癌性疼痛综述

1、癌性疼痛综述 恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称为癌痛。 世界卫生组织 ( WHO )把控制癌痛作为攻克癌症综合规划中的一项重点工作之一，提出到2000年使癌症病人无痛的目标。 癌症致痛机制 1. 癌症发展所致的疼痛癌瘤侵犯神经 癌瘤侵犯管腔脏器 如胆道、胰腺管狭窄或阻塞、子宫癌压迫输尿管也可引起难忍的疼痛。癌瘤侵犯脉管系统 癌瘤压迫、堵塞或浸润动脉、静脉、淋巴管时可以引起疼痛 癌瘤侵犯骨骼 骨膜内存在与痛觉有关的感觉神经末梢，骨髓中也有感觉神经纤维。 癌瘤本身分泌致痛物质 癌瘤坏死崩解释放前列腺素、肽类等致 痛物质。癌症发展所致的疼痛2. 癌症治疗后的疼痛手术后疼痛 (损伤神经、瘢痕形成、微

2、小神经瘤)放射治疗后疼痛 (疮疹、皮炎、放射性肺炎等）化疗后疼痛 (为化疗药物的毒副作用所引起的疼痛，如多发性神经炎、各种皮炎等）心理因素（自卑感，如乳房切除或子宫全切除、丧失工作能力、经济负担重等因素，对治疗失去信心，对死亡的不安心情，都是增加疼痛的因素）3. 合并慢性疼痛性疾病 合并其他慢性疼痛性疾患，如风湿性关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等。癌痛对机体和社会的影响1.对病人心理的影响 痛苦、绝望之中、严重心理障碍（如焦虑、恐惧、抑郁）严重时出现精神错乱、甚至产生轻生的念头。2. 对机体生理的影响 长期持续难忍癌痛，严重影响病人的生活质量和生理功能，最后陷入恶病质。3. 对家庭和社会的影响

3、 对家庭的影响 对社会的影响(社会角色骤变，对社会贡献停止，更多的是需要社会照顾，给社会造成沉重的负担。昂贵的医疗费用消耗等问题。癌痛的临床表现癌痛的表现存在相当大的个体差异 癌症的种类 发病部位 发展程度 对重要脏器的影响 全身状态 病人心理因素 病人经济条件 肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为癌性骨痛。癌性骨痛是临床常见的癌痛之一，产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为乳腺癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌等。 多为中度至重度疼痛，表现为胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加重。 癌性骨痛癌性盆腔痛 癌性盆腔痛的疼痛起源于盆腔软组织受侵犯。 最常见的是直肠癌，其次是妇科恶性肿瘤，少数来

4、源于腹腔肿瘤。 肿瘤膨胀、神经或韧带受侵是疼痛的原因。多为持续性中度至重度疼痛。癌性肝痛 癌性肝痛主要有两种主诉，一是右季胁下持续性钝痛，另一主诉为右上腹部突发性刺痛，持续数分钟缓解，每天发作数次。疼痛原因是肝被膜牵张，如果瘤体出血或坏死，疼痛可突然加剧。 癌性肠痛 腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连，侵蚀平滑肌、静脉、淋巴管或自主神经，或引起肠梗阻时均可产生癌性肠绞痛。 癌性肠痛的部位通常在脐周或上腹部。癌性胸痛 原发癌多为支气管癌和乳腺癌，表现为阵发计或持续性胸痛。 癌性臂丛痛 癌瘤浸润臂丛，上肢及手臂灼痛或钳夹挤压性痛，可有感觉和运动障碍。 癌性头痛 癌性头痛以原发性脑瘤多见，继发性脑瘤也可发生。

5、主要表现为阵发性或持续性头痛，也可发生颈背部疼痛。癌症疼痛的临床评价相信病人的疼痛主诉了解病史及引起癌痛的原因确定疼痛的位置、分布、性质及程度癌痛程度的评价轻度、中度、重度疼痛记录法视觉模拟评分法(VAS)病因治疗疼痛治疗心理治疗癌性疼痛的治疗综合治疗癌性疼痛的治疗不应该是单纯止痛治疗癌痛的病因治疗 手术治疗 凡适合手术切除的原发与继发性肿瘤均应切除。 放射治疗 有些对放射治疗敏感的肿瘤(如鳞状上皮癌)，通过放疗可使肿瘤缩小或消失，也可达到止痛的目的。 化学治疗 多部位癌瘤，或已全身转移，可选化疗，特别对化疗敏感者（如恶性淋巴瘤） 抗癌止痛治疗 晚期癌性疼痛的病人和多发性骨转移的病人，全身激素

6、和化疗药物联合应用，可获得有效的止痛。癌痛的对症治疗解除疼痛癌痛的对症治疗药物治疗WHO推荐癌痛三阶梯治疗方案癌痛的对症治疗强阿片类止痛药非阿片类止痛药辅助用药弱阿片类止痛药非阿片类止痛药辅助用药非阿片类止痛药辅助用药阶梯给药口服给药按时给药正确给药(个体化)辅助用药给药原则重轻中癌痛三阶梯止痛方案及用药无痛最痛病人主诉 用于轻度及中度疼痛 NSAIDS 是目前临床上最多选用的消炎镇痛药。可消除病变部位炎症，缓解疼痛。现应用于临床的NSAIDS类药物有：阿斯匹林、消炎痛、扶他林、布洛芬（芬必得）、双氯芬酸钠（莫比可）、澳湿克、奇诺力、美舒灵、尼美舒利、氯唑沙宗、瑞力芬等。此类药物效果确切，但长

7、期服用胃肠道反应是其不足。1. 非阿片类止痛药药物治疗2. 弱阿片类止痛药临床常用此类药物有：可待因、曲吗多用法和用量： 可待因 30130mg 34次/日 曲吗多 50100mg q12h联合用药比单独用药效果好，也可加用辅助药。副作用：主要为便秘，可用泻剂预防。恶心、呕吐也可能发生。个别病人可出现身体依赖性及耐受现象，但不常见。药物治疗3. 强阿片类止痛药 治疗中、重度癌痛的主要药物 如果使用正确，大多数患者可达到良好的止痛效果。可产生身体依赖和耐药性，但对于持续使用这些药物的患者是正常的药理学反应。身体依赖为迅停药后出规戒断症状耐药性重复用药时效果减低，需增加剂 量才能维持原来的止痛效果

8、精神依赖一种行为表现，其特征是渴望 用药而不顾一切的用药欲望。药物治疗精神依赖（成瘾性）医生担心大量临床经验表明，在使用这些药物治疗癌痛病人时，很少发生精神依赖。身体依赖性和耐受性都不应是限制医生有效使用这类药物的理由用药应考虑的因素：年龄、体质、病程及病变广泛程度，特别是肝、肾受侵犯的病人。给药途径：口服、舌下、直肠或静注给药。有严重肝、肾功能损害者应禁强阿片止痛药药物治疗强阿片类止痛药副作用便秘 恶心 呕吐嗜睡 耐药 尿储留瞳孔缩小 精神错乱 皮肤瘙痒呼吸抑制 中枢神经系统症状药物治疗临床常用药物 奋乃静、阿咪替林、氟 哌啶醇、安定、苯妥英钠、糖皮质激素辅助药物的使用原则 治疗特殊类型的疼

9、痛 改善癌症病人通常发生的其它症状 增加主药物的镇痛效果或减轻副作用 辅助药物不常规给予，应酌情应用4. 辅助药物 当采用“三阶梯”止痛方案仍不能达到有效止痛时，可采用神经阻滞疗法。神经阻滞疗法具体操作参见第四章常用神经阻滞药物局麻药利多卡因、布比卡因、罗哌卡因麻醉性镇痛药吗啡、哌替啶、芬太尼、 丁丙诺啡等糖皮质激素地塞米松、氢化泼尼松、 曲安奈德等B族维生素维生素B1、B6、B12等神经破坏药无水乙醇、酚甘油等周围神经阻滞三叉神经、面神经、舌咽 神经、枕后神经、颈丛、臂丛 肩胛上神经、肋间神经、椎旁 神经、坐骨神经等神经的阻滞交感神经阻滞 头颈部疼痛星状神经节阻滞 腹部癌痛腹腔神经丛阻滞 臀

10、及下肢癌痛腰交感神经节阻滞硬膜外腔阻滞 根据疼痛部位选择适当的穿刺点，可单次注药，亦可留置硬膜外导管行间断或连续注药或用PCA方法给药。蛛网膜下隙阻滞 使用局麻药或麻醉性镇痛药行蛛网膜下隙阻滞，因止痛时间短，应用者少。但对于胸及上腹部顽固性癌痛使用神经破坏药，可获得满意的效果。垂体阻滞激素依赖性癌痛（如乳癌、前列 腺癌等） 经鼻腔蝶窦垂体 注人乙醇或酚甘油神经破坏术 无水乙醇注药时疼痛较剧（可先局麻药） 酚甘油注药时疼痛不明显，但易引起坏死 组织脱落出血 顽固性晚期癌痛，其他多种治疗无效者 疼痛范围广或双侧，其他止痛方法效果欠佳者 非住院的晚期癌痛，无条件经常行注射治疗者 直肠、膀脱括约肌已失去功能者技术要求高病人自控镇痛疗法（PCA） 硬膜外型（PCEA） 静脉型（PCIA） 区域N型（PCRA） 皮下型（PCSA） 蛛网膜下腔型（PCsA） 以硬膜外型和静脉型为最常用具体实施请参见第十七章Graseby 9500 PCA泵神经外科手术 对各种止痛方法无效或效果不佳且病情允许者，可采用选择性神经切断术，经皮脊髓神经阻断术及神经血管减压术等，效果也较好。大剂量激素疗法 可用于各种晚期癌症广泛转移所致癌痛 乳腺癌疼痛缓解率90 前列腺癌疼痛缓解率