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文档简介
1、胆汁淤积性黄疸临床路径胆汁淤积性黄疸临床路径表单适用对象:第一诊断 胆汁淤积性黄疸 (ICD-10:R17,E80.7,K576.8);患者姓名 性别年龄门诊号住院号住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天时间住院第天住院第天住院第天诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写安排入院常规检查上级医师查房及病情评估排除溶血性黄疸和肝细胞性黄疸对胆道结石梗阻患者评估有无ERCP指针药物及支持治疗上级医师查房完成入院检查完成上级医师查房记录等病历书写根据初步检查对于明确病因,进入相关流程对于ERCP术后并发症评估药物及支持治疗上级医师查房完善部分检查及分析已有检查结果进一步明确病因的进入相关流程
2、对于ERCP术后,评估术后效果药物及支持治疗重点医嘱长期医嘱:消化内科护理常规一级护理低脂饮食药物及支持治疗临时医嘱:血常规、尿常规、大便常规+潜血网织红细胞肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、淀粉酶、脂肪酶血沉、CRP、CER凝血功能病毒性肝炎抗体、梅毒、HIV抗体免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA、IgG4)必要时ERCP长期医嘱:消化内科护理常规一级护理低脂饮食药物及支持治疗临时医嘱:复查血常规、尿常规长期医嘱:消化内科护理常规一级护理低脂饮食药物及支持治疗临时医嘱:复查肝功能护理工作一级护理介绍病房环境、设施和设备入院护理评估(包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险
3、因素评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估)指导患者低脂饮食药物指导,并遵医嘱给药入院宣教遵医嘱静脉取血化验一级护理心理与生活护理指导患者低脂饮食疾病宣教药物指导,遵医嘱给药遵医嘱留取静脉血、标本化验一级护理指导患者低脂饮食药物指导,并遵医嘱用药心理与生活护理观察病情变化遵医嘱静脉取血化验变异无 有,原因:无 有,原因:无 有,原因:护士签名医师签名时间住院 4 天(手术日)术前 术后住院第 5 天(手术后第1天)诊疗工作讨论病情,评估病因决定进一步检查方案上级医师查房评估病因及治疗效果决定进一步检查方案重点医嘱长期医嘱:消化内科护理常规一级护理低脂饮食药物及支持治疗临时医嘱:腹部CT检查
4、MRI+MRCP长期医嘱:消化内科护理常规一级护理低脂饮食药物及支持治疗临时医嘱:复查必要的异常指标长期医嘱:消化内科护理常规一级护理低脂饮食药物及支持治疗临时医嘱:必要时肝穿刺EUS(必要)血常规肝功能护理工作一级护理检查指导(CT及MRI检查的注意事项)指导患者低脂饮食心理与生活护理药物指导,遵医嘱给药一级护理指导患者低脂饮食心理与生活护理药物指导,遵医嘱给药必要时,遵医嘱留取静脉血化验一级护理指导患者低脂饮食心理与生活护理药物宣教,遵医嘱给药针对治疗方案进行宣教遵医嘱留取静脉血化验如需肝穿刺,指导患者配合检查,解释目的及注意事项变异无 有,原因:无 有,原因:无 有,原因:护士签名医师签
5、名时间住院第_6_天(术后第2天)住院第_7_天(术后第3天)住院第_8_天(术后第4天)诊疗工作上级医师查房完成病程记录完善方案评估病情住院医师完成病程记录复查肝功能评估病情,决定有无出院指针住院医师完成病程记录通知患者及家属准备出院交代出院后注意事项及随访计划重点医嘱长期医嘱:消化内科护理常规二级护理低脂饮食药物及对症处理临时医嘱:长期医嘱:消化内科护理常规二级护理低脂饮食药物及对症处理临时医嘱:血常规复查肝功能腹部超声(必要时)长期医嘱:消化内科护理常规三级护理低脂饮食停用有关药物治疗临时医嘱:出院带药门诊随访护理工作二级护理指导患者低脂饮食药物治疗宣教心理与生活护理药物指导,遵医嘱用药观察生命体征及病情变化二级护理指导患者低脂饮食心理与生活护理药物指导,并遵医嘱给药遵医嘱留取静脉血化验必要时,配合医生行腹部超声,向患者做好检查指导三级护
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