最新胰腺炎电子病历内容

1、精品文档精品文档主诉：上腹部胀痛 10 小时，伴有恶心及呕吐。 现病史 ：该患于约 10小时前于饮食后突发上腹部胀痛， 向左肩及左腰背部放射。 疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解， 无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以 “急性胰腺炎收入院” 。病程中未进食水专科检查 腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。肠鸣音减弱。辅助检查胰腺ct;急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000U/L病历小结范婷婷，女， 22 岁，主因：“ 上腹部胀痛 10 小时，伴有恶心及呕吐”入 院。该患于约 10 小时前于饮食

2、后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。疼 痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解，无 稀便及脓血便， 无高热及黄疸， 一直未予治疗， 今来我院求治， 门诊检查后以 “急 性胰腺炎收入院”。病程中未进食水。查体：体温：36.5C，脉搏：85次/分 血 压： 125/85 。急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹 部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好，双下肢无浮 肿。首次病程记录范婷婷，女， 22 岁，主因：“上腹部胀痛 10 小时，伴有恶心及呕吐” 。以“急 性胰腺炎“收入院。病例特点：否认食物及药物过敏史，无手术及外伤史。否

3、认肝炎及结核病史。该患于约 10 小时前于饮食后突发上腹部胀痛，向左肩及左腰背部放射。 疼痛呈阵发性加重，伴有恶心及呕吐，呕吐物为内胃容物。呕吐后腹痛不缓解， 无稀便及脓血便，无高热及黄疸，一直未予治疗，今来我院求治，门诊检查后以 “急性胰腺炎收入院” 。病程中未进食水。查体：体温：365C，脉搏：85次/分 血压：125/85。急性痛苦面容，强 迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛 阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好，双下肢无浮肿。辅检：胰腺ct;急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L 初步诊断：急性胰腺炎。诊断依据：病史：上腹部胀痛 1

4、0 小时，伴有恶心及呕吐。查体：体温：36.5C，脉搏：85次/分 血压：125/85。急性痛苦面容，强 迫体位，心肺听诊无异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛 阳性。肠鸣音减弱。四肢活动好，双下肢无浮肿。辅检：胰腺ct;急性胰腺炎改变，血淀粉酶：500u/L，尿淀粉酶：2000u/L 鉴别诊断：上消化道穿孔：既往多有溃疡病史，疼痛突发剧烈，腹透多有膈下游离气 体。急性结石性胆囊炎：以右上腹疼痛为主，并向右肩部放散。治疗计划：1.禁食水2.胃肠减压抑酸，抑酶，抗炎，补液，对症严密观察病情变化。向家属交待病情。沟通记录病人目前诊断为急性胰腺炎，现给予禁食水，胃肠减压，抑酸抑酶，抗

5、炎，补 液，对症。向家属交代：此类病人病程长，病情重，花费大，住院期间有病情进 一步加重的可能，有出现多器官功能衰竭等并发症的可能，严重时可危及生命， 必要时手术治疗。沟通结果：对病人病情已详细了解，同意我院治疗方案。出院记录 ：病人主因：“ 上腹部胀痛 10小时，伴有恶心及呕吐” 。查体：体温： 36.5C，脉搏：85次/分 血压：125/85。急性痛苦面容，强迫体位，心肺听诊无 异常，腹部略膨隆，上腹部压痛阳性，肌紧张阳性，反跳痛阳性。肠鸣音减弱。 四肢活动好，双下肢无浮肿。治疗经过：1.行相关检查 2. 禁食 3.胃肠减压 4.抑酸抑酶 .抗炎 补液 对症5.积极治疗和预防并发症出院时情