcermin）铋剂：胶体果胶铋、枸橼酸铋钾前列腺素类药物替普瑞酮瑞巴派特 抗HP治疗已达成共识1、根除HP2、根除HP治疗后继续抗溃疡治疗3、抗HP治疗的复查 治疗完成后大于4W进行HP相关性溃疡的治疗PPI或胶体铋+二种抗生素 PPI 20mg + 阿莫西林 1.0 + 甲硝唑 0.4 PPI 20mg + 阿莫西林 1.0 + 克拉霉素 0.5 PPI 20mg + 克拉霉素 0.5 + 甲硝唑 0.4（或胶体铋 240mg ） 每天2次 ， 疗程 7-14 天（四）NSAID溃疡的治疗和预防明确NSAID相关性溃疡 1. 暂停或减少其剂量 检测HP并根除治疗2.不能终止NSAID治疗，选用PPI治疗3.米索前列醇、PPI有预防作用，维持量H2RA则无预防作用除去HP感染、NSAID、吸烟等影响溃疡复发的危险因素溃疡复发