麻醉药理学案例实习

1、 麻醉药理学实习 Anesthetic Pharmacologic Practice 病例一、30岁妊足月产妇拟行剖宫产术，应 用何种麻醉方法？麻药如何配制？如何进行术后镇痛？ 病例二、21岁男患手指离断伤拟行断指再植术， 应用何种麻醉方法？麻药如何配制？ 病例三、76岁男患梗阻性黄疸拟行胰十二指 肠切除术，应用何种麻醉方法？该 患者用药应注意哪些问题？ 病 例 30岁孕足月产妇 剖宫产术 腰硬联合麻醉 。 重比重腰麻液 3.33%葡萄糖注射液 0.5%布比卡因注射液3ml 术后镇痛吗啡 2-2.5mg 氟哌利多0.625-1.25mg 稀释至5ml 病 例 21岁男患手指离断伤 断指再植术

2、臂神经丛阻滞 前斜角肌中斜角肌胸锁乳突肌臂丛、颈丛局麻药配置方法一1%利多卡因 0.4%罗哌卡因 共40ml臂丛、颈丛局麻药配置方法二 1%利多卡因 0.28%速卡 共40ml 病 例 76岁男患梗阻性黄疸 胰十二指肠切除术 全身麻醉 全麻诱导用药 咪达唑仑0.05mg/kg 芬太尼0.2mg;舒芬0.3g/kg 2%利多卡因1-2mg/kg 仙林0.1-0.2mg/kg 卡肌宁0.4-0.6mg/kg 麻黄素6mg/kg；阿托品0.5mg 丙泊酚1.0-2.5mg/kg依托咪酯0.3mg/kg 镇静镇痛肌松生命体征平稳丙泊酚（propofol) 临床应用：全凭静脉麻醉 无痛人流 无痛胃镜IC

3、U镇静 成人诱导:1.0-2.5mg/kg 维持:6-12mg/kg/h 镇静:1-4mg/kg/h 儿童诱导:2.5mg/kg 维持:9-15mg/kg/h不良反应：呼吸、循环抑制 注射痛 丙泊酚输注综合征(PRIS)乳酸酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭高钾血症、高脂血症、难治性心动过缓致心脏骤停舒芬太尼镇痛作用强半衰期短脂溶性高麻醉维持用药瑞芬 镇痛 静脉 瑞芬 10g/kg.h 丙泊酚 6-12mg/kg.h 泵人 镇静+镇痛 吸入 七氟醚 MAC1.71% 肌松 静脉仙林0.02mg/kg.h或 卡肌宁 0.1mg/kg.h 镇痛+肌松 EA 1.33%利多卡因 +0.25%丁卡因 或 0

4、.5%罗哌卡因 3-5ml/kg.h 抗胆碱酯酶药 新斯的明1mg+阿托品0.5mg 外周和中枢神经系统激活剂 阿片受体竞争性拮抗剂 佳苏仑0.5-1mg/kg 纳洛酮0.2mg 麻醉苏醒期用药拮抗镇静拮抗镇痛拮抗肌松麻醉期间用药 血浆容量扩充药 胶体 万汶 佳乐施非甾体抗炎药+ 阿片类镇痛药 术后 镇痛 凯纷100mg+ 术后镇痛泵 （舒芬）0.03-0.05 g/kg.h 多因素 恶心 呕吐 格拉司琼 3mg 氟哌利多 0.25-1.25mg 地塞米松5mg 合理应用 血管 活性药 麻黄碱 间羟胺 肾上腺素去氧肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 病 例 2岁先心病女患 室间隔缺损修补术 全身麻醉

5、 阿托品 0.01-0.02mg/kg 东莨菪碱 0.01mg/kg麻醉前用药长托宁0.01-0.02mg/kg氯胺酮po. im. iv咪唑0.5-1.0mg/kg po. 咪唑+氯胺酮0.4mg/kg+4mg/kg 小儿 维持 SEV吸入（儿童MAC增至2.49%）瑞芬、静安静脉泵人麻黄碱、阿托品、喘定备用 诱导 咪唑、芬太尼、氯胺酮、SEV、仙林地塞米松（心外3mg/kg；儿外0.2mg/kg)小儿麻醉用药 阿端 哌库溴铵 ED95为0.05mg/kg适于心血管手术及术后不需早期拔管病人 丙泊酚 心脏外科麻醉用药 芬太尼 舒芬太尼 七氟醚 咪唑 体重kg数=芬太尼ml数（50g/kg)总

6、用量50-100g/kg 镇痛强度、作用时间、抑制应激反应均优于芬太尼 总用量6-7g/kg镇静镇痛肌松多巴胺+ 多巴酚丁胺 异丙肾上腺素去氧肾上腺素肾上腺素 麻黄碱 间羟胺 麻醉常用血管活性药生命体征平稳血管活性药物 受体 作用 指征肾上腺素 强心 血压 心肺复苏去甲肾 血压 嗜铬细胞瘤 异丙肾 心率 血压 传导阻滞间羟胺 血压 心率 休克麻黄碱 血压 心率 休克苯肾 血压 休克多巴胺 DA 强心 血压 心衰休克阿托品 M 心率 窦缓酚妥拉明 血压 嗜铬细胞瘤 硝酸甘油 苯肾 硝普钠 肾上腺素、肾上腺素受体激动药体重kg0.03=10ng.kg-1.min-1泵人非选择性血管扩张药体重kg0

7、.3=0.1g.kg-1.min-1泵人用于外周血管扩张引起的低血压无明显正性肌力作用，不增加心肌耗氧降压时扩冠作用有利于心肌供血用于各类心肌缺血、心绞痛病人心脏外科麻醉用药先心病换瓣术冠脉搭桥术多巴酚 丁胺 多巴胺 凯时 米力农 磷酸二酯酶抑制剂体重kg0.3=0.1g.kg-1.min-1以5ml/h泵人 前列腺素E1,改善心脑肺血管微循环障碍 10ng20ml在1h内泵人心功差肺高压联合应用 体重kg3=1g.kg-1.min-1以2-10g.kg-1.min-1泵人兴奋心脏1受体 体重kg3=1g.kg-1.min-1作用类似于正性肌力药+血管扩张药心脏外科麻醉用药多巴胺剂量与作用关系

8、 剂量 作用受体 血流动力改变 3g/kg/min多巴胺受体 1受体内脏、肾血流SV35g/kg/min1受体+ + 2受体SVCOHR5g/kg/min1受体+ +SVRCO肾血流作为正性肌力药（2g/kgmin）用于急性心衰伴有低血压的患者当静脉滴注低剂量（23g/（kgmin）时使失代偿性心衰伴有低血压和尿量减少的患者增加肾血流量，增加尿量多巴酚丁胺增加心肌收缩力增加心率的作用较多巴胺弱 轻度的外周血管扩张作用多巴胺与多巴酚丁胺的选择对于心排出量低，左室充盈压高，体循环血管 阻力正常或低下，特别是合并低血压时宜选多巴胺；心排血量低、左室充盈压高、体循环血管阻力和 动脉压在正常范围的患者则

9、应选用多巴酚丁胺。心源性休克不适宜使用洋地黄制剂时可两者合用。异丙 肾上腺素 儿茶酚胺中最强的受体激动剂阿托品治疗无效的心动过缓、房室传导阻滞围术期麻醉用药升心率降心率 艾司洛尔 利喜定 胺碘酮 速效、超短效、选择性受体阻滞药对室上性心动过速病人疗效好降血压抗心律失常广谱，适用于各种室上性和室性心律失常150mg/3ml20ml缓慢静注或泵人盐酸乌拉地尔，控制围手术期高血压缓慢静注10-50mg,5min内显效 药名 微量泵药液浓度配制(mg/50ml) 数字显示(ml/h) 输入剂量 (g)临床常用剂量 g/(kgmin) 多巴胺Kg*311520多巴酚丁胺Kg*311520肾上腺素Kg*0

10、.0310.010.01-0.2异丙肾上腺素Kg*0.0310.010.01-0.1硝普钠Kg*0.310.10.5-8硝酸甘油 Kg*0.310.11-5Robertshaw双腔管心肺复苏的常用药物肾上腺素和血管加压素钙剂抗心律失常药物碳酸氢钠盐酸肾上腺素是CPR的首选药物作用机制：A、外周性1受兴奋周围血管缩收主动脉收缩压和舒张压升高冠脉和脑的灌注压升高;B、冠状动脉和脑管上的受体兴奋心脑血流量增加；C、促使心肌细颤转变成粗颤，增加电除颤的成功率用法：A、每3-5分钟使用1mg（0.010.02mg/kg）肾上腺素；B、高剂量可用于特殊问题，如用于-受体阻滞剂或钙离子阻滞剂过量时；C、气管

11、内给药可用肾上腺素2-2.5mg。血管加压素 肾上腺素的备选药物优点：A、无受体兴奋作用，不引起骨骼肌舒张和不增加心肌耗氧量；B、严重酸中毒不影响其疗效；C、高于生理剂量时，有非肾上腺素能血管收缩作用；D、可代肾上腺素治疗无脉心脏骤停，难治性室颤用法：1、血管加压素40U或0.8U/kg静注 2、2个剂量血管加压素1mg肾上腺素 钙剂钙剂不常规用于心脏骤停病人的循环支持。当存在高碱血症，高钾血症，低钙血症或钙通道阻滞剂中毒时可能有益 碱性药物 心跳呼吸停止必然导致乳酸酸中毒和呼吸性酸中毒，酸中毒使室颤阈值降低，心肌收缩力减弱，机体对心血管活性药物（如肾上腺素）反应差纠正代谢性酸中毒，强调积极病

12、因处理与容量复苏，不主张常规使用碳酸氢钠 碳酸氢钠，每次-mlg围术期严重心律失常的处理1心动过缓150次/分(小儿180次/分)艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150 g/kg心衰西地兰0.2-0.4mg代偿性病因治疗3阵发性室上性心动过速血压低去氧肾上腺素甲氧胺血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150 g/kg心衰胺碘酮150mg西地兰0.4mg艾司洛尔0.5-1mg/kg预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mg室性心律失常（早搏室速室颤）利多卡因1-2mg/kg胺碘酮150mg同步(非同步)电复律胸外100Ws胸内5-10Ws交感神经兴奋艾司洛尔0.5-1mg/kg补充钾镁 NaHCO3 1-2ml/kg提高心肌室颤阈强心药 作用 指征用法西地兰 强心 心衰 0.2-0.4mg米力农 强心 25g/min.kg扩血管 0.5g/min.kg肺体循环前后负荷 心排量抗心律失常药指征用法利多卡因室性1-2mg/kg艾司洛尔快速 0.5-1mg/kg异搏定室上性 0.15mg/kg胺碘酮室性 房性