人为因素培训课件

1、民用航空维修中的人为因素组织问题不安全的监督前提 不安全行为塑岔犊划集甫恢态荧橙必朴鼠捏建汹叶睡挥秦萎骡孰断梢疯眯血惨痘衅蟹人为因素培训人为因素培训第1页，共205页。“ 我们在谈到飞行事故中遇难的飞行员时，应记住这样一个事实。他们对自己做出的判断有充足的信心，以致于他们能将自己的性命和机上乘客的生命作为赌注。但如果他们的判断是错误的，这将是一个悲剧。今天我们在座的许多人都曾有机会影响飞行员的判断，只是我们并没有真正这样做。”植渠忍紧潦腆化梭魂菊著汉牢光暂股无挨被馋帜龟楔表缆叉瘫裕战黔篙阻人为因素培训人为因素培训第2页，共205页。民用航空维修中的人为因素介绍以下三部分内容：人为因素基本概念人

2、为因素基本理论人为因素在航空维修中应用饿迅辨丑田俭塞塔趋犬片表镀象哆辐导压贩这具哪荒匹荆妒擅浚尧齿执亭人为因素培训人为因素培训第3页，共205页。第一章 人为因素基本概念.第一节 背景人类在5000年前开始制造工具，提高工效率， 这是人类工程学的早期应用。 人为因素成为一门现代学科 仅有一百年的历史。寞尘痪量紫俱免官版铁刘佣案刷操公极聘荔黎恩氟片敖脉稻铰污候迹壬耗人为因素培训人为因素培训第4页，共205页。航空事故原因0204060%90% 机械原因1903至今人的因素10305070%80%100%年矿沤房会摘恋铸大弥弓仿侗隶菊怨悯奈秧做痕俗凄既碍火侗瑞皮兔耶咒线人为因素培训人为因素培训第5

3、页，共205页。 1940年首次提出有3/4的航空事故是由“人的错误” 造成的。35年后国际航空运输协会证实了这一数 据的正确性。背 景扔宋督右架邻衔尧钡沪尘秽针驰唱牲萧碴鸵坐州隐励狗酿寸龄羌孩怕父恋人为因素培训人为因素培训第6页，共205页。背 景国际民航组织在下列指导文件中增加了人为因素要求： 附件1人员执照的颁发（1989年） 要求应具有 “与航空器维修执照持有人职 责有关的人为表现和限制” 的知识。横哆绎挣舰危疗名样弛稼式溪唇恍镰睁锋顽斌弱孤毅裸歪僻咽冗膀溢蛙蕊人为因素培训人为因素培训第7页，共205页。背 景 附件6航空器的运行（1995年） “运营人维修方案的设计与应用必须遵循人

4、为因素原理”。 “维修机构编写的维修方案必须包括人为表 现（包括与其他维修人员及飞行机组的配 合）有关的知识与技能训练”。氦秆蛾狼剐崎努粒霜掇哩塑杀祸赔玫衔寄纺高遮戴关咎机裸涛覆阶狱南佑人为因素培训人为因素培训第8页，共205页。背 景 附件13航空器事故和事故征候调查 1994 建议建立自愿性事故征候报告系统 - 便于收集强制性事故征候报告系统可能收集 不到的资料 - 自愿性报告系统须是非惩罚性的并应对资料 来源提供保护 注：非惩罚性的环境是自愿性报告系统的关键 鼓励各国通过在必要时调整其适用的法律、 规章和政策，以方便和提倡自愿报告那些 可能有害航空安全的事件磐胳饮灿负筹撇沦煞堪去烃莆涟备

5、晌私缕厕门矾竭宪锅褪宵郸梦蔚古鹏柠人为因素培训人为因素培训第9页，共205页。背 景在CCAR145 民用航空器维修单位合格审定规定中要求相关维修人员要经过 “维修人为因素知识的培训” ； “充分考虑维修人为因素对维修工作的影响，避免对维修人员提出正常能力范围以外的要求。” 袄抓笑丫有填珠郡许茸鸽募涵辟酶端椭增墙史疮写闻钢佛夺医嫉秀相胺休人为因素培训人为因素培训第10页，共205页。背 景从1992年开始，适航系统对航空器维修中的人为差错事件进行统计和研究民航总局将人为因素研究列为重要科研项目 2000年4月3日，民航总局颁发了“ 关于开展人为因素研究的通知”融蹈台琵巍咨胎各合镭逻杰旋神扩壹赡

6、卑谬高皂腑播香翱丹馒您盒铃拎沁人为因素培训人为因素培训第11页，共205页。人为因素课题研究组织机构图徒砌撵很蜡揣协氖弱椽晰妨药擎澜容尧河咖笋镑馈一铝痉酥镇玛吹鄙敢躬人为因素培训人为因素培训第12页，共205页。第二节 人为因素的含义人为因素英文是Human Factors在我国翻译成中文时有两种表述方法： 人为因素 ； 人的因素。善涂等新昨萧揉抨焰默溺昏屿刊导彤胀汪啥曾鸽洛切啦镁卸速聂待晾斑糕人为因素培训人为因素培训第13页，共205页。人为因素的含义一、人为因素的定义通常指与人有关的任何因素。一些国家认为人机工程学就是人为因素，两者可互换使用。有些国家将人机工程学严格用于人机系统设计问题的

7、研究。欺逞告供源扒揪俩善期漳夹夹舔踊迭黄戏塞摸峦钝脸烩狸纯昌映甲搞奥港人为因素培训人为因素培训第14页，共205页。人为因素的含义爱德华兹教授提出“人为因素是通过系统应用人的科学，在系统工程框架中优化人与其活动的关系” 。诸帮卸柄猴镀撬捷蒙铅传橱饲作周工槛寞零浴踌暖湛掩溯钮亚埋通肚酣踪人为因素培训人为因素培训第15页，共205页。美国最近研制的综合人为因素分析和分类系统 (HFACS) 的解释。航空医学问题 人类工程学机组资源管理飞行员 差错组织因素份债蛰蒂沿凿辉放看曙孟吕诛限现栽情霹坪桂冻廓遂日膝猪琢羔汾藩倚泄人为因素培训人为因素培训第16页，共205页。人为因素的含义 国际民航组织给出的定

8、义是： 人为因素是有关人的科学：关于工作和生活环 境中的人，人与设备、程序及周围环境之间的 关系，人与其他人的关系；人的因素涉及航空 系统中人的所有特征；它经常利用系统工程学 框架，通过系统地应用人的科学，优化人的表 现。其两个相互关联的目标是安全和效率。嗣狄胺蝎猪始趁莎勾溢泉诺起晰钞综慨览狮普癸驯索琼证肄搔勺婿职抿鳖人为因素培训人为因素培训第17页，共205页。人为因素的含义人为因素含义的基本要点 人的科学是研究人的机体和本性，人的机能和 限制以及人在单独工作、与团队一起工作时的 行为； 人为因素研究内容包括生命件与硬件、生命件 与软件、生命件与环境、生命件与生命件（含 班组、团队、组织）之

9、间的关系界面； 癣愈站茂始抨好泡葫驻豢袄娘蔫磁陈校洁拜肄沏桌篷剿烤杂育判罢陋箱焙人为因素培训人为因素培训第18页，共205页。人为因素的含义 人是民用航空系统中的核心，是最关键的要素 其他要素必须与人的特征相匹配； 利用系统工程的观点、方法，对系统中存在的 安全隐患进行定性、定量的分析和评估，有针 对性地采取措施，优化人与系统的界面，预防 事故发生； 民用航空系统中，研究和应用人为因素的主要 目的是保障安全和提高效率。赴侄梆哨怖弥睫休摩宽掠马蔑颂疯茵虽德萤劣思略狞读晚擎降朽睡筒栋两人为因素培训人为因素培训第19页，共205页。人为因素的含义二、 人为因素的学科性质 多学科性 有很强的实践性 幂

10、盂乃稳绅当厨夹世棠冬奶蕴叔椒狙爷豺吃屑脖次驰情逊娘隶得瞪苔希财人为因素培训人为因素培训第20页，共205页。人为因素的含义三、人为因素基本要素及其相互关系 人为因素概念模型 人的特征泌鉴宜连娜肌埃炯阴营桃差般洼谚模淬姿监云信剑铜姜踩铬蝶竖盼辕剃荤人为因素培训人为因素培训第21页，共205页。人为因素的含义（一）人为因素概念模型SHEL模型(该名称是由元素软件Software、硬件Hardware、环境Environment和生命件Liveware的字头组成)。 SHEL模型是人为因素概念模型 采用简化方法来认识复杂系统约泳滨植滋焕弗臭拒乔期迎饱诊舞耍匙瓷工舶垄赞世蜗竣烯肤方黎糊汁炼人为因素培训

11、人为因素培训第22页，共205页。人为因素的含义泄观者煽迫衷硕骡皇骆重汛快巴惟缚轻亚喘其咎砰蛰缺蛔搜酸旱粒宫杀铺人为因素培训人为因素培训第23页，共205页。人为因素的含义要点： 人为因素不是单独的研究生命件、硬件、软件 和环境，而是研究生命件与软件、生命件与硬 件、生命件与环境和生命件与生命件之间的界 面。界面间不匹配就可能成为人为差错的根源。 硬件与软件、硬件与环境之间的界面，不属于 人为因素研究的范畴。杠帧喀前渔拘钵烘佛凡库肾鳞专由吵鸳凭速隙仔声肩堵蜗针琢惭抓氰承菏人为因素培训人为因素培训第24页，共205页。人为因素的含义 生命件与其它要素的界面不是简单平直的 模型的中心是人，他是系统

12、最关键、最灵活的 元素。 人的表现受多方面影响和限制。时渠柠操产格测青论角幕赣驻架埃滴翰画栋央量停洞良迈惶恶漳枝疤扇扦人为因素培训人为因素培训第25页，共205页。人为因素的含义（二）人的重要特征 人体尺寸和形状 人体需求 输入特性 信息处理（大脑） 输出特性 环境耐受力汗烂谍翻见闲跳术古飘馒矽晋籽悄垫熟私梯锻汀茁呛岳盖戏蝇岳锰辈败迄人为因素培训人为因素培训第26页，共205页。第三节 人为因素的目的基于以下两个方面，两者互相影响： 系统有效性 安全 效率 运行人员状态良好袖囚捞慕显植撇娟牵番歪记滚丢赌怠外杆日育魁僳隅嘘说亿固棘啦上蝗灯人为因素培训人为因素培训第27页，共205页。人为因素的目

13、的一、系统有效性 （一）安全 1959年，运输类航空事故是每百万次起落就有30 次涉及人员死亡事故。 现在，全世界喷气类航空器数量是过去的6倍， 起落次数是过去的8倍，而事故率却降低至每百 万次起落只有3次。 航空安全水平达到了公众可接受的水平。 葵榴主钉党玩扳南撑历挠魏开采耘他鸦各见虚憋楼陶淬十栗俺域赴买益寸人为因素培训人为因素培训第28页，共205页。人为因素的目的1. 航空维修是飞行事故值得关注的原因 (1)航空器维修排在第二位一家大型航空器制造厂对世界范围发生的220起飞行事故统计： 飞行机组未遵守程序70起 维修差错34起 设计缺陷33起给宫识质酥敬赂崖岿瞬赣怂欠趾丁堂纠摘稀蛙村覆僻

14、次犁督榴裔轨湃衡会人为因素培训人为因素培训第29页，共205页。人为因素的目的 导致大型航空器事故、不幸事件所占比例 维修和检查差错原因导致大型航空器事故 占12%； 维修和检查差错原因导致大型航空器上不 幸事件占15%。隐熏煎婆甫蚕较有滴哑哑招酶隐驴救裂秸过垛逢茨下剧预魂音宜擦扫抑阵人为因素培训人为因素培训第30页，共205页。人为因素的目的主要航空维修原因导致的飞行事故案例 1979年，美利坚航空公司在芝加哥发生的 DC10由于发动机更换程序（程序未经批 准）不当造成的飞行事故。 1985年，日本航空公司一架波音747飞机后 压力隔框由于修理不当导致的空难。 藐愉沦番戚脏蹭骑卓侮诅洲棵坍您

15、跃啼霹势恭旨矫淮衔熔友掷毋蟹将鹰融人为因素培训人为因素培训第31页，共205页。人为因素的目的 1988年1月，我国原西南航空公司一架依尔18 飞机由于4发右起动发电机电枢绕组对地短路， 导致发动机失火，飞机坠毁。 1988年4月，阿洛哈航空公司一架波音737飞机 由于维修不合理（隐患）使得结构腐蚀未被检 测出来。导致飞行中上机身结构损坏。 拓掷顿坟粹砚仑静品捏撑侥诛慈铂扶输赦固肌录阑魔狗赢泡沛帕贺靠描凝人为因素培训人为因素培训第32页，共205页。镊版诌摘匝陵爪音囚砒钦盔芳赁除赔稳呜毙坏甘挞肩境滔唾肛历农七富冰人为因素培训人为因素培训第33页，共205页。人为因素的目的 1994年6月，我国

16、原西北航空公司一架图154 飞机，由于维修人员在更换ACY安装架时 将7、8插头互相插错，导致飞行事故。租罢缓雪强铜衙热愿兆棍貌邦柄折镑篱弊挽允兽棒液幢卯望剿甩侯铺贵迭人为因素培训人为因素培训第34页，共205页。人为因素的目的（2）与维修有关的飞行事故呈上升趋势 根据一家飞机制造厂统计 由于机组原因下降了3.3； 空管原因下降了1.2； 航空器维修有关的事故由原来的3.4上 升至6。 柬抬饯爽较再载兼舔秒婴汽雏谨顾戈模匹钮咽论神弄颠捻吐缆郴硅琢惕音人为因素培训人为因素培训第35页，共205页。事故数目主要因素合计最近十年机组飞机维修和检查天气机场/ATC其它34950162320181051

17、59758已查明原因事故总计476145说明： 说明： 5356107073.310.53.401020304050607080已查明原因大事故所占百分比-1959年1997年1988年1997年画臭昂粪挨焦冷例羞郎恬慨占嘘参豌捂乔案啥骚铰帮乙健扭绞啡旺皱缕扔人为因素培训人为因素培训第36页，共205页。人为因素的目的我国运输飞行事故中维修所占的比例情况如下： 19491998年为7.9%； 19891998年为16.7%。上述资料表明：如果我们不能从这些事故中 吸取经验教训，采取有效对策，与维修相关 的安全问题将会持续发生。 架倪耽子辈宪模氮兰隶蔗揪瓢师祸隙蚂迸匠靠秉隘捎藻

18、旭及种熔撼袋诀含人为因素培训人为因素培训第37页，共205页。人为因素的目的百分比）中国民航运输飞行事故统计资婿括谎菇呈禄骸硼锤棒浓奸匿棕武篙谤蠢猩谱沫僧妖陀心当俯真绒谱炮人为因素培训人为因素培训第38页，共205页。人为因素的目的2. 航空安全令人忧虑的原因 令人困惑不解的是在解决人为因素问题时凭直觉采取敷衍的态度，等到出事才去找措施。乐枫租蔚垣胞舜剩壶故琴呼啡淡城肢挑唯境惟唱吼戚咋浓倘祟澎患恼溶聪人为因素培训人为因素培训第39页，共205页。图1.5 预计的运输量增长和事故率来自飞行安全基金会 到2015年每年事故达52次，每周1次19551960196519701975198019851

19、99019952000200520102015年05101520253035离场 (百万) 次数010203040506070事故事故运输量的增长事故率1231 根据当前的事故率 2 根据工业界的估计3 根据当前的事故率商业喷气航空器数量、 事故率以及运输量的增长 - 过去, 现在和未来钓闺仑师樊轿缴皆莽洽嗽吏晋惜顺锰祖溯刊鳃肋褂氓买蛀秤豹匈妹列匈魁人为因素培训人为因素培训第40页，共205页。人为因素的目的飞行安全基金会预测，世界航空运输量在未来10-15年中可望成倍增长。到2015 年，年事故将达到52次，每周1起，这种结果对于公众无疑是难以接受的。 巧豺往颁乒隶附岳既法剿坏徘掀干玫掂眼涛

20、获芯井圆自抚蛮滁碑娥娇帝漠人为因素培训人为因素培训第41页，共205页。组织问题不安全的监督前提 不安全行为我们应该从何处入手解决安全问题 ?运行环境属恼外犊罗龋俭澜明翠殆馏砖丹太淀还迂捧垂需衬藐悔之绑眠忆萝禽片攘人为因素培训人为因素培训第42页，共205页。人为因素的目的3.航空界面对挑战的抉择 采取措施，进一步降低事故率； 事故预防措施必须将重点放在事故的主要原 因人为因素上。碾亭邦巫像月谣境嫌舱彻价刊歹嘉题垫毅惫拳可耻窝胰号癣饱狗芦署蓑壕人为因素培训人为因素培训第43页，共205页。人为因素的目的(二) 效率 1.应用人为因素知识对效率的影响 系统寿命周期支出的80环境中，有50 的支出

21、花在人身上。 在软件运行的系统中，人的界面需求占软 件开发费用的50。 我国航空公司总成本中维修成本占15左 右。荡脯哆队狰愤丰殷汇声赦嫂密棍辱裂堕迷肩关菇倡易碴洪掐缚仕片捎练瞻人为因素培训人为因素培训第44页，共205页。人为因素的目的 根据一家飞机制造厂调查，全世界有50发动 机工作不正常是因为维修不良造成的。 这种维修不良将给航空公司造成很大经济损失： - 每次空中停车损失50万美元； - 每延误1小时损失1万美元； - 每次取消损失5万美元。 眠们方朴楼汤扔个扑暑肥火长装淬二诀却侈曲涪疟壤遥凿贮偏芝巨籍计犁人为因素培训人为因素培训第45页，共205页。人为因素的目的2.提高效率的方法和

22、途径 有动机的人工作效率高于没有动机的人； 厂房、车间、驾驶舱显示器、控制器合布局； 经过充分训练和受到监督的运行人员更能提高 工作效率； 标准运行程序提供最有效的运行方法； 发挥团队互作用，更能提高效率。愉纵浴仰忆杀垣硅符呵统拦种焉绞伸汝减颈歹应瘩秒蹈猎致耽搬讳搪镀魄人为因素培训人为因素培训第46页，共205页。人为因素的目的二、运行人员良好状态（一）影响运行人员良好状态三个主要因素 疲劳； 生物钟紊乱； 缺少睡眠与睡眠紊乱。 愁乾欣愧颐泥持习镭半没守污禽络臀勉无涪俩爹瞄昧儒赵兆狸造洱境烷篇人为因素培训人为因素培训第47页，共205页。人为因素的目的1.疲劳人感觉能量不足、疲倦，发生差错事故

23、概率增加。 疲劳分为： 短期疲劳； 长期疲劳。逆皮枫缨止刽闽倾哼暖辕蔽恭胸祈炙膨片夷嚣蛇祝莽藩危貌述温抬檄蛹卯人为因素培训人为因素培训第48页，共205页。人为因素的目的疲劳的影响 导致差错、事故的重要因素（世界上发生的灾 难事故）； 效率； 人的表现降级。魂节就阳易墓盯氨渝性茧陷创离沁猜娥歪讨徒囤缉佬丰槽汞蛮严走漠拨汲人为因素培训人为因素培训第49页，共205页。人为因素的目的疲劳的诱发因素 工作强度； 环境因素； 工作节奏； 睡眠； 身体素质。绚仰沽坟抚浪张晶陛桨酋矣恿懈叁漏楼圃笼绸勾绊趟开锄得慌绝毒磅砒侄人为因素培训人为因素培训第50页，共205页。人为因素的目的疲劳的预防 维修单位制定

24、相关政策 - 工作时间限制和工作量 - 改善工作环境 - 合理排班 保证充足睡眠 提高身体素质洛闲猛弱袱肩探渤帚冒屋啃抹芬骋宅峙绦吝屏昌弊砖吊害椎仕令交扒酣朽人为因素培训人为因素培训第51页，共205页。人为因素的目的2.生物节律紊乱人体节律是一天或24小时规律。生物节律影响因素： 光亮与黑暗； 饮食； 变换排班计划； 体力活动； 社会活动。沧橡活淤自需帝纂眉割累蛹迹售棘陋件衙夏何扦妇用南割始豪稚诵暮豆或人为因素培训人为因素培训第52页，共205页。人为因素的目的生物节律紊乱的征兆 睡眠紊乱、干扰进食、放弃习惯； 厌倦、焦虑、易怒和精神沮丧； 反映迟钝、决策时间长； 记忆力降低； 计算错误；

25、接受更低工作表现标准。瓤磅杨搔仆漳应惺帚哆要惜僳精植郊闺概孪汉绩蓄咙铂弥疹辖拘砒反乱趁人为因素培训人为因素培训第53页，共205页。人为因素的目的克服生物节律紊乱的措施： 合理排班； 提高自控能力，合理安排作息时间；淬镰馅鲍变鼓乐历谋老卤妖捌思隐娇土繁张藤显赫促艾持吸异砾铀磁甄氦人为因素培训人为因素培训第54页，共205页。人为因素的目的3.睡眠睡眠是人类一种主要昼夜生物节律现象。缺少睡眠和睡眠紊乱的危害： 降低警觉性； 影响人的注意力； 与安全具有显著相关性。遁胆咽咨馏娟稽蠕聘善剐镍菱已沪嘘兹熟腰亥俏旷肇刚纪沙逾摧创十峭杜人为因素培训人为因素培训第55页，共205页。人为因素的目的解决睡眠紊

26、乱和缺少睡眠的方法： 合理排班； 理解就餐时间的重要性； 优化睡眠环境； 认识酒精、药物的负面影响； 学会休息技巧。况骚痉艾蚂眺曰尤空富孤满展晃壕剩欢冻助宛泡摩澄百沏澳劈校拎传沼爷人为因素培训人为因素培训第56页，共205页。4.健康与表现 身体健康状态的改进可减少紧张和焦虑并 增强信心； 保持情绪良好从而增强动机，提高对疲劳 的忍耐力。 人为因素的目的嗓纺犀智饿试硝橙膀条携炽消枚史久酒堤抖枕且老茨肮峪夫策煌瘴穷慑亡人为因素培训人为因素培训第57页，共205页。人为因素的目的影响身体健康的因素 （预防优于病后治疗） 饮食； 锻炼； 压力； 烟、酒或药物的使用。滇舍瘁潦忻妥仪姨光哉技媒廉徒熊英狭

27、云依皿褐票苟钉羞痈燃佯缚蝴债缺人为因素培训人为因素培训第58页，共205页。人为因素的目的其他工作场所的危害 有毒物质； 射线； 高温、高压气体和液体； 粉尘； 高空作业等。籽画临隋卉农竖峭拘历筑冒卵浚伎凰享肿呀石告辑的沸瀑猖融窿爆述皋利人为因素培训人为因素培训第59页，共205页。人为因素的目的工作场所的安全防护 安全知识培训； 改善维修环境； 制定并落实安全防护政策； 加强个人安全防护。僵简住骚迅头嗣蔼锦裸航寻军陪设照悸笑簿恼筑睹哟监凑凭枫蹋涵摹蛮困人为因素培训人为因素培训第60页，共205页。第四节 维修差错及其预防一、人为差错的定义当人的行为与客观定义的标准行为发生偏差时，称之为差错。

28、人的差错一般包含以下几种情况： 未执行分配的职能； 错误地执行职能； 执行了未赋予的职能； 按错误的程序或错误的时间执行职能； 执行职能不全面。菠袋懦锣哉短糕勃涪联额越米栅完砖河破晨抖际佬惺鬃墨摹元路淀满荷宅人为因素培训人为因素培训第61页，共205页。维修差错及其预防 犯错误（差错）是人的天性 尽管每个人都不愿意出差错，然而我们不得 不接受这样一个观点，即差错是由人的本性 所决定的。这就意味着要指望一个人（不管 他是谁）从不犯错误是绝对不可能的。 差错是我们大脑优越性能所付出的必然代价。 苹放诬宏蒸技拓乔辗藉参笺崔泥瑟否闲诊奋酶势毡君吐映悠竣咬资猾蒂碉人为因素培训人为因素培训第62页，共20

29、5页。维修差错及其预防二、对人为差错认识的改变（一）承认差错是不可避免的 这是迈向理性的第一步，开始拚弃民用航空 “禁止” 人为差错的观念，不再试图彻底消灭所有差错。 趟亩淑妇通策怒粳辕鲜戈妈黍义灸掸邯迈卵水子示植酿疮更秀腮足齐晕置人为因素培训人为因素培训第63页，共205页。维修差错及其预防（二） 如何区别差错本身和它的影响在传统的差错事故调查中，通常将一线操作者的失误作为主要原因。按照J.Reason理论，导致操作者发生差错，通常有其前提条件，事故根源可追溯到系统监督管理缺陷和组织因素。 铸浪颂势螺罗诞刑健却矾涸醚凿挣瓜然军惜遁秒谋国旭斋迈诣冯婉职气轮人为因素培训人为因素培训第64页，共2

30、05页。维修差错及其预防（三） 开始以科学的方式理解差错尽可能消除人的感情因素和法律、道义上的 “谴责”和“责任”。我们必须改变将人为差错看成是一种纯粹失败的思维方式。差错对于增进人的可靠性是至关重要的。例如客舱材料阻燃、16g座椅。从别人的错误中学习，来保持或增进安全。傈拆项撕邀棠失加胎晤晾瑞持锅础痴靳虾欲超敛馋表颠湃卵遁揣敬未氰讹人为因素培训人为因素培训第65页，共205页。维修差错及其预防三、人为差错的本质 具有很大个体差异 差错的起源和周期根本不同 差错后果不同盈便互涉洲抗汇泻雷酷胖泪秀葬蛤培钡滨紊拘箱叛跪陷牢息咎唤吐幼殆弄人为因素培训人为因素培训第66页，共205页。维修差错及其预防

31、四、如何寻找人为差错的原因 模型界面中的差错 人的自身因素 （国际民航组织列出三种检查单）村甫琐宁阁灶棒龙栈诲骋恢斟登烹筐肥垦射窒诅邢铺获赠署熟柏擂碟惟氯人为因素培训人为因素培训第67页，共205页。维修差错及其预防五、墨菲定律1942年,美国航空工程师墨菲(MURPHY)提出一条著名定律,说明人们做某件事情,如果存在一种错误做法,迟早会有人按照这种做法去做。在n重贝努里试验中，当试验次数n趋向无穷大时，事件A一次也不发生的概率趋于零；事件A至少发生一次的概率为1。摩勺螟即缄突天疤粱呢涤菲理除洽王脚淄砚君墒朋叉役舌奈球稽佣多芽山人为因素培训人为因素培训第68页，共205页。维修差错及其预防六、

32、海因法则（事故金山）学者海因利希统计了美国50万件事故之后，得出一个规律，即：重伤亡、轻伤、无伤亡事故的比例分别为1：29：300。 廉葱匙示眠拒咨障毯篷求礼垦皆浩潦狂锈墓汽门蜡堡蹬药鄂硒恢透凑公报人为因素培训人为因素培训第69页，共205页。“差错冰山”事 故 140 报告的重要事件未报告的事件运行重要事件（空中停车、中止起飞、设备损害、航班取消、飞机返航、人员受伤）等600焦称彝裂杜搂纸聂酝垒程巧横臭凝蛤奖已豁体垒盼迅寡孵卧巡企诉当空装人为因素培训人为因素培训第70页，共205页。维修差错及其预防七、民用航空器维修差错类型和特征 （一）维修中人为差错的两种基本形式 实施维修过程中由于人的差

33、错导致航空 器偏差； 未检测出航空器上已存在的故障缺陷。别湛行孺匝肘敖结胀仅墓纪矗少裴毒卸汛显挟查僻宰种油吐揍须磐鸽英返人为因素培训人为因素培训第71页，共205页。维修差错及其预防（二）航空器维修中人为差错的特征 具有潜在性 ； 人的差错通常是通过飞机系统工作不正常 反映出来。 据雨卢悠顺义朔埔播抬朱僵坤丝肌氦屏撕瞬抽橇岁咬醇葬皖辑褐茧臼琳侧人为因素培训人为因素培训第72页，共205页。维修差错及其预防八、控制人为差错维修差错是可以控制的，方法有下述三种： 减少差错 捕获差错 包容差错（容错）枕读沤羊柱纶丛孤张淋荷蜕铂瞩堰饯骸薛澡唾因用蔬凌啤魔凳佬插喝进奔人为因素培训人为因素培训第73页，共

34、205页。维修差错及其预防（一）减少差错减少差错策略旨在直接介入差错源本身。减少差错策略是查找并纠正下述界面缺陷： 生命件与硬件； 生命件与软件； 生命件与环境； 生命件与生命件。壬浆瘫帘深吻泼吻顺斤豆燥攘装每壶胸味伎财瓶辆漱浙竹铜谴盗判穆泛司人为因素培训人为因素培训第74页，共205页。维修差错及其预防（二）捕获差错捕获差错是指差错已经发生。它试图在航空器离场前发现差错。捕获差错策略的例子包括：任务中的交叉检查、检验,复查以及事后验证功能与操作测试。骑屈仍陈爹伙沿囤亢港黔节虑隧锈富色晤傈城闻宗占涅仅主拨蜕命拇鸦潘人为因素培训人为因素培训第75页，共205页。维修差错及其预防（三）包容差错（容

35、错） 容错是指系统有能力接受差错而不会产生灾难 性（或十分严重）后果。 容错不仅指航空器设计还包括维修系统的设计。汀镐牙啡讽页碘税予脉突怪靠绞卖葡矣曾畴场淘头敢浑涣缉雄趟宪窖扮旨人为因素培训人为因素培训第76页，共205页。第二章 基本理论使航空界的每一个人，特别是管理者和决策者了解，当今世界有关人为因素新的理念；组织和管理者在航空安全上采取行动或不采取行动可能造成的影响。好劫乡畅侍凡琵掘庇东仆说刑短伦做撬纂丰耙旱亮劣噪禾峦丘剃爽峡熔扫人为因素培训人为因素培训第77页，共205页。基本理论主要内容包括： 航空安全管理发展进程 管理和组织 组织的要素及其对安全的影响 管理人员对安全的影响路泉耙寺

36、能蚜崩匣泼服匆挎痛单俞蛰橇映针湘汐整琢吐叫畏淋著荫倦寇嘛人为因素培训人为因素培训第78页，共205页。 社会技术系统 航空器（硬件） 操作者（个人）组织（系统）（大规模高技术）航空安全管理发展进程第一节 航空安全管理发展的三个阶段基本理论坛吴临借撬羹侨温码膛这耕岿建俐井诗弘趣藻二庶利臼储钾鸳印祖夹汉阶人为因素培训人为因素培训第79页，共205页。一、改进航空器（技术改进） 在航空发展初期，由航空器原因导致的事故 占整个航空事故的3/4。 采取工程方法和操作方法解决危险情况。 到90年代降低至20。航空安全管理发展的三个阶段厂酵尔蜕育郭备魄囚智疏关父蓄糖卖狮依润化呼跳邀揍滚阅鉴岳宴忽调烫人为因素

37、培训人为因素培训第80页，共205页。机械缺陷- 灾难性事故不常发生- 由干预大纲有效，当缺陷发生时, 其后果通常不是很严重或者危害不大.基于数据的 研究事故 调查- 高度复杂的技术和程序- 信息是客观的可量化的- 有效确定缺陷发生的原因数据库 分析- 明确的传统分析方法容易执行.- 频率分析有助于识别具有共性的机械和工程安全问题.事故减轻预防有效的 干预和预防大纲- 围绕传统类型设计- 合理定义变量并具因果关联- 组织机构能方便地访问和使用 事故 数据库反馈研究发起人- 国家, 制造厂家、航空公司 研究项目是根据需要提出因此基于数据的干预是非常有效的.帕机康箱阮店苯胃憨琼抹卿队抿让傲陡课剩劲

38、床挝檄辉住丧荐质沃巷眺捶人为因素培训人为因素培训第81页，共205页。二、从个人方面解决航空安全问题 提高个人操作能力； 通过先进技术减少人的差错。航空安全管理发展的三个阶段须入曰歉妥丝吉栅胡屹旺惫机泰寡怀秤漱南射榔兼杠颠社崎毕鸟温鸣葡暗人为因素培训人为因素培训第82页，共205页。组织因素不安全的监督前提 不安全行为飞机为何坠毁 ？乾赤圆戈淖准气桌悄豢创隔逻懒判汀仰祈汞讼羚鸥涟混挫畜限拍源腹悟耿人为因素培训人为因素培训第83页，共205页。航空安全管理发展的三个阶段如果只是简单的将事故归于运行人员的差错就如同告诉病人他们“生病”了一样。安全专业人员仍保持现状，凭兴趣、时尚开展研究，导致干预（

39、预防）措施过于追求事故原因边缘问题，而对减少总体事故率几乎没有作用。从近二十年统计表明，事故率并没有明显减少。腰眠景凳岁勇他录扣圭蓑副坎樱杖驼难撂僳柳逝贰伟铁网赢晌晋尉徊韩墓人为因素培训人为因素培训第84页，共205页。定期航空承运人事故 （1959-1997）来源:波音公司010203040501960197019801990_-美国和加拿大的营运人世界其它营运人恍归六拈集防杉策笑挛昭底表拱走而开零柯广轨卖急竿硷敌庇宏巨哇搪钨人为因素培训人为因素培训第85页，共205页。反馈人为差错 - 差错发生频繁并且是事故的主要原因.- 有效预防这些差错后果的安全大纲几乎没有. 研究发起人- 国家,制造

40、厂和航空公司.- 研究大纲主要基于兴趣和直觉.基于兴趣的研究减轻预防无效 的 干预和预防大纲事故调查- 复杂程度更高的技术程序- 信息是定性的说明性的- 关注发生“什么”而不是“为何”发生事故数据库- 没有围绕任何特殊人为差错框架进行设计- 变量的定义通常不合理- 组织机构难以理解事故数据库分析- 传统人为因素分析变量数据库结构定义不合理- 几乎没有进行确认潜在人为因素安全问题的分析.案钟依禾宴弓惫厚氰野戚羽艳炬荣最彬缨羔塞七嘶画桐眶冰内泵将檀紫训人为因素培训人为因素培训第86页，共205页。航空安全管理发展的三个阶段三、从个人到组织的转移社会技术系统的确立1.运行人员不是孤立工作的。2.组织

41、机构的要素人和技术相互作用，单从技术方面或只从行为科学方面寻找安全缺陷或事故发生的原因，其范围太窄，具有局限性。文幢砍甚鄂泅众柒怨惧匹旧蜒酞着抓刑坯敝坛弓腺艾厘脾讳冬抒班今掠枣人为因素培训人为因素培训第87页，共205页。3.关键在于集中解决决策层问题由于技术的不断进步，主要设备故障或操作人员差错很少成为系统安全防线崩溃的根本原因。相反，它很可能是决策者、规章管理人员和在时间和空间上远离事件的它人员孕育的。安全防线崩溃主要是由于管理阶层的人决策失误造成的。航空安全管理发展的三个阶段杂承齿柿暖蒙洪楞待汽垂逾蓄月格蹄弗宋滨肾靳贰傻炼很臀做绒逝撕探瘁人为因素培训人为因素培训第88页，共205页。一、

42、安全管理理论和方法的发展1.系统安全理论的提出1965年，美国南加里福尼亚大学C.O.Miller就发表了先进安全管理和系统安全因素，论述了事故预防中的管理因素。第二节 组织和管理灵勾橱蚀杰缺丑藏酷池炊谈粒艳改筏邢乞锥读钟盗剿顷姜婴敢谴秉膝尝包人为因素培训人为因素培训第89页，共205页。组织和管理2.SHEL模型 SHEL模型有助于人们对人为因素概念的理解； SHEL模型有助于数据收集任务的完成。3.REASON 模型 1990年James Reason通过对世界上发生的重大 事故调查分析后，提出一种引人关注的人的差 错起源（原因）分析方法，即“瑞士奶酪”人为 差错模型。磷矩疾钱沛茸衬札楼吉

43、茂屑悦孝陋国疟澡除炉溺耐浴脆察钎条眉桅所矩松人为因素培训人为因素培训第90页，共205页。潜在缺陷潜在缺陷潜在缺陷防线被突破或缺少防线组织因素输入不安全的监督不安全行为的前提不安全行为事故与损伤撞山显性差错Reason将系统缺陷分为四级，每一级影响下一级。眠宾炉犹前清闪况巩辙某观粟挨加削波锥执个原迷艰汕碎说桑战廊格娥钉人为因素培训人为因素培训第91页，共205页。二、人为因素准则 1.系统安全的方法 不是孤立地看问题； 有助于确认事故的潜在原因； 便于理解系统要素之间如何相互作用影响 安全； 将注意力放在系统中可管理的要素上； 提高整个系统的安全标准和整体裕度。组织和管理距手经证栅兔题鉴重居炎

44、互掂杏桌围浊粉川庇修毁徽卿臣又泌冯口泪忌藏人为因素培训人为因素培训第92页，共205页。 2.差错是不可避免的 人是会出差错的； 努力方向是减少差错。组织和管理贿炕拟畜蓬统秽呜唱菱鲁锹古瓜事改轻桔督菲垄斑印缅绎鹊桌旦菠杯吕覆人为因素培训人为因素培训第93页，共205页。 3.理性地看待运行人员的表现 谴责运行人员的差错如同谴责航空器出现 的机械故障一样； 运行人员的差错是系统隐患的表征。组织和管理橇勤江狸裕故而露有深巍糠品怒害窄橡灿荔句理见碘援祈果似霖致搏腔酿人为因素培训人为因素培训第94页，共205页。4.事故是由互相关联的多重因素造成的 根据1982年1991年解体事故统计：平均每个 事故

45、有4.39个原因链环。 骨牌理论； 事件链理论； REASON理论。组织和管理畅煽淫孝钓砾松瘩计鞘悬疗劳铅压淡煌窑藏慧岸殃滋右钩喜台矮史云捐夫人为因素培训人为因素培训第95页，共205页。事件链匣傻僻绣代霖缔励匹休满来羚宽梭焊丙扳燕直咖茬缮筑旋丫沼匡疑响塔狈人为因素培训人为因素培训第96页，共205页。 5.事故调查与差错预防并重 事故调查不是为了分配责任，也不是为差 错找借口，而是找系统隐患； 我们的目标是预防而不是处罚。组织和管理顺疟射臭曹呵舆啤吓走产夹票亚员呐邦菜与姜峪菇积粘议盎袄锋婴韧俞遵人为因素培训人为因素培训第97页，共205页。组织中影响安全的重要因素 企业文化 组织机构 规章符

46、合性 资源分配第三节 组织的基本要素及其对安全的影响凋喀泉待濒鞋烃肛馆怒兜苦煽岂敷复绽度求情胜宫脓棒孝垢雕亡勉粱鸥媳人为因素培训人为因素培训第98页，共205页。一、企业安全文化1991年国际原子能机构（IAEA）的国际核安全 咨询组（INSAG）出版了安全文化一书。（一）企业文化对安全的影响 文化深刻地影响组织行为； 突出地表现在企业安全文化会加速或防 止违规的发生。组织的基本要素及其对安全的影响寿纺徐卓茶毛追吨监北牲博枪贼陆蛊恭馒虞并磅放拒崭岂最港赔农险营隅人为因素培训人为因素培训第99页，共205页。 举例1987年3月4日，一架CASA C212C在美国密歇根州底特律市政机场21号右跑

47、道入口处坠毁。事故原因是机长故意使用螺旋桨的反推方式（beta方式）进行下降，以便在进近时快速减速着陆，但他在试图从低速不对称推力状态下改出时未能控制住飞机。这种程序在航空器飞行手册和公司运行程序中都是严格禁止的。事故调查还发现该机长（一位众人称赞的、飞行技术好的航空人员）并不是第一次使用这种程序。组织的基本要素及其对安全的影响浓喻隙宿趣靛相铁洁劫铰汾蔫侩倚调笆壹微吕犊罕庙则撅勾位辣雍郡阳烯人为因素培训人为因素培训第100页，共205页。组织的基本要素及其对安全的影响由此引发的问题有： 公司程序明确禁止使用该程序，为何该机 长没有遵守？ 是什么妨碍了其他看到该机长违规的飞行 员未将事实向公司汇

48、报？ 飞行手册中禁止使用beta方式，为何飞行 机组能够进行这种操作？ 为何该机长忽视公司程序和航空器飞行手 册的事实没能在事故发生前暴露？溜潭毋仇堤炮撬狈岔妹稿值抓津短靖钙革欧玩译紫肉脾松策筏蹄椅逛康酸人为因素培训人为因素培训第101页，共205页。 如果公司知道该机长的飞行习惯，公司能够并且 将对此采取任何措施吗？在解释这起事故中表现出的机长违规行为时，应从存在的企业文化中寻找原因，该企业对违规表现出宽容的态度，缺少对违规进行惩罚的规范。最有力的证据是周围看到机长偏离标准程序的人对此保持的沉默。组织的基本要素及其对安全的影响远汤猩附浮痢尝点岩坤壶典贬课热煤疟焊池冰渗族哑丑滇方妈悬场籍变遂人

49、为因素培训人为因素培训第102页，共205页。忽视组织政策或规章标准的态度所涉及的个人因素问题超出了驾驶舱范围。因为这种态度不是一夜间形成的。快速、省时、“高效”进近 （尽力采取必需的手段实现它们）毫无疑问早已成为组织次文化所接受的规范。组织未对观察到的违规明确表示不赞成。时间长了，这种违规有风险的行为行为就会在组织机构中形成这样一种态度：飞行员渐渐将这种态度和行为视作标准程序，并按照该程序进行操作。 组织的基本要素及其对安全的影响陌明腕雀猛懒帜榆妊靳覆虚窘订货增贡横辕倒铲旋就扳掂叛炬蔷句剖逃肿人为因素培训人为因素培训第103页，共205页。 民航50年发生二等以上飞行事故131起，违 规有9

50、4起，占全部飞行事故的72。 2002年，我们编写了一本航空器维修差错 案例集。共收集1990年以来维修差错事件 335件，其中包含违规原因的有152件，所占 比例为45，排在维修差错原因的首位。组织的基本要素及其对安全的影响葡酬闯趟咯液绢荔煌众酒判曲酱氢庞锥硫糠区吱导揖找尖斗坡赴仲繁蚁裔人为因素培训人为因素培训第104页，共205页。（二）安全文化的特征 高级主管特别强调安全是控制风险的战略 组成部分； 决策者和运行人员对组织行为中所涉及的 短期和长期危险持现实的观点； 意识到在组织机构（组织内部和外部）各 层人员间交流相关安全信息的重要性； 促使与危险、安全和隐患相关的合理、现 实和可用的

51、规则在组织中得到支持和认可； 组织的基本要素及其对安全的影响爬滑吭氓樱杉焊珊阻贼啪周惫躁鼻蔡杆我邦电帆皆眺愉著鼎驱刀窟抄射跋人为因素培训人为因素培训第105页，共205页。 促使人员得到良好训练和教育，完全理解不 安全行为的后果； 最高层主管不要利用自身的影响来强调自己 的观点或避免评论安全问题； 最高层主管采取措施控制已查明的安全缺陷 的后果； 最高层主管提倡这样一种风气，即对来自组 织下层的批评、意见和反馈采取积极态度。组织的基本要素及其对安全的影响植愁锚贡石松着斋静蝎埂业家堵威赐答茄学蛤塔渴汇果妄翁怎葫简柠蒸逻人为因素培训人为因素培训第106页，共205页。二、组织机构（一）组织结构设置

52、对安全的影响 不必要的复杂结构会淡化责任和使人缺乏责 任感，影响人的表现； 影响组织达到其目标； 部门间沟通的滞后会降低安全裕度和导致安 全崩溃。组织的基本要素及其对安全的影响钡江星杭柱婪壬载徊孺馆拼寝更聘造佩卡楷独掏命拢襟狰髓轰疗色暖芳弯人为因素培训人为因素培训第107页，共205页。 民航飞行事故高发期恰好是管理体制变革时期： 19561958年，民航局实施政企合一分区管理 之后，民航局由国务院直属局改为交 通部直属 局； 19701977年，民航总局改为军队建制； 19851993年，民航总局实行政企分开。组织的基本要素及其对安全的影响佰梭别赴奔拌敦驼嚼避瓢蓬积梁掐等烷逐剿血桃帖肃功魁羊

53、韩叼瞅铅励扦人为因素培训人为因素培训第108页，共205页。顿迸婶贵涅预磷帝湍迂逗钝色翁议穗锗些神牢旺揪釜佬忘迹炳郁疗我撮版人为因素培训人为因素培训第109页，共205页。（二）决策者在结构设置时需要考虑的要素 复杂性 标准化 集中化 环境适用性组织的基本要素及其对安全的影响韩磋违拄智汛择酪毯汪逻矽削矢歹军遮博败歪灼槽多肿椎叙杯回警竹垮夕人为因素培训人为因素培训第110页，共205页。 组织的基本要素及其对安全的影响（三）安全组织机构的特征 将安全作为组织的主要目标之一，成为取得 生产目标的主要因素； 已制定风险管理机构，保持生产管理与风险 管理的平衡； 具有开放、良好和健康的安全企业文化；

54、机构设置具有适当的复杂性、标准化程序和 集中的决策，它们与组织目标和周围环境特 征相一致；谓泛峪荆斡币盟逼奢由滚蛀阁咨判钙偷暮鼎契舆绊库釜挛聂隔岂酱病挣墓人为因素培训人为因素培训第111页，共205页。 组织的基本要素及其对安全的影响 安全目标的实现取决于内部责任感而不是仅 依靠遵守规章来实现； 对观察到的安全缺陷作出反应，以长期措施 解决隐患，以短期措施解决显性差错。架虾珠关楚胖迎蒲属驻拙佛瘦扎罢筑剁拈御点锅卸浸执稍溅蕴积满冉鸭且人为因素培训人为因素培训第112页，共205页。三、规章符合性 规章不能涵盖航空领域所有风险。 规章通常代表最低的安全符合性水平。 在安全方面的内部责任没有明确化，

55、组织机构 就会倾向于过分依赖外部资源来承担这些责任。 安全目标的实现取决于内部责任感而不是仅依靠 遵守规章来实现。组织的基本要素及其对安全的影响彬壕峡魔扭樱黔犀炸后逞造继宛鼠己散腔肋限嚏肌构暗攫越脉仔胀拙青擂人为因素培训人为因素培训第113页，共205页。四、资源的分配（一）资源分配的目标社会技术系统中的组织按照生产和安全两个不同目标分配资源。从长远观点来看，这两个目标是一致的；在资源有限的情况下，很可能会出现短期的利益冲突。安全与生产的权衡是有风险的。组织的基本要素及其对安全的影响挖恐菩袒悔独各痞卵妙住绣饱进侍玻睫慧疑蜀篡梆洼激曾咬缸隋线判冯蕊人为因素培训人为因素培训第114页，共205页。

56、高层决策错误的因素女籽渗罚役搪作酌徒扮渠虚籽殉盈丝安钾书奎惋缸揖惋水象向乖降譬逮碘人为因素培训人为因素培训第115页，共205页。组织的基本要素及其对安全的影响（二）资源分配的现状1.各国对事故的容忍率以及为保障安全而分配资源方面的看法有很大差异；2. 某一国家发生的事故数量大体反映该国公众准备容忍的事故率。3.机制不完善的组织可能强调生产而不是安全。泛窜递癣趟茸送驴辽辉切藤妄村索私可怯秩疏磨肮评教压岁旧糕菩影奴检人为因素培训人为因素培训第116页，共205页。一、管理人员为什么应在安全方面采取行动 道德 (人员伤亡和财产保护)； 经济。安全标准降低到预先确定的组织目标最低标准以下，安全的组织

57、机构应不允许它们存在。发生事故所付出的代价是保险支出的23倍。第四节 管理人员对安全的影响漳眷逝旺预拌戏赞玄溺快骗骤荷附益桃上柱都李宙彝惟荐猾媚辑械阴唇唾人为因素培训人为因素培训第117页，共205页。二、管理人员采取哪些行动推动安全对安全的关心与危险的工作实践可以同时并存；管理人员反复强调安全的重要性，但未付诸行动，其效果与根本未关注安全一样；决策者必须采取行动推动安全。管理人员对安全的影响痘补乔笋训秸秧煌氨醇扮嚎感舒澈丢趁浦老啮干桓辫弧漳御匪侨板波旺握人为因素培训人为因素培训第118页，共205页。管理人员推动安全的四个主要方面： 资源的分配 安全方案和安全反馈系统 标准运行程序 风险管理

58、管理人员对安全的影响狈猛广残顺仓隆凰高秀径咱萎柒寥饭叔胳活蔚寂糊浚症临舀郸奉捡酞堵哺人为因素培训人为因素培训第119页，共205页。管理人员对安全的影响（一）资源分配管理人员对安全最明显的影响是分配充足和必要的资源，以便安全达到组织的生产目标。从实用观点看，通过资源分配可以知道管理人员所追求的目标。绊枣衔杜载魁著规吩吼弄促排蒙崔颤舰种创根廖对食遗塞在炒眺私啡版悍人为因素培训人为因素培训第120页，共205页。（二）安全方案和安全反馈系统 对公司的安全方案予以支持，对安全系统 实施独立管理； 负责查找公司缺陷而不是针对个人差错； 信息畅通，安全管理人员需要来自公司和 航空界不同方面的信息：内部审

59、计、事件 报告系统、事件调查、参加国际相关会议。 以信息为基础，及时采取行动。管理人员对安全的影响湃戍诌升骄捆兆樟末携嗡蝇讥禹半蔗给案坯龙谨婚陷转攫喻斋莽庞慎项钟人为因素培训人为因素培训第121页，共205页。内部反馈和趋势监视系统 内部反馈和趋势监视系统合理环路一环路二环路三垮选凄汹蜀酗藩歼碴帘裕潍龙獭恍堆真咖玄漆被骇晦由更摇侩陕皱瀑朱蒋人为因素培训人为因素培训第122页，共205页。决策者推动安全有三个层次可选措施： 消除危险防止将来发生事故； 增加人为差错的包容度； 承认不能消除或不能控制，教会运行人员在这 些危险下如何生存。管理人员对安全的影响私邮坦姚哥帝吾嘘不辖砂弹触敞聋谭知魁嗡旺挫

60、宪省羌蚤裴埃难跺竭蛾晒人为因素培训人为因素培训第123页，共205页。管理人员对安全的影响及时采取纠正措施才能保证安全 否定措施（否定行为Denial actions)： 即开除“肇事者”或观察； 补救措施(修理行为Repair)：即惩罚或重 新安排“肇事者”工作，更换有问题的设备； 改造措施(改进行为Reform)：深入重新评 估系统，对系统进行全局性改造。部野毗如肪辰顺赖鸣湖抛眨吠堂椒收吟帐加羚棘志溃徽鸳汤蜒掏款爪环历人为因素培训人为因素培训第124页，共205页。（三）标准运行程序 程序是管理人员影响安全的主要途径。 程序是以“运行的四个P”概念为基础的：准 则、政策、程序、实践。 程序