2.1中荷人寿附加团体综合医疗保险(A款)特别约定XXXX01版模板

1、.：.；中荷附加团体综合医疗保险A款特别商定 甲方： 以下简称“投保人乙方： 中荷人寿保险北京分公司 以下简称“保险人 保险商定阐明本特别商定是以下简称团体综合医疗保险的书面补充文件，仅适用于甲方已参与根本医疗保险和大额医疗费用互助保险的在职职工和退休职工。 第二条 投保方式一、投保本团体综合医疗保险的被保险人必需参与北京市根本社会医疗保险及大额医疗费用互助保险，其中参与本附加合同“女性生育保险条款的女职工必需参与北京市社保规定的生育保险。二、投保人在投保时，按保险人要求提供全体被保险人清单一份，并按双方协定的方式，在商定的时间内交纳保险费；凡是参与投保的单位，其符合投保条件的在职职工必需10

2、0%参与本保险。第三条 保险责任 在保险期间内，被保险人不论一次或多次发生保险责任范围内的医疗费用，保险人均按下述商定的保险责任给付保险金，当累计给付金额到达该被保险人的保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。易地安顿及转外就医和外出急诊人员，根据和以及相关规定执行。在保险期间内，对于被保险人在社保定点医疗机构就医所发生的符合的门急诊、住院医疗费用中相对应的个人自付部分详细解释见注1，保险人按以下商定承当保险责任：一、门诊医疗补偿保险责任简称GOPA 1、对于门诊、急诊医疗费用中在北京市大额门急诊医疗费用互助基金起付规范以下相对应的个人自付部分，保险人在扣除 元免赔额后按 %的比例给付保险金。

3、 2、对于门诊、急诊医疗费用中在北京市大额门急诊医疗费用互助基金起付规范以上至北京市大额门急诊医疗费用互助基金最高支付限额以下相对应的个人自付部分，保险人按 %的比例给付保险金。3、保险人对被保险人上述保险金的累计给付金额以该被保险人的“门诊医疗补偿保险金额为限。4、投保门诊医疗补偿保险责任的被保险人人数为 人，其中在职员工为 人，退休员工为 人；每人保险费为 元/年；门诊医疗补偿保险责任保险费为 元/年。 二、住院医疗补偿保险责任简称GHSB1、对于住院医疗费用中在北京市根本医疗保险统筹基金起付规范以下相对应的个人自付部分，保险人在扣除 元免赔额后按 %的比例给付保险金。2、对于住院医疗费用

4、中在北京市根本医疗保险统筹基金起付规范以上至统筹基金最高支付限额以下相对应的个人自付部分，保险人按 %的比例给付保险金。3、对于住院医疗费用中超越北京市根本医疗保险统筹基金最高支付限额至大额医疗费用互助基金最高支付限额以下相对应的个人自付部分，保险人按 %的比例给付保险金。4、保险人对被保险人上述保险金的累计给付金额以该被保险人的“住院医疗补偿保险金额为限。5、投保住院医疗补偿保险责任的被保险人人数为 人，其中在职员工为 人，退休员工为 人；每人保险费为 元/年；住院医疗补偿保险责任保险费为 元/年。 三、公共保额保险责任(简称GPFA) 1、当保险人对被保险人累计给付的住院医疗补偿保险金到达

5、住院医疗补偿保险金额时，经投保人赞同，保险人可从相应的公共保险金额中按照住院医疗补偿保险责任中商定的给付比例对该被保险人医疗费用中的个人自付部分给付公共保额保险金，但须扣除被保险人经过其它途径已获得补偿的部分。从公共保险金额中对该被保险人的累计给付金额以被保险人公共保额每人限额为限。2、投保人投保公共保额保险责任总限额 元，公共保额保险责任保险费为 元/年，被保险人公共保额每人限额为 万元。无论发生人次多少，上述各项公共保额保险金的累计给付金额以投保人所投保的该项公共保额总限额为限。四、女性生育保险责任简称GMMA1、在保险期间内，对女性被保险人在符合国家方案生育法规条件下在社保定点医院所支出

6、的，且符合当地政府制定的职工生育保险相关规定中生育医疗规范的以下生育医疗费用：1、孕产期检查费；2、分娩时的检查费、接生费、手术费、住院费和药费(不包括婴儿费用)；3、流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用。2、保险人在扣除 元免赔额后按 %的比例给付女性生育保险金，累计给付额度以该女性被保险人的女性生育保险金额 元为限。如该被保险人已从当地社会医疗保险部门、其他商业医疗保险或其他任何途径获得补偿或者赔偿，保险人仅对剩余部分按上述商定承当保险责任。投保女性生育保险的被保险人人数为 人；女性生育保险责任的每人保险费为 元/年，女性生育保险责任保险费 元/年。五、连带被保险人医疗保险责任1、投保范

7、围投保人全体被保险人的六个月以上含至十八周岁含以下未参与任务的身体安康的子女可作为连带被保险人。在投保时，投保人应提供全体连带被保险人清单一份包括姓名、性别、身份证号、与被保险人关系的证明资料。凡曾患有恶性肿瘤、心脏病心功能不全级以上、心肌堵塞、白血病、高血压病级以上、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生妨碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院不能作为本保险的连带被保险人。2、保险责任在保险期间内，连带被保险人在本补充商定中指定的医疗机构详见下述第4款“就诊医院的商定就医所发生的符合、的门急诊、住院医疗费用，保险

8、人承当以下保险责任：连带被保险人不论一次或多次发生符合北京市根本医疗保险相关规定和的门急诊医疗费用，在经社会医疗保险机构报销，并扣除经过其它途径已获得补偿的部分后，保险人在扣除 元免赔额后按50%的比例给付门急诊医疗保险金。假设双职工子女的父母双方均交纳保险费，那么该连带被保险人可按 %的比例给付保险金。连带被保险人不论一次或多次发生符合北京市根本医疗保险相关规定和的住院医疗费用，在经社会医疗保险机构报销，并扣除经过其它途径已获得补偿的部分后，保险人在扣除 元免赔额后按50%的比例给付住院医疗保险金。当对连带被保险人门诊医疗补偿保险金或住院医疗补偿保险金的给付金额累计到达其相应保险金额时，对该

9、连带被保险人的该项保险责任终止。3、就诊医院连带被保险人就诊的医院与其父母在根本医疗保险中指定的社保定点医院包括A类医院、专科医院、中医医院一致，并可在专门的公立儿童医院、妇幼保健院就诊北京市公立儿童医院的协作、挂靠医院不包括在内。不在上述医院就诊而发生的医疗费用，保险人不承当给付保险金的责任。4、因以下情形之一，呵斥连带被保险人支出的医疗费用，保险人不负给付保险金责任：1在投保前所患未治愈或未治疗的疾病、先天性疾病及已有残疾的治疗和康复。2补钙、补锌、营养品等公费药品及用于美容、美齿、整形的相关医药费用。5、在保险期间内，投保人不得单独添加连带被保险人，但以下情况除外：1年龄到达六个月的新生

10、儿；2新增被保险人的符合各项参保条件的连带被保险人，该连带被保险人与其对应被保险人的保险期间一致。6、连带被保险人总人数为 人，其中单职工的连带被保险人 人。每人保险费为 元/年；双职工的连带被保险人 人，每人保险费为 元/年。连带被保险人医疗保险责任的保险费为 元/年。每一连带被保险人的保险金额为：住院医疗保险金额 元，门急诊医疗保险金额 元。六、假设被保险人支付的上述任何费用可依法律及政府的规定有所补偿或可从其他福利方案或任何医疗保险方案中获得部分或全部的补偿，那么我们仅对剩余部分按上述商定的比例上述相应规那么给付保险金。第四条 除外责任被保险人的上述医疗费用由以下缘由之一所致者，本公司不

11、负给付保险金的责任： 1、被保险人于本附加合同生效日假设续保，仍以第一个生效日为准之前存在的疾病或病症或其复发所致，但在投保单上告知并经本公司赞同承保的，不在此限； 2、本附加合同生效日假设续保，仍以第一个生效日为准起三十日内被保险人所患的疾病或病症或其复发所致的住院； 3、投保人对于被保险人的故意行为； 4、被保险人自杀、故意自致的损伤、参与殴斗、犯罪、抗拒依法采取的刑事强迫措施或自动服用、吸食、注射毒品； 5、被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车； 6、被保险人因遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形或缺陷、精神疾病所致； 7、被保险人因酗酒或受酒精、毒品、控制药

12、物的影响，或未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物所致； 8、被保险人患性病、艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)； 9、战争、军事行为、暴乱、恐惧主义行为或武装叛乱； 10、核爆炸、核辐射、核污染、原子或生化武器； 11、美容、牙齿镶补治疗或手术、牙科保健及康复治疗、非不测事故所致的外科整形手术及治疗； 12、矫形、视力矫正、义眼或助听器、义肢等其他类似设备的装配； 13、安康检查、疗养、康复性治疗、物理治疗或心思治疗； 14、怀孕、分娩含难产、剖腹产、流产、堕胎及其并发症或产前产后检查(女性生育保险除外)、不孕症、人工受孕、避孕及节育含绝育手术、绝育后复通； 15、被保险人作为器

13、官捐赠者为摘除捐赠器官而进展的手术及治疗； 16、被保险人做变性手术及治疗； 17、被保险人进展潜水、跳伞、攀岩活动、探险活动、武术竞赛、摔跤竞赛、特技扮演、赛马、赛车等高风险活动；18、在非本人定点医疗机构就诊的费用，但急诊除外；19、在非定点零售药店购药的费用； 20、因交通事故、医疗事故或者其它责任事故呵斥损伤的费用；21、因本人打架斗殴等其它违法行为呵斥损伤的费用；22、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地域治疗的费用；23、按照国家和北京市规定该当由个人自付的费用。第五条 保险期间本保险的保险期间为自 年 月 日24时起至 年 月 日24时止。第六条 保险费一、保险费门诊医疗补偿

14、保险责任保险费为 元/年；住院医疗补偿保险责任保险费为 元/年；公共保额保险责任保险费为 元/年；女性生育保险责任保险费 元/年；连带被保险人医疗保险责任的保险费为 元/年；合计总保费为 元/年。二、本保险的保险费应按年一次性交纳,并须于 年 月 日前向保险人交纳。第七条 保险金的恳求及给付一、在办理给付手续时，按保险人要求的格式提供必要的证明和资料，并提供领款账户复印件，恳求各项保险金所需的资料详见合同条款商定。二、被保险人年度门、急诊费用未到达北京市大额门急诊医疗费用互助基金起付规范的，仅在第二年年初受理一次理赔恳求，理赔完成后，不再受理前一年门诊责任理赔恳求。三、被保险人的身份证明资料、

15、单位证明或保险单副本等。四、恳求理赔的被保险人员明细表,须包括姓名、性别、能否在职、原始收据或社保分割单的件数、恳求总金额。五、连带被保险人恳求各项保险金时，除合同条款商定的恳求资料以外，还须提供被保险人和连带被保险人的身份证明及关系证明资料、保险单副本等。六、对于门诊已由社保开出分割单的被保险人，被保险人可凭分割单向保险人恳求理赔；对于发生住院医疗费用支出的被保险人，被保险人可凭相关资料向保险人恳求理赔。七、保险人在接到索赔恳求且单证齐全的情况下，20个任务日内将赔款划出；在次年1月1日至3月31日期间，由于理赔数量较大，赔款划出的周期将适当延伸。八、被保险人的添加或减少的处置1、投保人需求

16、添加被保险人的，应在社保进展人员变卦即社保机构出具后30天内书面通知保险人，在提供相关资料经保险人审核赞同并交纳相应保险费后，保险人开场承当保险责任。对于在职转退休人员请及时提供添加表并注明转退休。2、投保人因被保险人离任或其他缘由需求减少被保险人的，应在社保进展人员变卦即社保机构出具后30天内书面通知保险人，保险人对该被保险人的保险责任自该被保险人转出社保之日0时起终止；对于未发生过保险金给付的被保险人，保险人在扣除手续费后退还该被保险人的未满期保险费；对于已发生过保险金给付的被保险人，保险人不退还任何保险费。3、在保险期间内不得中途添加退休员工为被保险人。4、未在规定时间内通知保险人进展增

17、减人处置的，保险人有权不予受理。第八条 合同内容的变卦 在保险合同有效期内，经甲、乙双方协商，可以变卦保险合同的有关内容。变卦保险合同时，该当由甲乙双方订立变卦的书面协议或其它书面文件。 第九条 争议处置 在保险合同的履行过程中，甲乙双方发生争议的，应协商处理，经双方协商未达成协议的，可依达成的合法有效的仲裁协议经过仲裁处理。无仲裁协议或仲裁协议无效时，可向保险单签发地人民法院提起诉讼。第十条 勘查要求保险人对每一理赔案件保管实地勘查的权益，并有权审核一切与赔案有关的单证、凭证及系统记录、手工账单。保险人对赔付的案件每年进展一定比例的抽查，对未能照实提供索赔资料或故意虚报费用的有关部门和个人，按相关法律、法规向当事人追回已支付的保险金，并保管损失费用追偿的权益。第十一条 释义、效能及其他 1、赔付的结算周期与根本医疗保险的结算周期一样。 2、投保人该当将投保本保险的情况、保险责任、理赔须知等内容传到达被保险人本人；如投保人未将以上保险相关内容告知被保险人，而导致保险金给付延迟或纠