三甲医院创建汇报说明

1、WORD格式整理XX医院创立“三甲医院” 自评自审报告说明 省卫生和计划生育委员会：现将我院创立“三甲医院”自评自审情况向省卫计委做简要 说明。一、医院基本情况我院成立于1983年，历经30多年的不断开展壮大，现在已 成为集医疗、科研、教学、预防、康复于一体的三级综合性医院， 医院开设病床1200张，设有34个病区，临床、医技科室58个， 医疗行政管理和职能科室28个。现有在岗职工1600余人，其中 卫生专业技术人员1290余人，高级职称210人，中级职称350 人。省级重点专科1个，市级重点专科20个。为国家级住院医 师规范化培训基地，省首批危重孕产妇和新生儿抢救中心、省首 批儿童听力障碍诊

2、断单位，XX市急救中心，XX市糖尿病防治中 心、XX市肿瘤防治中心、XX市小儿脑瘫康复中心、XX市小儿急 救中心、XX市肾病防治中心。XX市妇婴专科医院新楼正在建设 中，2017年初投入使用。医院拥有万元以上设备1180余台（件），价值1.8亿元。影 像类有德国西门子1.5T磁共振、128层CT、40层大孔径CT. 16 层CT、数字知把乳腺机，荷兰飞利浦数字减影心血管造影系统 （DSA）、法国斯达福数字胃肠机、德国西门子YiSo双板DR、法 国斯达福数字直接成像系统（DR）、美国GE四维彩超、荷兰飞利专业知识提供WORD格式整理浦三维彩超；腔镜类有日本富士能/奥林巴斯电子胃肠镜、结肠 镜、十

3、二指肠镜、腹腔镜、阴道镜、宫腔镜、关节镜、汽化电切 镜等。检验类有奥地利罗氏全自动生化分析仪、贝克曼全自动生 化分析仪、美国强生全自动干式生化分析仪、贝克曼库尔特五分 类全自动血球仪，德国西门子全自动发光仪等。其它有法国光太眼 底激光仪、德国歌德超声乳化仪、眼底造影机、德国费森尤斯血液 透析机、16导心电分析系统、心电功能平板测试系统、骨密度 分析仪、动脉硬化分析仪、神经压力分析仪、ET、肌电图、听力 筛查仪、直线加速器、医用高压氧舱等设备。二、创立工作措施（一）医院精心谋划部署，组织措施层层到位2012年我院开始筹划创立三甲医院工作，成立了三甲工作 领导小组，明确了责任分工，根据卫计委（原卫

4、生部）三级综 合医院评审标准，制定了XX市第二医院三级综合医院评审 标准任务分解表，组织了专项创立活动，查找关键点，明确措 施，使创立工作全面落实到位。（二）督查指导紧密结合，推动整改环环相扣加强对创立工作的全程督导，制订了XX市第二医院创立 “三甲”医院实施方案，将创立工作考核纳入年度目标月考核 的同时，分阶段组织创立工作专项考核；聘请专家进行标准解读 及现场指导；充分利用PDCA质量工具提高创立工作质量。三、创立工作完成情况专业知识提供WORD格式整理（一）突出医院公益性质，维护群众健康权益1、坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第 一位。2、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划

5、和医疗机构设 置规划的定位和要求。在完本钱辖区医疗任务的同时，积极配合 上级部门完成对口支援及援疆工作。2009年，我院积极响应上 级部门的号召，开展对口支援，定点帮扶工作。2011年至今， 我院每年派出骨干医生赴新疆开展医疗援疆工作，在所在的支援 医院进行临床服务的同时还对该院的医务人员进行全方面的培训O 2012年我院与XX乡镇卫生院签订了对口支援协议，每年派出大 量骨干医护人员到支援医院进行定点帮扶，有计划、有步骤的从诊 疗技术、医疗管理、人才培养、设备管理等方面开展工作。在逐步 实现分级诊疗、双向转诊的大的医疗环境下，2016年， 我院分 别与XX市中心医院、XX县中心医院成立了医疗联

6、合体， 建立重 点专科对口帮扶、双向转诊绿色通道、业务指导和远程会诊等机制。3、加强应急管理，不断提升应急能力。2008年我院成立了 抗震救灾医疗队，奔赴四川汶川灾区进行医疗救援工作。2014 年成立“XX市120急救中心”。4、坚持科教兴院，不断提升医教研水平。作为XX大学和 XX卫生学校的教学基地，自2011年至今共接受实习生990人， 2011年至今我院共有15项科研成果获得市级科技成果奖，并于专业知识提供WORD格式整理2014年成为国家住院医师规范化培训基地。（二）持续提升服务能力，增强社会满意度1、完善预约诊疗服务，强化门诊流程管理工作。2、畅通急诊急救绿色通道。加强基础设施建设，

7、规范房间 设置，优化功能布局，使急诊急救工作开展更加有保障；严格执 行急诊管理规定，确保急诊救治及时、准确，提升急诊救治能力； 加强急诊重危环节管理，确保急危重病人的平安。3、切实保障患者合法权益。严格知情告知，改进投诉管理， 重视医患沟通，让患者参与医疗平安管理。4、创立“平安医院”，加强就诊环境管理，提供温馨的诊疗 环境。（三）强化医疗业务管理，确保质量持续改进1、完善质量管理体系。2012年修订了医疗质量持续改进方 案，成立了以院长为组长的医疗质量持续改进计划领导小组，科室 成立了以科主任为组长的医疗质量管理小组。实行院科两级负责制, 建立健全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。

8、重点抓 好医疗核心制度的落实，各科室建立医疗质量管理文档21个。系统规范了病例书写，建立健全了各种知情同意，注重 抓好临床治疗的合理性，特别是抗生素合理应用。明确医生、护 士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主任、护士长为 医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科室为监管责任 人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。专业知识提供WORD格式整理2、健全质量管理机制。完善质量管理制度，推进质量管理 的制度化、规范化建设，狠抓“医疗核心制度”的落实；严格实 行病历质量四级控制，病历质量逐年提高，甲级病历率到达95% 以上；推进合理用药管理，积极推行使用基本药物，严格抗生素、 激素

9、、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理，明确具体使用权 限和范围。3、强化质量全程监管，医院实施全程质量管理，重视基础 质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和平安意识， 加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。 严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度，建立病历环节治疗的 监控、评价、反应，每月由医务科、护理部组织对科室进行抽查， 每月由医疗质量监督检查小组进行一次全面的检查，检查处理情 况及时进行通报。4、狠抓全员培训，科教科定期组织有关人员进行“三基” 考试，不定期组织技能操作考核，保证全员业务学习的数量和质量。 各科室加强病历书写规范和医疗事故处理条例的学习和领 会，

10、严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。5、开展医疗质量专项整治活动。按照卫生部“医疗平安百 日行动”、“平安医院建设活动”、“医疗质量万里行活动”要求， 积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。6、加强院内感染控制工作，进一步完善院感控制设施，定 期开展感染控制的培训教育，强化重点科室的感染控制。专业知识提供WORD格式整理7、切实加强患者平安管理。重视患者病情评估管理；认真 实施查对制度；重视高危环节、重点科室平安管理；探索医疗纠 纷调处新机制。（四）深化护理工作管理，全面推进优质护理1、医院建设三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系,实行三级护理管理：护理部一科护士长一护士

11、长，具有完善的护 理组织机构。护理部现有6人，其中科护士长2人，全院护士长 44人，护理单元37个，病房34个。全院实行扁平化管理，护 理管理高效运行。2、优化护理人力资源管理。科学设置护理岗位、合理调配 人力资源；以岗位需求为导向，科学设置岗位，实行定岗分级， 我院现有护理人员792人，平均床护比为1:0. 4；实行合同制护 士同工同酬稳定“合同制”护士队伍。2014年我院在市级医 院中率先落实合同制护士五险一金制，使合同制护士待遇有所保 障，2014年又为合同制护士与在岗员工同比例增加工资，基本实现了合同制护士同工同酬I。系列举措保护了合同制护士的利 益，激发了合同制护士的工作热情，保证了

12、护士群体的稳定。3、规章制度健全、岗位职责明确。医院护理规章制度健全、 护理部、科护士长、病房护士长及各级各类护士岗位职责明确， 护理常规、应急预案、操作流程等每2-5年修订一次，2013年 新修订护理常规内、夕卜、妇、儿、急诊重症五册、2015年增订护理 应急预案32项，修订护理质控标准5项，目前又启动新一专业知识提供WORD格式整理轮的章制修订；护理工作与时俱进、有章可查、有据可依，全院 的护理管理工作惯性运行。4、严格质量控制，持续改进护理质量。医院成立医院护理 质量管理质量委员会，建立了完善的护理质量管理方法。每年制 定详细的质量管理计划，坚持按PDCA进行质量控制，各种质控 指标达标

13、。5、以病人为中心，全面推行责任制整体护理。自开展优质 护理服务示范工程以来，护理部对全院护理工作模式思路清晰， 以落实基础护理为切入点、以推行整体责任制护理为抓手、以提 高护理服务质量为落脚点，稳步、扎实、有效的提高了临床护理 服务质量。（五）提升管理水平，推动医院科学开展1、推行现代医院管理制度，依法执业；明确管理职责与决 策执行机制，实行管理问责制；依据医院的功能任务，确定医院 的开展目标和中长期开展规划。2、实施人才兴院战略。建立健全以聘用制度和岗位管理制 度为主要内容的人事管理制度，制定了人力资源开展规划和人才 梯队建设规划，重视人才梯队建设，加强人才培养。3、规范财务运营管理。依据

14、“三甲”医院标准和标准化财 务管理要求，建立了重大经济事项集体决策制度和责任追究制度 等经济活动决策机制和程序；持续改进内部绩效考核和本钱管理办 法，坚持多劳多得，质效优先，兼顾公平的原那么，重点考核质专业知识提供WORD格式整理量和效率，业务与服务，本钱与消耗，使医院绩效分配更加合理； 主动向社会、患者公示收费价格、物价投诉渠道、方式，接受社 会的监督。4、加强行业作风建设。加大行风管理力度，开展多种形式的 职业道德教育，提高职工思想素质；注重建立行业作风监督长效 机制，开展治理医药购销领域商业贿赂工作。5、加强信息化建设，使我院信息化管理水平不断提高。我院信息化建设工作开始于1993年，2

15、011年我院成立以院 长为核心的“医院信息化建设委员会”，制订了信息化开展规划 及相关管理制度。我院和东软集团在前期合作的基础上进行了全 方位信息化升级改造。临床应用方面：涵盖了 PACS, LIS、电子病历、临床路径、 合理用药、配液中心管理、供应室管理、临床药学管理等新模块， 为我院的医疗业务的开展提供了便利手段。平安管理方面：我院采购了异地备份、数据库审计、桌面管 理、NOD网络版杀毒软件，并进行了平安等级保护认证，在平安 管理方面为我院业务开展保驾护航。财务管理方面：我院同东软望海公司合作开发了 XX市第二 医院综合运营管理系统，包括：会计核算、本钱核算、预算管理、 物流管理、固定资产

16、管理、绩效管理、人力资源管理模块。为我 院全方位的财务管理提供了极大便利。近期正在开发新的绩效管 理平台(RBRVS),将使我院绩效管理更合理、完善。专业知识提供WORD格式整理办公管理方面：新0A的上线，更加便利了公文传送、消息 发布，使工作人员第一时间得到最新公告和信息，同时规划了网 上审批，到达节约纸张等费用的目的。图书馆管理方面：图书馆在线系统为我院医务、财务、药学 管理人员获取最新理念、最新文章等提供了便利手段，对我科研、 教学、论文的提高起到了关键作用。2016年初，我院和XX集团达成了三年合作目标，通过建立 成长型合作模式，使医院信息互通互联成熟度到达等级5B级， 搭建市属三级医院信息平台的最高框架。在具体工作方面将完成门 诊电子病历、门诊质控、医保管控、患者自助服务、省预约挂号平 台，以