神经源性膀胱治疗

1、脑卒中神经源性膀胱(png gung)治疗原则、策略和进展吉林大学第一(dy)医院康复中心 段好阳共六十四页内容提要(ni rn t yo)相关解剖生理知识回顾膀胱容量(rngling)测定技术神经源性膀胱临床分类尿失禁与尿潴留的治疗处理策略和流程共六十四页核心(hxn)要素保持膀胱低压! 避免肾脏返流!没有(mi yu)感染+没有漏尿 安全？清洁导尿技术饮水制度+膀胱训练药物处理共六十四页相关解剖生理(shngl)知识回顾逼尿肌-括约肌膀胱的神经支配(zhpi)排尿的生理过程共六十四页逼尿肌-括约肌：球囊和龙头(lngtu)的关系 逼尿肌（储水球囊）括约肌（开关(kigun)水龙头）共六十四

2、页尿道(niodo)括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：包含近端的尿道平滑肌和膀胱颈随着膀胱储尿量增加，内括约肌压力不断增高，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力(zl)下降。外括约肌：横纹肌，属于随意肌，可随意收缩阻断排尿过程。 共六十四页贮尿膀胱(png gung)内低压力括约肌关闭排尿随意启动逼尿肌收缩括约肌开放(kifng)协同能力正常的膀胱功能共六十四页 膀胱(png gung)的神经支配大脑皮质(d no p zh): 注意力 &允许（控制） 脑干: 开关和协调（反射高级中枢）T11 - L1

3、,2: 交感神经纤维：贮尿S2-4: 副交感神经纤维: 排尿S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌收缩与开放共六十四页( 副交感神经(jiogn-shnjng)纤维)(内括约肌 )(外括约肌 )(交感神经(jiogn-shnjng)纤维)(抑制副交感的效应)Ach（躯体神经）逼尿肌共六十四页贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈 第一次的膀胱充盈感 正常排尿感膀胱充盈 排尿循环共六十四页排尿(pi nio)过程在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。当大脑额叶发出允许排尿的指令

4、时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外(ln wi)还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。共六十四页如何(rh)重塑神经源性膀胱排尿功能？共六十四页核心(hxn)措施明确膀胱容量-压力关系确定储尿/排尿的障碍有的放矢(yu d fng sh)，处理障碍共六十四页共六十四页简易容量(rngling)测定的缺陷无法准确记录压力-容量变化无法合理控制充盈速度测量精度粗糙操作(cozu)麻烦共六十四页共六十四页新型膀胱功能测定(cdng)训练仪共六十四页共六十四

5、页参数设置最大灌入量：是指往患者膀胱内灌注液体时所需要的最大的体积，可以根据实际需要来设定。流量系数：定义电机(dinj)旋转一圈所灌注的液体的量，一般设置为0.36。压力报警值：根据患者情况的不同来进行设置，设置范围依据实际情况为准，例如40cm H2O，那么在主界面上的40cm H2O处会有一条红线，并且如果患者膀胱内压力大于预设值时可以看到压力曲线超过红线，并且会伴随蜂鸣器报警。共六十四页测定(cdng)模式监控模式：指在医师的全程观察患者和监视设备的模式，有时需要观察到患者的痛点或者漏尿点，即使超过了我们预设的压力报警线，还会继续往患者体内灌注液体，但是蜂鸣器会提醒已经超过了预设的压力

6、安全线，由医师决定在什么时候停止，从而达到保护患者的目的；安全模式：灌注压力超过预设压力报警线，设备会马上(mshng)终止灌注，从而起到保护患者的作用。共六十四页共六十四页临床(ln chun)价值确定(qudng)膀胱安全容量和最大容量了解逼尿肌起始活动状态分析逼尿肌痉挛程度分析括约肌状态分析逼尿肌/括约肌协同能力用于膀胱功能持续监测和训练共六十四页临床(ln chun)价值有效地评估膀胱容量-压力关系(gun x)满足神经源性膀胱评定90%以上的需求可以提供精确记录和分析操作简便，安全有监测和训练双重价值共六十四页安全容量(rngling)是关键对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对(j

7、udu)容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常共六十四页儿童(r tng)膀胱容量小于2岁：膀胱(png gung)容量（cc）=（2年龄（岁）+2） 302岁或以上：容量（cc）= （年龄（岁） 2+6） 30举例：6月龄儿童 （20.5+2） 30=90 ml4岁儿童 （4 2+6） 30=240 ml共六十四页神经(shnjng)源性膀胱临床分类 逼尿肌（储水球囊）括约肌（水龙头）共六十四页失禁(shjn)逼尿肌张力(z

8、hngl)异常增高括约肌张力正常副交感兴奋共六十四页失禁(shjn)逼尿肌张力(zhngl)正常括约肌张力降低骶丛损伤共六十四页失禁(shjn)逼尿肌张力增高(znggo)括约肌张力降低骶丛损伤+副交感兴奋共六十四页潴留(zhli)逼尿肌张力(zhngl)正常括约肌张力增高SCI早期交感兴奋副交感抑制共六十四页潴留(zhli)逼尿肌张力降低(jingd)括约肌张力增高交感兴奋+副交感抑制共六十四页潴留(zhli)+失禁逼尿肌张力增高(znggo)括约肌张力增高肾脏返流严重交感和副交感均兴奋共六十四页损伤(snshng)位于T11和S2之间交感神经控制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收

9、缩膀胱内压增高(znggo)膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害共六十四页脊髓(j su)S2-4损伤下尿路的神经(shnjng)控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁共六十四页尿失禁与尿潴留的治疗(zhlio)控制或消除感染(gnrn)使膀胱贮尿期保持低压并适当排空保持或改善膀胱功能治疗目标共六十四页失禁型障碍(zhng i)治疗此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射(fnsh)膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。 共六十四页抑制膀胱收缩(shu su)、减少感觉传入 药

10、物治疗：抗胆碱能制剂抑制(yzh)逼尿肌神经阻断或选择性骶神经根切断膀胱康复训练共六十四页增加膀胱出口(ch ku)阻力药物：乙酰胆碱拮抗剂、拟肾上腺素能药手术：人工括约肌植入生物反馈、有规律排尿刺激等行为(xngwi)治疗共六十四页其它(qt)抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿(do nio)尿流改道术共六十四页潴留(zhli)型障碍相当于传统分类的感觉及运动麻痹(mb)性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空。 共六十四页治疗(zhlio)原则保持规律的排尿(pi nio)减

11、少残余尿量（100ml）避免肾脏返流减少泌尿系感染共六十四页增加膀胱(png gung)内压与促进膀胱(png gung)收缩药物治疗：拟胆碱能制剂康复治疗：清洁导尿、膀胱训练、手法电刺激(cj)：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激(cj)或直肠内刺激(cj)共六十四页减低膀胱出口(ch ku)阻力解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力(yl)尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术药物治疗： baclofen，肉毒毒素共六十四页处理(chl)策略和流程原则：恢复膀

12、胱的正常容量；增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管返流，保护上尿路；减少尿失禁；恢复控尿能力；减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。目标: 使患者能够(nnggu)规律排出尿液，排尿间隔时间不短于34h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。共六十四页早期处理(chl)策略因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管。这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。要注意保持整个引流通路的密闭性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要随意打开(d ki)引流通路作消毒或清洗，以免带

13、入外界病菌。共六十四页恢复期的处理(chl)策略进入恢复期后，应尽早拔除留置(li zh)导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。当患者自解尿量与残余尿量的比值接近3:1时，称为平衡膀胱。如果连续1周都达到3:1的比值，即谓膀胱训练成功。共六十四页清洁(qngji)导尿在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法。清洁的定义是所用的导尿物品清洁干净(gnjng)，会阴部及尿道口用清水清洗干净(gnjng)，无需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗净双手即可，不需要无菌操作。每小时导尿一次，或据摄入量定。理想膀

14、胱容量300500ml。残余尿少于80100ml时，可停止导尿。共六十四页目的(md)IC可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。规律排出残余(cny)尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。共六十四页改良(giling)膀胱冲洗法采用生理盐水50ml/次，反复冲洗10-20次的改良膀胱冲洗法。冲洗过程(guchng)中多次采集尿样本进行定量计数，比较菌落数变化，可以确定感染来源。共六十四页膀胱(png gung)再训练膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达

15、到下尿路功能的部分(b fen)恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。目的：促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。共六十四页习惯(xgun)训练习惯训练是基于排尿(pi nio)规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿(pi nio)，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿(pi nio)，但这在尿急时常会难以控制。共六十四页延时排尿(pi nio)对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用

16、此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成(xngchng)3-4h的排尿间期，无尿失禁发生。共六十四页排尿意识训练(xnlin)（意念排尿）适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉(gnju)。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。共六十四页膀胱(png gung)括约肌控制力训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨(

17、chg)尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。 共六十四页肛门(gngmn)牵拉技术肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛(jn lun)缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改善流出道阻力共六十四页排尿反射(fnsh)训练发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击(ku j)/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。患者一般都可以恢复反射性排尿。 共六十四页代偿(di chn)性排尿训练Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住

18、呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加(zngji)腹部压力。 共六十四页代偿性排尿(pi nio)训练Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余(qy)手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。 现在有人不主张使用共六十四页水出入(chr)量控制训练定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1500 ml左右。饮水和排尿的间隔(jin g)一般在13 h，与体位和气温有关。卧位